變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南解讀

變應(yīng)性鼻炎（ALLERGICRHINITIS）歷史定義分類與分度診斷對兒童的影響藥物治療手術(shù)治療療效評定第一頁，共42頁。歷史：變應(yīng)性鼻炎是一項常見且難治的疾病從1901年開始設(shè)立的諾貝爾獎，110余年的頒獎歷史上,過敏性休克、組胺、抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇和抗白三烯藥物等變態(tài)反應(yīng)性疾病的病理生理學機制和藥物治療領(lǐng)域里程碑式的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)6次將7位科學家送上了斯德哥爾摩的頒獎殿堂。第二頁，共42頁。定義：

變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis)：是易感個體接觸變應(yīng)原（allergen）后由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥。第三頁，共42頁。明確變應(yīng)原接觸過敏原（變應(yīng)原）變態(tài)反應(yīng)性慢性炎癥定義包括三個內(nèi)涵：鼻炎病因鼻炎性質(zhì)診斷內(nèi)容提示控制環(huán)境重要性，免疫治療合理性。主要治療措施：抗炎本病特征-“主要”由IgE介導(dǎo)表明檢測特異性IgE是診斷本病重要手段。第四頁，共42頁。無論變應(yīng)性鼻炎還是非變應(yīng)性鼻炎其核心都是鼻黏膜的慢性炎癥第五頁，共42頁。分類(2009修訂)：持續(xù)性：

癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周。間歇性：

癥狀<4d/周，

或<連續(xù)4周；依據(jù)癥狀持續(xù)時間分為：第六頁，共42頁。分度（2009修訂）：輕度：

癥狀較輕，對生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響。中-重度：

癥狀明顯或嚴重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。依據(jù)癥狀嚴重程度及是否影響生活質(zhì)量（睡眠、日常生活、工作和學習）分為：第七頁，共42頁。診斷(2009修訂):1.臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。

2.體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。第八頁，共42頁。診斷(2009修訂):3.皮膚點刺試驗：使用標準化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)、肘下10cm至腕上5cm間的區(qū)域進行，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用生理鹽水。 當變應(yīng)原風團直徑≥3mm時，且組胺風團直徑≥3mm時、陰性對照為陰性時，診斷為皮膚點刺試驗陽性。

4.血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標之一。第九頁，共42頁。感染性鼻炎急性發(fā)作通常與病毒感染有關(guān)慢性發(fā)作多見于細菌感染，偶見真菌感染鑒別診斷：第十頁，共42頁。鼻癢：多為首發(fā)癥狀噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個或數(shù)十個流涕：大量清水樣涕鼻塞：程度不一，可間歇性或持續(xù)性典型癥狀：炎性狀態(tài)的鼻粘膜引發(fā)神經(jīng)反應(yīng)性增高致噴嚏。變應(yīng)性炎癥使鼻黏膜腺體及上皮杯狀細胞過度分泌導(dǎo)致清水樣涕。炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻黏膜水腫，血管通透性增加，引起鼻塞。炎癥導(dǎo)致上皮損傷及神經(jīng)反應(yīng)性增高，引起鼻癢。第十一頁，共42頁。伴隨癥狀：眼癢。結(jié)膜充血。第十二頁，共42頁。變應(yīng)性黑眼圈變應(yīng)性皺褶變應(yīng)性敬禮征伴隨癥狀：第十三頁，共42頁。典型體征：1.鼻黏膜蒼白、水腫。

2.鼻腔水樣分泌物。第十四頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎對兒童的影響：變應(yīng)性鼻炎并非重大疾病,但它可以誘發(fā)：支氣管哮喘上氣道咳嗽綜合征、鼻竇炎睡眠呼吸暫停鼻息肉，聽力障礙等1.誘發(fā)其他疾患第十五頁，共42頁。鼻炎干擾睡眠白天疲勞2.嚴重影響生活質(zhì)量學習障礙變應(yīng)性鼻炎對兒童的影響：第十六頁，共42頁。

國外Marshall針對變應(yīng)性鼻炎患者對認知過程的反應(yīng)速度、注意力維持、記憶力以及詞表記憶能力進行研究,結(jié)果表明在發(fā)病季節(jié)變應(yīng)性鼻炎的患者的認知過程的反應(yīng)過程輕度減慢。

3.認知層面變應(yīng)性鼻炎對兒童的影響：第十七頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎對兒童睡眠影響：70%60%對睡眠的影響主要表現(xiàn)為睡覺不安穩(wěn),經(jīng)常翻身。試驗組影響睡眠的占60%正常P<0.01試驗組：第十八頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎對兒童睡眠影響：70%13.3%對照組影響睡眠的占13.3%正常P<0.01對睡眠的影響主要表現(xiàn)為睡覺不安穩(wěn),經(jīng)常翻身。對照組：第十九頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎對兒童性格的影響

許鵬飛，孫京惠，夏光明。JClinicalandExperimentalMedicine2007;6(5):126性格影響的主要表現(xiàn)是易激惹,好動,注意力不集中對性格有影響的患兒比例（%）試驗組對照組46.7%16.7%P<0.01第二十頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎對兒童行為異常的影響（%）試驗組對照組60%P<0.0520%變應(yīng)性鼻炎組總體統(tǒng)計有行為異常的36例（60.0%），明顯高于對照組的6例

許鵬飛，孫京惠，夏光明。JClinicalandExperimentalMedicine2007;6(5):126第二十一頁，共42頁。變應(yīng)性鼻炎的治療策略：免疫治療患者教育外科干預(yù)藥物治療環(huán)境控制避免或減少接觸變應(yīng)原。唯一可能通過免疫調(diào)節(jié)機制阻斷、逆轉(zhuǎn)疾病自然進程。針對藥物、免疫治療無效；解剖變異；慢性炎癥。認識、預(yù)防疾病、指導(dǎo)用藥。目的：控制癥狀。第二十二頁，共42頁。避免接觸變應(yīng)原最有效的方法典型變應(yīng)原：塵螨、花粉、貓狗毛屑與霉菌兒童AR治療第二十三頁，共42頁。抗組胺藥物（口服或鼻噴）第二代非鎮(zhèn)靜類H1受體拮抗劑療程不少于2周鼻用糖皮質(zhì)激素最小年齡為3歲控制癥狀前提下盡量使用低劑量藥物治療和免疫治療是兒童AR臨床治療的主要手段兒童AR治療第二十四頁，共42頁。白三烯受體阻滯劑伴有下氣道高反應(yīng)的患兒鼻塞為主訴的AR患兒鼻腔盥洗減少變應(yīng)原和非特異性刺激物與鼻粘膜接觸的時間和機會鼻用減充血劑（切勿長期使用，可能導(dǎo)致鼻粘膜腫脹復(fù)發(fā)）鼻用抗過敏凝膠兒童AR治療第二十五頁，共42頁。兒童AR治療唯一可能改變疾病自然進程的變應(yīng)原特異性免疫治療兩種給藥途徑SCIT（皮下注射）SLIT（舌下含服）適應(yīng)癥明確AR病史、變應(yīng)原致敏且與臨床表現(xiàn)一致的患者適用年齡：SCIT，＞5歲SLIT，最小年齡3歲WAOWhiteBookonAllergy:Update2013第二十六頁，共42頁。禁忌癥持續(xù)性的支氣管哮喘急性發(fā)作正在使用β受體阻滯劑合并自身免疫學疾病患兒家長無法接受治療方案兒童AR治療第二十七頁，共42頁。療效低齡組：4~5歲高齡組：11~12歲兒童AR治療第二十八頁，共42頁。療效兒童AR治療第二十九頁，共42頁。療效兒童AR治療第三十頁，共42頁。WAO2013年白皮書指出：有效的患者教育對所有變應(yīng)性疾病的治療是非常重要的，且能改善治療效果“一時的治療解你一時之憂，教育解你后顧之患”WAOWhiteBookonAllergy:Update2013兒童AR的管理第三十一頁，共42頁。10大要點發(fā)展與患者的治療關(guān)系向患者所想，患者優(yōu)先5As原則：評估（Assess）、建議（Advise）、達成協(xié)議（Agree）、堅持（Assist）、安排（Arrange）教育和支持患者自我管理WAOWhiteBookonAllergy:Update2013兒童AR的管理第三十二頁，共42頁。10大要點：組織積極的隨訪涉及“專家患者”，同伴教育整合社區(qū)資源與支持提供書面的信息與治療計劃團隊協(xié)作確保繼續(xù)治療WAOWhiteBookonAllergy:Update2013兒童AR的管理第三十三頁，共42頁。鼻腔清洗使用高滲鹽水進行鼻腔沖洗不但能改善患者的癥狀，而且能縮短藥物治療的療程。清洗鼻腔將病毒、細菌和致炎因子一起沖洗出來，一舉多得。清洗鼻腔能夠改善鼻腔粘膜纖毛清除功能，降低可溶性細胞間質(zhì)黏分子（sICAM-1是常見呼吸道病毒繁殖所必需的條件。清洗鼻腔，減少了sICAM-1的濃度。）的濃度對病毒的增殖制造了障礙。第三十四頁，共42頁。鼻內(nèi)用藥的優(yōu)點：3.某些藥物口服有全身副作用。1.高濃度藥物直接作用于靶器官。2.某些藥物只能鼻內(nèi)使用。4.起效時間比口服用藥快。避免或減少了全身副作用。如糖皮質(zhì)激素和阿托品衍生物。如減充血劑，可能包括H1抗組胺藥。色酮類口服吸收不全。第三十五頁，共42頁。治療變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。鼻充血持續(xù)存在或癥狀反復(fù)是最適合的一線治療，而且比其他任何治療更有效。對變應(yīng)性鼻炎的所有癥狀以及眼部癥狀都有改善作用。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在局部作用,很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。BousquetJ,etal.Allergy2008ARIA指南對鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的定位：第三十六頁，共42頁。手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；1鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙；2合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。3第三十七頁，共42頁。手術(shù)適應(yīng)癥第一條：1.鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；6種激光系統(tǒng)可用于治療下鼻甲肥大。電動切削器械輔助的下鼻甲成形術(shù)+外移術(shù)。針對下鼻甲的射頻手術(shù)。下鼻甲粘膜下切除術(shù)+鼻后神經(jīng)切斷術(shù)。第三十八頁，共42頁。手術(shù)適應(yīng)癥第二條：2.鼻腔有明顯的解剖學變異（鼻中隔偏曲），伴有功能障礙；矯正鼻中隔偏曲后至少有利于局部用藥。鼻中隔手術(shù)可以緩解AR的癥狀。如沒有功能障礙，不必做鼻中隔手術(shù)。第三十九頁，共42頁。手術(shù)適應(yīng)癥第三條：3.合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)，切除阻塞性息肉，解除因下鼻甲肥大引起的鼻塞，開放有炎癥的鼻竇竇口。顯著改