脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)骨折第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三概述脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。

第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三脛骨上面觀脛骨高處是脛骨嵴前交叉和后交叉--膝穩(wěn)定韌帶兩側(cè)為圓形的平臺(tái)髕骨韌帶連接在脛骨結(jié)節(jié)脛骨嵴脛骨結(jié)節(jié)附著滑膜脛骨關(guān)節(jié)的表面(內(nèi)側(cè)的面)脛骨的關(guān)節(jié)表面(外側(cè)部面)第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三半月板維持膝承重的60%在股骨旋轉(zhuǎn)、膝彎曲和伸直時(shí)移動(dòng)半月板功能傳導(dǎo)載荷維持穩(wěn)定協(xié)助潤滑作用減輕震蕩作用腓骨小頭韌帶外側(cè)半月板髕下脂肪后交叉韌帶滑膜前交叉韌帶髕骨韌帶第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三韌帶前十字交叉韌帶后十字交叉韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶髕韌帶第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三肌肉第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三病因骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)與分型外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)即為其損傷的部位；在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽性，清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無移位骨折。以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺(tái)骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三AO分型第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三Schatzker分型Ⅰ型外側(cè)平臺(tái)單純劈裂骨折．常見于年輕人Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂合并壓縮性骨折Ⅲ型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折V型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三治療1.非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證脛骨平臺(tái)骨折無移位或者骨折塌陷<2毫米，劈裂移位<5毫米，粉碎骨折或因其他疾病不易手術(shù)切開復(fù)位者。（2）牽引方法跟骨牽引，重量3～3.5公斤，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾正膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。（3）關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三治療：手術(shù)治療及指征目前爭(zhēng)論較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2毫米，側(cè)向移位超過5毫米；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療.還需考慮：患者年齡。既往生活質(zhì)量，生活能力，身體質(zhì)量有無合并內(nèi)科疾病，患者期望值，（患者就診醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及器械條件）第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)：開放骨折，急性骨筋膜室綜合征，合并血管損傷一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)，而對(duì)于IV.V.VI三型骨折，均為高能量損傷，要求周圍皮膚軟組織較高，必須調(diào)整手術(shù)時(shí)機(jī)，第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)入路患者體位大多數(shù)患者采取仰臥位，該體位允許標(biāo)準(zhǔn)入路，如果計(jì)劃用聯(lián)合入路（前，后）建議采取側(cè)臥位第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)前外側(cè)髕旁：該入路最常用，因外側(cè)平臺(tái)骨折好發(fā)，這一入路包括橫行切開半月板與脛骨平臺(tái)連接處，以打開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板觀察外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)入路分前外側(cè)和內(nèi)后側(cè)后內(nèi)側(cè)入路:該切口直接位于內(nèi)側(cè)脛骨骨塊的內(nèi)后側(cè)緣，盡管該切口可延長，但不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面。（對(duì)于雙髁骨折，建議做兩個(gè)切口（前外側(cè)，內(nèi)后側(cè)）通過內(nèi)后側(cè)使骨塊復(fù)位更容易，縮短手術(shù)時(shí)間第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三前正中切口目前采用前方正中切口顯露脛骨平臺(tái)現(xiàn)已很少應(yīng)用，因?yàn)樵撊肼窂V泛剝離軟組織，引起較多的并發(fā)癥第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三后側(cè)切口該入路因?yàn)槟N窩部的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，入路應(yīng)用并不多第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三

復(fù)位技術(shù)與工具關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位常要求直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)切開或關(guān)節(jié)鏡可以做到這一點(diǎn)，使用股骨牽開器通過韌帶牽拉可以幫助復(fù)位，當(dāng)骨折延伸至骨干時(shí)也有助于恢復(fù)軸線。如有嚴(yán)重的側(cè)方移位，可以用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位，然后克氏針臨時(shí)固定，外側(cè)骨折者，利用軟組織將外側(cè)平臺(tái)向外旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的同時(shí)稍牽引，這樣可以看到關(guān)節(jié)面的壓縮。壓縮的關(guān)節(jié)面可以撬起復(fù)位，直視下檢查髁間區(qū)域，尤其是交叉韌帶。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三圖解第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三圖解第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三關(guān)節(jié)面復(fù)位后值骨一旦關(guān)節(jié)面復(fù)位成功，就應(yīng)該設(shè)法維持關(guān)節(jié)面，需要自體骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)或者異體骨來支撐關(guān)節(jié)面以填充骨的缺損。（用于該值骨的作用是支撐關(guān)節(jié)面，大多數(shù)選擇異體骨）鑒于鎖定板的應(yīng)用越來越多，需要值骨的病例目前有所下降。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥早期：軟組織壞死，感染。內(nèi)固定失效畸形愈合因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻>5°，外翻>15°，患者行走時(shí)疼痛。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎脛骨平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)僵硬脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動(dòng)時(shí)間超過3～4周，常可造成某種程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)：獲得平整的關(guān)節(jié)面正常的力線穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、堅(jiān)強(qiáng)的固定盡早的功能鍛煉最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三康復(fù)鍛煉麻醉消失后即主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉術(shù)后著重進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)最大限度有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)后2周拆線出院，出院后囑其繼續(xù)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，床上加強(qiáng)進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)機(jī)功能鍛煉第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三討論脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效不佳的分析1.手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)的選擇不當(dāng)2.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備不完善3.內(nèi)固定選擇不當(dāng)4.關(guān)節(jié)面塌陷未充分值骨5.術(shù)中復(fù)位不佳及內(nèi)固定不穩(wěn)定6.膝關(guān)節(jié)鍛煉及負(fù)重不適當(dāng)7.開放性骨折清創(chuàng)不徹底第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三總結(jié)

*脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)：該部位主要由松質(zhì)骨組成，可因撞擊，旋轉(zhuǎn)扭傷等致傷，造成脛骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及關(guān)節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷，因?qū)訇P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故治療要較高.（針對(duì)不同的骨折及患者體質(zhì)，做出個(gè)性化的處理方案）——治療原則：準(zhǔn)備的復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和負(fù)重的力線積極處理伴隨損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三病例一

王？？

女

35Y走路滑到扭傷摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限3天，門診擬“左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（II型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，抬高患肢及制動(dòng)。消腫后(3天)于腰麻下行左脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（外側(cè)板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三3維第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)中第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)中第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三病例二郭？？男騎車摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)，門診擬“右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，踝關(guān)節(jié)牽引帶固定，抬高患肢及制動(dòng)。入院5小時(shí)左右患者訴：患肢腫脹，疼痛不能緩解，遠(yuǎn)端麻木感存在，血循差。足背動(dòng)脈微弱，形成筋膜室高壓，于急診下行減壓+VSD吸引術(shù)，術(shù)后8天行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)（雙鋼板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度近90度第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三筋膜室第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三VSD第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)前第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三CT第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期三病例三曹？？男25Y騎車摔致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限1天，門診擬“右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏藥，輸液消腫治療，踝關(guān)節(jié)牽引帶固定，抬高患肢及制動(dòng)。消腫后(8天)于腰麻下行右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（雙鋼板），手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，提高患肢，輸液抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)