醫(yī)院卒中中心建設各種制度、流程匯編

卒中中心建設各種流程匯編TOC\o"1-1"\h\u一、靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理 1二、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診治流程圖 3三、醫(yī)院卒中中心不同來院卒中患者急診救治流程 4四、大面積腦梗死搶救流程 5五、醫(yī)院急性卒中分診流程圖 6六、醫(yī)院卒中中心急診溶栓流程圖 7七、急性腦出血診治流程圖 8八、急性腦梗死溶栓流程 9九、急性缺血性腦卒中診治流程圖 10十、醫(yī)院卒中中心腦卒中康復治療流程圖 11十一、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖 12 十二、急性缺血性腦卒中橋接轉(zhuǎn)診流程 13十三、醫(yī)院卒中中心先救治后收費流程圖 14十四、醫(yī)院卒中中心卒中相關檢查完善情況流 15十五、醫(yī)院院內(nèi)發(fā)生急性卒中處理流程 16一、靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理一、出血轉(zhuǎn)化的處理出血轉(zhuǎn)化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中。懷疑出血轉(zhuǎn)化（新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識減弱）停止溶栓藥物立即做頭CT平掃CT提示出血準備6單位血小板準備6-8單位冷沉淀物立即檢測：凝血功能（凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）血常規(guī)（全血計數(shù)）查看化驗結(jié)果給予冷沉淀物和血小板懷疑出血轉(zhuǎn)化（新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識減弱）停止溶栓藥物立即做頭CT平掃CT提示出血準備6單位血小板準備6-8單位冷沉淀物立即檢測：凝血功能（凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）血常規(guī)（全血計數(shù)）查看化驗結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會診繼續(xù)溶栓是否二、系統(tǒng)性出血立即停止使用溶栓藥物檢測凝血功能（PT、APPT、纖維蛋白質(zhì)）、全血計數(shù)及配血適當支持療法：檢測血壓、補液、輸血、改善循環(huán)抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸如纖維蛋白原過低（<1g/L），可給予冷沉淀物（含纖維蛋白原和VIII因子）三、血管再閉塞的處理根據(jù)《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》，推薦：溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生聯(lián)合應用GPIIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞四、血管源性水腫的處理如僅局限于舌部，可給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道，如病情進展出現(xiàn)喉頭水腫，可加用類固醇激素治療一旦患者出現(xiàn)全身反應，即刻應用腎上腺素當出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象時，及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時使用人工呼吸機，機械通氣因ACEI類藥物使水腫加重，建議溶栓時停用過敏的處理過敏停止溶栓藥物緊急醫(yī)療評估：A氣道，B呼吸，過敏停止溶栓藥物緊急醫(yī)療評估：A氣道，B呼吸，C循環(huán)根據(jù)嚴重程度治療輕者靜注類固醇和抗組胺藥物重者腎上腺素（霧化吸入或肌注）及氣管插管急診醫(yī)學團隊二、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診治流程圖疑似卒中疑似卒中/TIA按腦出血診治流程是頭顱CT判定是否出血否TIA腦梗死ABCD2<3ABCD2≥3兩天內(nèi)完成病因?qū)W檢查否完成相關病因檢查及治療(進入缺血性腦卒中診治流程是卒中門診/病房根據(jù)病情可選擇相關檢查（）易損斑塊的檢查：頸部血管/血管內(nèi)超聲、MRI、TCD微栓子監(jiān)測心臟評估：經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖其他檢查一般檢查：心電圖、血細胞常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂血管檢查：CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估顱外椎動脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者：支架置入術鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄：支架置入術或外科手術顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的TIA患者：血管介入顱外頸動脈狹窄：對于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動脈顱外段中重度狹窄（50%-99%）者可行CEA或CAS治療三、醫(yī)院卒中中心不同來院卒中患者急診救治流程自行自行來院患者轉(zhuǎn)診來院患者經(jīng)本地120收入院患者到急診科快速FAST初篩疑似腦卒中生命體征評估常規(guī)處理（吸氧；建立靜脈通路；完善血常規(guī)、血生化、指尖血糖、凝血功能、心電圖）不穩(wěn)定搶救生命體征平穩(wěn)頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死腦出血發(fā)病時間<3~4.5h，符合溶栓適應癥且無溶栓禁忌癥有溶栓禁忌癥微創(chuàng)血腫清除術外科手術治療內(nèi)科保守治療外科手術治療神內(nèi)保守治療溶栓治療：靜脈溶栓等聯(lián)合內(nèi)科治療神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療神經(jīng)外科病區(qū)卒中病房（急診卒中專區(qū)）四、大面積腦梗死搶救流程護士做好急救準備，備好急救器材和藥品護士做好急救準備，備好急救器材和藥品保持呼吸道通暢，給氧，必要時使用口咽通氣管或行氣管插管迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度的變化維持呼吸、循環(huán)功能，預防并發(fā)癥做好對癥護理做好基礎護理及記錄搶救過程確診大面積腦梗死患者五、醫(yī)院急性卒中分診流程圖患者訴病情、患者訴病情、FAST評估，可疑卒中＜6h評估生命體征，啟動卒中流程1、意識2、循環(huán)3、體征評估生命體征是否平穩(wěn)卒中診室開啟綠色通道入搶救室，通知急診醫(yī)生，開始搶救急診分診護士接診是否六、醫(yī)院卒中中心急診溶栓流程圖第一步院前第一步院前120急救人員根據(jù)“FAST快速識別法”識別可疑卒中患者救護車上進行初步溶栓宣教并記錄時間節(jié)點急診護士進一步識別并分診危重患者可疑卒中急診監(jiān)護室急診醫(yī)生 第二步急診醫(yī)生初篩患者（＜5min）發(fā)病時間窗<6h臨床考慮為缺血性卒中年齡18~80歲NIHSS>4分問病史查體、符合初篩標準監(jiān)測生命體征/氧飽和度●開放靜脈通道（0.9%NS）留置套管針預約急診頭顱CT●急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能通知卒中小組●ECG患者到院至CT結(jié)果判讀（＜25min）第三步卒中小組評估是否適合溶栓（<45min）常規(guī)治療血壓保持在<180/105mmHg獲得知情同意第四步rt-PA或者尿激酶靜脈溶栓（<60min）發(fā)病4.5h之內(nèi)：rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，10%靜脈團注，其余持續(xù)靜點1h。發(fā)病6h之內(nèi)：尿激酶100~150萬u持續(xù)靜脈滴注30min。否否否七、急性腦出血診治流程圖腦室出血腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血按腦出血相關內(nèi)科治療指南確定治療方案：包括外周血壓、顱內(nèi)壓管理，止血藥物應用，抗血管痙攣，激素治療和神經(jīng)保護劑使用，以及呼吸道管理、體溫控制、預防應激性潰瘍、維持水和電解質(zhì)平衡、抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防等是否有手術指證有疑似腦卒中患者入蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程完善血常規(guī)、生化、血凝等及神經(jīng)功能缺損評分NIHSS和GCS評分是腦出血依據(jù)Graeb評分選擇是否有手術指征總分為12分，1-4分為輕度；5-8分為中度；9-12分為重度；是否與家屬溝通，是否同意手術微創(chuàng)手術根據(jù)相關腦出血手術治療指南確定手術治療的方式與時機否有無頭顱CT判定是否出血按缺血性卒中診治流程開顱手術入卒中單元（病房）通知腦卒中小組成員立即行：初步評估（神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查、NIHSS通知腦卒中小組成員立即行：初步評估（神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查、NIHSS評分、絕對禁忌癥排除）。如果評估患者為腦卒中，有溶栓可能，與家屬初步溝通，簽署溶栓治療溝通意向書。急診完成溶栓前相關檢查（急診凝血、腎功及電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、ECG）護理組留置針（肘靜脈）開放通道。（要求15分鐘內(nèi)完成）靜脈溶栓（要求60分鐘內(nèi)內(nèi)完成）經(jīng)過會診，患者有靜脈溶栓指征，立即1、治療前與家屬充分溝通簽字。2、急診溶栓。3、亦可通知病房或ICU準備接收，轉(zhuǎn)送患者并且立即實施靜脈溶栓。急診檢驗急診卒中小組人員追蹤急診血生化結(jié)果回報（要求45分鐘內(nèi)完成）為爭取時間，必要時可由患者家屬送檢血標本急診卒中小組人員送患者到CT室行急診頭顱CT平掃，根據(jù)CT掃描結(jié)果判斷，并且電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科值班醫(yī)師會診。也可使用PACS系統(tǒng)讀片。（要求25分鐘內(nèi)完成）結(jié)果判定（要求45分鐘內(nèi)完成）急診卒中小組人員根據(jù)急診CT平掃結(jié)果判斷決定：（1）CT發(fā)現(xiàn)腦梗死的責任病灶，或未顯影，電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師到急診或CT室急會診；（2）CT發(fā)現(xiàn)腦出血，根據(jù)出血量聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師到急診會診；（3）CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，電話聯(lián)系神經(jīng)外科值班醫(yī)師到急診會診。急診值班醫(yī)生接到病人，初步判斷卒中可能、評估時間窗及完成流程可能（要求5分鐘內(nèi)完成）根據(jù)會診協(xié)商專科收治120接到腦梗死可能患者，立即通知急診值班醫(yī)生?；颊呒覍僮o送來院通知CT室準備急診CT九、急性缺血性腦卒中診治流程圖前循環(huán)前循環(huán)6-8h≤4.5h4.5-6h后循環(huán)≤12h大動脈閉塞或靜脈溶栓無效，上轉(zhuǎn)介入橋接：動脈溶栓、機械取栓、支架置入尿激酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi)時間窗內(nèi)靜脈溶栓無效者可橋接治療急診科門診疑似卒中患者（120轉(zhuǎn)運或自行到院）通知卒中救治小組成員詢問病史，建立靜脈通道，病情評估，完成基線NIHSS評分，完善ECG、頭顱CT等檢查和靜脈血采樣不同意靜脈溶栓者確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通病情，簽署同意書，入急診卒中監(jiān)護室或卒中單元（病房）阿替普酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi)按內(nèi)科?？浦委熤改蠈嵤┚C合治療，并注意調(diào)節(jié)血壓、血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝或抗血小板及病因篩查。完善吞咽評估、血管評估、復發(fā)風險評估、壓瘡及VTE風險評估等。強調(diào)早期康復及二級預防指導。出院后隨訪并交社區(qū)門診綜合管理。90密切監(jiān)測生命體征、各項評分、改善循環(huán)等治療，溶栓及介入后24小時，常規(guī)復查頭顱CT/MRI多模式，評估病情十、醫(yī)院卒中中心腦卒中康復治療流程圖參與能力障礙是恢復期康復干預否是是活動能力障礙結(jié)束康復干預隨訪參與能力障礙是恢復期康復干預否是是活動能力障礙結(jié)束康復干預隨訪身體結(jié)構(gòu)與功能個體活動水平社會參與水平衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是否仍有康復指征是社會參與能力訓練日常生活活動能力訓練言語語言功能障礙吞咽功能障礙認知功能障礙意識障礙良肢位擺放體味轉(zhuǎn)換治療平衡功能治療軀干控制能力治療感覺功能治療其他治療構(gòu)音器官訓練交流系統(tǒng)聽理解訓練口語訓練代償交流方式營養(yǎng)給與方式管理口腔感覺刺激訓練口腔運動能力訓練低頻電刺激治療表面肌電生物反饋食管擴張術針刺治療視覺注意訓練執(zhí)行能力訓練記憶力訓練失認、失用訓練神經(jīng)反射區(qū)電刺激氣道護理吞咽功能的管理床上運動治療是否有康復指征是否有康復禁忌癥嚴重腦水腫、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓增高、頻發(fā)癲癇、嚴重心肺功能不全康復評估（24小時內(nèi)完成）卒中患者入院身體結(jié)構(gòu)和功能障礙無康復指征，積極搶救治療運動和感覺功能障礙運動和感覺功能障礙否十一、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖否疑似疑似SAH患者--突發(fā)頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經(jīng)功能缺損、腦膜刺激征（+）CT陰性否頭部CT檢查確診行腰穿確診進入其他疾病診治流程絕對臥床休息、保持生命體征平穩(wěn)、大便通暢、抗血管痙攣、止血、控制血壓等對癥支持治療立即完善肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖，甲狀腺功能、肝功能，血脂，血常規(guī)，定血型，備血行Hunt-Hess及GCS量表臨床評估完善CTA，DSA，確診是否有動脈瘤有無陽性保守治療行動脈瘤介入栓塞手術或開顱夾閉手術4周后復查DSA隨訪是是是是陰性陰性隨訪隨訪 十二、急性缺血性腦卒中橋接轉(zhuǎn)診流程大血管閉塞大血管閉塞急性腦血管病患者急診影像學檢查神經(jīng)科臨床癥狀評估是否符合血管內(nèi)治療時間窗靜脈溶栓實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評分≥6分，提示存在大血管閉塞是否為急性缺血性卒中患者參考出血性腦血管病流程是否有靜脈溶栓禁忌標準內(nèi)科治療療是否符合靜脈0~4.5h溶栓時間窗1、血管內(nèi)治療評估（6-24h）2、血管內(nèi)治療的適應證簽署知情同意書抗血小板血壓血糖卒中前mRS評分0~1分；急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rt-PA溶栓；梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分；能夠在6h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。護送轉(zhuǎn)院至具備多學科協(xié)作的高級卒中中心進行橋接治療聯(lián)系救護車調(diào)度十三、醫(yī)院卒中中心先救治后收費流程圖分診、掛號分診、掛號（經(jīng)FAST篩選、病史詢問）疑似卒中，需啟動綠色通道患者家屬費用不足貧困戶無名氏盡可能聯(lián)系患者家屬家屬積極籌錢未能聯(lián)系到患者家屬可聯(lián)系到患者家屬開通綠色通道完成急診相關檢查及治療上報主管院長或總值班家屬籌集費用后再繳費收住院家屬完成繳費來院患者十四、醫(yī)院卒中中心卒中相關檢查完善情況流程圖卒中患者卒中患者血液檢查（血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等）出血性腦卒中SDA復查頭顱CT缺血性腦卒中頸部血管超聲、TCD等血管評估，必要時CTA、DSA心臟超聲、胸片等常規(guī)檢查頭顱MRI+MRA+D