中國高血壓防治指南基層解讀

《中國高血壓防治(fángzhì)指南》

解讀（2012基層(jīcéng)版）江蘇省人民(rénmín)醫(yī)院心內科徐東杰2012年4月第一頁，共九十九頁。第二頁，共九十九頁。主要(zhǔyào)內容基層版指南出臺的背景和意義基層版指南的主要內容解讀考核評估(pínɡɡū)標準如何遵循基層版指南第三頁，共九十九頁。全球(quánqiú)高血壓狀況(WHO)全球(quánqiú)10億高血壓患者 (中國2億人）全球710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人）亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關中國每年300萬人死于心血管病全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%第四頁，共九十九頁。我國高血壓的負擔(fùdān)全國2億高血壓患者（每10個成人中有2人是高血壓） 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關亞太隊列表明(biǎomíng)66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關顧東風報道2005年我國233萬人由高血壓過早死亡（77%）全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位第五頁，共九十九頁。2003年心血管病醫(yī)療(yīliáo)費用(億元)病種 門診 住院(zhùyuàn) 合計高血壓 279 87 366冠心病 133 131 264腦卒中 207 199 405肺心病 29 21 50風心病 23 11 34糖尿病 94 74 168第六頁，共九十九頁。中國每年(měinián)新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國高血壓人數(shù)約為2億中國(zhōnɡɡuó)心血管病報告2006《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告2002·綜合(zōnghé)報告》中國高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低第七頁，共九十九頁。主要心血管疾病(jíbìng)現(xiàn)患人數(shù)

腦卒中 700萬心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ) 200萬心力衰竭 400萬肺心病 500萬風心病 250萬《中國(zhōnɡɡuó)心血管病報告2005》第八頁，共九十九頁。心血管疾病(jíbìng)是頭號殺手

我國約80%的城市居民和70%的農村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導致300萬人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我國居民的頭號殺手。

第九頁，共九十九頁。主要(zhǔyào)心血管疾病死亡

第十頁，共九十九頁。主要(zhǔǔyào)心血管疾疾病醫(yī)療療費用2003年我國國心血管管疾病的的直接醫(yī)醫(yī)療(yīliáo)費用高達達1300億元元人民幣幣，占同同期我國國醫(yī)療(yīliáo)總費用和和衛(wèi)生總總費用的的比例分分別為22.65%和和19.74%?！吨袊?zhōōnɡɡɡuóó)心血管病病報告2005》第十一頁頁，共九九十九頁頁。冠心病治治療全國冠心心病介入入性治療療病例(bìnglìì)數(shù)注冊登登記情況況（例））第十二頁頁，共九九十九頁頁。醫(yī)療費增增長速度度(zēnɡchánɡsùdù)《中國(zhōōnɡɡɡuóó)心血管病病報告2005》第十三頁頁，共九九十九頁頁。心血管病病事件(shììjiààn)鏈危險因素素血脂異常常高血壓糖尿病吸煙(xīyān)肥胖(中心心性肥胖)心室(xīnshì)擴大動脈粥樣硬化化和左心室肥肥厚冠心病心肌缺血冠脈血栓形成成心肌梗塞（腦卒中）終末期心臟病病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心心肌壞死VictorDzau,BraunwaldE,1991第十四頁，共共九十九頁。。造成的全球心心血管疾病負負擔(fùdān)的6個主要危危險因素(WHO)（（歸因危險度度）SBP>115mmHg45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草(yāncǎǎo)12%不活動11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過(chāoguò)3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects第十五頁，共共九十九頁。。中國35-64歲人群(rénqúún)隊列人群(rénqúún)31728人人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與與10年總心心血管事件發(fā)發(fā)病的相對危危險(RR)SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)(rénshù)比例(%)21202111135423RR第十六頁，共共九十九頁。。高血壓的危害害(wēihàài)缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)下肢動脈梗塞塞(gěngsè)肢體干性壞疽疽高血壓患者與與無高血壓病病史者相比：中風危險增加加4倍冠心病風險至至少增加1.3倍心力衰竭危險險性增加6倍2005《中國高血壓壓防治指南南》第十七頁，，共九十九九頁。高血壓的危危害(wēihài)大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓(xuèyā)水平升高第十八頁，，共九十九九頁?；鶎?jīcééng)醫(yī)生——高高血壓防治治的主力軍軍大醫(yī)院(yīyuàn)2000萬萬農村(nóngcūn)1.2億城鎮(zhèn)社區(qū)6000萬萬90%的高高血壓患者者在社區(qū)和和鄉(xiāng)村基層是高血血壓防治的的主戰(zhàn)場60%30%10%第十九頁，，共九十九九頁。超重(chāozhòòng)/肥胖高血壓高膽固醇第二十頁，，共九十九九頁。2003JNC7積極有效(yǒuxiào)的降壓可以以減少少心腦腦血管事件件的發(fā)生抗高血壓治治療(zhìliáo)>50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60第二十一頁頁，共九十十九頁。單純(dāānchúún)收縮縮壓升高(%)0?10?20?30?40?500?10?20?30?40?50(%)腦卒中冠心病總死亡(sǐwááng)心血管死亡(sǐwááng)非心血管死亡致死和致殘事件件死亡率收縮壓和舒舒張壓均升升高腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件件死亡率降壓治療的的臨床獲益益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<<0.0010.020.01NS<0.001第二二十十二二頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。高血血壓壓患患病病率率持持續(xù)續(xù)增增長長中國國(zhōōnɡɡɡɡuóó)心血血管管病病報報告告,2007(15歲歲以以上上(yǐǐshààng))第二二十十三三頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。國人人高高血血壓壓患患者者(huàànzhěě)知曉率率、治治療率率和控控制率率1991,2000,2002比比較>TaoSC,etal.ChinMJ.1995;108:483-489GuDF,etal.Hypertension.2002;40:920-927中國(zhōnɡɡɡuó)居民營營養(yǎng)與與健康康狀況況調查查報告告。人人民衛(wèi)衛(wèi)生出出版社社第二十十四頁頁，共共九十十九頁頁。高血壓壓患者者知曉曉率、、治療療率和和控制制率中國(zhōnɡɡɡuó)與美國國比較較19912000中國(zhōnɡɡɡuó)美國(měěiɡɡuó)第二十十五頁頁，共共九十十九頁頁?！陡哐獕荷缟鐓^(qū)(shèqūū)規(guī)范化化管理理》--HCC的的主要要內容容規(guī)范化化健康康教育育規(guī)范化化檢出出高血血壓、、評估估，危危險分分層規(guī)范化化分級級管理理（隨隨訪，，檢查查(jiǎnchá)）規(guī)范化化治療療：非非藥物物療法法藥藥物治治療--長長期平平穩(wěn)降降壓規(guī)范化化測量量血壓壓規(guī)范化化考核核，評評價效效果第二十十六頁頁，共共九十十九頁頁。BloodFatinRuralPopulation

MaleFemale

N=2103N=2394Ageyears54.2±12.050.3±12.4TCmmol/L4.9±0.984.95±0.99LDL-Cmmol/L2.9±0.702.94±0.70HDL-Cmmol/L1.3±0.341.35±0.31TGmmol/L1.2(0.8-1.8)1.2(0.9-1.7)WCcm96.5±5.796.0±5.7第二十十七頁頁，共共九十十九頁頁。MorbidityofdyslipidemiainRuralPopulationdyslipidemiaTC>5.2mmol/L;LDL-C>3.64mmol/L;TG>1.7mmol/L第二十十八頁頁，共共九十十九頁頁。MorbidityofHypertensionaccordingtoageageStandardmorbidityofhypertensionis27.4%formaleand20.6%forfemale第二十十九頁頁，共共九十十九頁頁。Morbidityofmetabolicsyndromeinruralpopulation第三十十頁，，共九九十九九頁。。HCC：高高血壓壓社區(qū)區(qū)管理理(guǎnlǐǐ)后血壓壓控制制率（（%））第三十十一頁頁，共共九十十九頁頁。首鋼地地區(qū)(dììqūū)控制高高血壓壓心心腦血血管病病標化化發(fā)病病率(1/10萬））(年)第三十十二頁頁，共共九十十九頁頁。CHIEF研研究(yáánjiūū)階段結結果（2009-12）兩組8周時時的雙雙期血血壓控控制率率均超超過70%（未未加其其他藥藥），，治療療1年年血壓壓控制制率均均超過過85%Controlrateweeks80%70%CCB+替替米沙沙坦CCB+利利尿劑劑TO：：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306第三十十三頁頁，共共九十十九頁頁。衛(wèi)生(wèèishēēng)部2010年衛(wèi)衛(wèi)生(wèèishēēng)工作要要點--新醫(yī)改改（衛(wèi)生生部網(wǎng)網(wǎng)站））開展慢慢性病病及相相關危危險因因素監(jiān)監(jiān)測，，推廣慢慢性病病基層層防治治指南南(zhǐnán)，推動動規(guī)范范化管管理。?！秶鴦談赵宏P關于醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)衛(wèi)生體體制改改革近近期重重點實實施方方案（（2009-2011年年）》》明確確規(guī)定定，制制定基基本公公共衛(wèi)衛(wèi)生服服務項項目，，明確確服務務內容容。從2009年開開始，，為高高血壓壓、糖糖尿病病人群群提供供防治治指導導服務務。第三十十四頁頁，共共九十十九頁頁?！?009基層層版指指南》》四大大(sììdà)特點衛(wèi)生部疾病控制局國家心血管病中心中國高血壓聯(lián)盟權威科學實用符合國情簡明扼要，理論性的內容較少，突出操作性參考了國內外指南和近幾年最新研究把適合我國國情的內容都增加進去了第三十十五頁頁，共共九十十九頁頁。《2009基層層(jīcéng)版指南》》的組成成7大版塊11個附件(fùjiàn)高血壓基基本概念念血壓測量量規(guī)范影響預后后的因素素我國常用用口服(kǒufú)抗高血壓壓藥物表表基層常用用口服降降壓藥的的名稱、、使用方方法、適適應證、、禁忌證證及不良良反應特殊人群群高血壓壓處理高血壓基基層防治治參考方方案不同人群群健康教教育內容容參考表表高血壓患患者分級級管理隨隨訪記錄錄表高血壓分分級管理理匯總表表基層高血血壓防治治管理流流程圖高血壓的的檢出高血壓的的診斷與與評估高血壓的的治療高血壓的的預防和和教育高血壓的的管理社區(qū)高血血壓患者者的雙向向轉診基層高血血壓防治治工作考考核評估估第三十六六頁，共共九十九九頁。高血壓的的診斷(zhěěnduàn)評估高血壓基基本定義義高血壓是是一種(yīzhǒǒnɡ)以動脈血血壓持續(xù)續(xù)升高為為特征的的進行性性心血管管損害的的疾病;是最最常見的的慢性病?。皇切男哪X血管管病最主主要的危危險因素素。經(jīng)非同日日（一般般間隔2周）三三次測量量，血壓壓≥140和/或≥90mmHg，，可考慮慮診為高高血壓。第三十七七頁，共共九十九九頁。初診高血血壓的檢檢查(jiǎǎnchá)評估（1）病史采集集病史個人史既往(jìwǎnɡ)史家族史社會心理理因素體格檢查查年齡(niáánlííng)、性別測血壓，，老年人人坐立位位測身高體體重，腰腰圍心率、心心律大動脈搏搏動、血血管雜音音第三十八八頁，共共九十九九頁。初診(chūūzhěěn)高血壓的的檢查評評估（2）實驗室檢檢查基本要求求：尿常常規(guī)、血血鉀、血血紅蛋白白常規(guī)要求求：血常常規(guī)、血血肌酐、、空腹血血脂、血血糖、尿酸，心心電圖，，眼底，，超聲心心動圖必要時檢檢查：頸頸動脈超超聲、尿尿蛋白、、尿微蛋蛋白、胸胸片，PWV靶器官損損害表現(xiàn)現(xiàn)心臟：心心悸、胸胸痛、心心雜音腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊(zhǒnɡkuài)周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動第三十九九頁，共共九十九九頁。在診斷高高血壓和和確定治治療方案案之前，，必須至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察(guānchá)，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷(zhěěnduàn)高血壓時時注意事事項第四十頁頁，共九九十九頁頁。排除(páichúú)繼發(fā)性高高血壓（繼發(fā)性性高血壓壓占高血血壓總數(shù)數(shù)的5-10%）常見繼發(fā)發(fā)性高血血壓：腎臟病腎動脈狹狹窄(xiáázhǎǎi)原發(fā)性醛醛固酮增增多癥嗜鉻細胞胞瘤大動脈疾疾病藥物引起起的高血血壓第四十一一頁，共共九十九九頁。以下幾種種情況應應警惕繼繼發(fā)性高高血壓的的可能：：發(fā)病年齡齡小于30歲；；高血壓程程度嚴重重（達3級以上上）；血壓升高高伴肢體體肌無力力或麻痹痹，周期期性發(fā)作作，或低低血鉀；；夜尿增多多，血尿尿、泡沫沫尿或有有腎臟疾疾病史；；陣發(fā)性高高血壓，，發(fā)作時時伴頭痛痛、心悸悸、皮膚膚蒼白及及多汗等等；下肢血壓壓明顯(míngxiǎn)低于上肢肢，雙側側上肢血血壓相差差20mmHg以上；；降壓效果果差，不不易控制制。排除(páichúú)繼發(fā)性高高血壓第四十二二頁，共共九十九九頁。血壓水平平的定義義(dìngyìì)和分級級別別收收縮壓壓（mmHg）/舒舒張張壓（（mmHg）正常血壓壓<120和和<80正常高值值120～～139 和/或80～～89高血壓≥≥140和和/或≥≥901級高血血壓（輕輕度）140～159和和/或90～992級高血血壓（中中度）160～179和和/或100～1093級高血血壓（重重度）≥≥180和和/或或≥≥110單純收縮縮期高血血壓≥≥140和和<90注：⑴、、本表與與2005《中中國高血血壓防治治指南(zhǐǐnán)》相同；；⑵、若若患者的的收縮壓壓與舒張張壓分屬屬不同級級別時，，則以較較高的級級別為準準；⑶、、單純收收縮期高高血壓也也可按照照收縮壓壓水平分分為1、、2、3級。第四十三三頁，共共九十九九頁。高血壓患患者危險險分層的的評估(pínɡɡɡū)指標（1）詢問病史史和簡單單體檢：：基基本本要求常常規(guī)要求求測量血壓壓，分為為1、2、3級級＋＋＋＋肥胖：BMI≥≥28Kg/m2或WC男男≥90cm，，女≥85cm＋＋＋＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力(tǐlì)活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋基本要求：最低要求完成的簡單體檢和問診（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務站）第四十四四頁，共共九十九九頁。高血壓患者者危險分層層的評估(pínɡɡɡū)指標（2））實驗室檢查查基基本要求求常常規(guī)要求求空腹血糖≥≥7.0mmol/L－－＋＋心電圖（左左室肥厚））－－＋＋血肌酐：男男≥115umol/L（≥≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（（≥1.2mg/dL）－－ ＋尿蛋白－－ ＋尿微量白蛋蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－－＋＋空腹血脂：：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－－ ＋眼底－－ ＋X線胸片－－＋＋超聲(頸動動脈內膜增增厚或斑塊塊，心臟左室肥肥厚)－－＋＋動脈僵硬度度（PWV＞12m/s）－－＋＋其它必要檢檢查－－＋＋－：選擇性性檢查項目目；＋：：應當(yīngdāng)檢查項目；；常規(guī)檢查查：社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生中心第四十五頁頁，共九十十九頁。根據(jù)心血管管總體危險險(wēixiǎn)量化估計預預后

危險險(wēixiǎn)度分層表血壓壓（（mmHg））其它它危危險險因因素素、、1級級高高血血壓壓2級級高高血血壓壓3級級高高血血壓壓靶器器官官損損害害SBP140~159SBP160~179SBP≥≥180和疾疾病病史史或或DBP90~99或或BP100~109或或DBP≥≥110Ⅰ：：無無其其它它危危險險因因素素低低危危中危危高危危Ⅱ：：1-2個個危危險險因因素素中危危中中危危高危危Ⅲ：：≥≥3個個危危險險因因素素、、高危危高高危危高高危危靶器器官官損損害害并存存的的臨臨床床(líínchuáánɡɡ)疾患患注：：SBP為為收收縮縮壓壓，，DBP為為舒舒張張壓壓；；本本基基層層指指南南將將《《中中國國高高血血壓壓指指南南》》（（2005年年修修訂訂版版））的的高高危危和和很很高高危危分分層層合合并并為為高高危危第四四十十六六頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。簡化化危危險險(wēēixiǎǎn)分層層項項目目內內容容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目的內容1級：140-159/90-992級：160-179/100-1093級：180/110年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈內膜增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病第四四十十七七頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。簡化(jiǎnhuà)危險分層分層低危中危高危

分層項目(1)高血壓1級且無其他危險因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險因素靶器官損害臨床疾患某患者，男性55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg,1個月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷：高血壓1級（1級高血壓并伴2個危險因素，危險分層為中危）第四十八頁，，共九十九頁頁。初診或轉診來來的高血壓評評估(pínɡɡɡū)處理1、初診高血壓：：初診的3級高高血壓：①立立即藥物治治療；②可疑急癥癥的轉上級醫(yī)醫(yī)院；③2周內多多次測量血壓壓初診的1-2級高血壓：：①伴頭頭暈：小劑量量單藥治療②未伴癥狀狀：隨訪觀察察(guānchá)4—12周③4—12周內多次次測量血壓2轉診來的高血血壓：①了解基本本情況②血壓達達標→維持治治療③血壓未達達標→測量血血壓，查明原原因→調整治療療藥：原藥加加量或兩種藥聯(lián)合；換藥藥；第四十九頁，，共九十九頁頁。初診高血壓的的評估干預(gānyùù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；開始生活方式改善診室(zhěnshì)或（家庭＊））多次測血壓壓診室(zhěnshì)或（家庭＊））多次測血壓第五十頁，共共九十九頁。。高血壓治療(zhìliáo)的兩大手段生活方式(fāngshì)干預鈣拮抗劑(CCB)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)利尿劑

β受體阻滯劑

α受體阻滯劑藥物治療減少鈉鹽攝入合理飲食規(guī)律運動控制體重戒煙限酒心理平衡高血壓第五十一頁，，共九十九頁頁。高血壓治療(zhìliáo)目標高血壓治療主主要目標是血血壓達標，以以便最大限度度地降低心腦腦血管病發(fā)病病率及死亡率率；個體化目標血血壓：在治療高血壓壓的同時，干干預患者檢查查出來的所有有危險因素，，并適當處理理病人(bìngrén)同時存在的各各種臨床情況況。第五十二頁，，共九十九頁頁。降壓(jiànɡyāā)需長期期達標標降壓達達標標標準普通高高血壓壓患者者血壓壓降至至140/90mmHg以以下；；老年（（≥65歲歲）高高血壓壓患者者的血血壓降降至150/90mmHg以下下；年輕人人或糖糖尿病病、腦腦血管管病、、穩(wěn)定定性冠冠心病病、慢慢性腎腎病患患者血血壓降降至130/80mmHg以下下。如能耐耐受，，以上上全部部患者者的血血壓水水平(shuǐǐpííng)還可進進一步步降低低，建建議盡盡可能能降至至120/80mmHg以下下。血壓低低限值值降壓治治療的的血壓壓低限限值尚尚未確確定，，但冠冠心病病或高高齡患患者舒舒張壓壓低于于60mmHg時應應予以以關注注第五十十三頁頁，共共九十十九頁頁。如能耐耐受，，以上上全部部(quáánbù)患者者的建議盡可能降至120/80mmHg以下。冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注。高血壓壓治療療的目目標(mùùbiāo)血壓患者類型目標血壓普通高血壓患者140/90mmHg以下老年(≥65歲)高血壓患者150/90mmHg以下年輕人或糖尿病130/80mmHg以下腦血管病穩(wěn)定型冠心病慢性腎病患者高危(ɡāāo第五十十四頁頁，共共九十十九頁頁。非藥物物(yààowù)治療的的意義義一定程程度上上降低低血壓壓減少抗抗高血血壓藥藥物的的使用用量最大程程度地地發(fā)揮揮抗高高血壓壓效果果降低其其它心心血管管危險險(wēēixiǎǎn)因素第五十十五頁頁，共共九十十九頁頁。高血壓壓非藥藥物(yààowù)治療堅持預預防為為主非藥物物治療療有輕輕度降降壓作作用(zuòyòng)具體內內容：：合理膳膳食限限鹽少少脂適量運運動控控制制體重重戒煙限限酒心心理平平衡第五十十六頁頁，共共九十十九頁頁。非藥物物(yààowù)治療的的適用用范圍圍所有的的高血血壓病病人。。尤其是是有早早發(fā)心心血管管病的的其他他危險險，如如脂肪肪代謝謝紊亂亂(wěěnluààn)或糖尿尿病時時就更更要重重視。。高血壓病的的輔助治療療措施。第五十七頁頁，共九十十九頁。非藥物(yàowù)治療內容合理膳食控制體重進行有規(guī)律律(guīlǜ)的體育鍛煉煉戒煙減輕精神壓壓力，保持持平衡心理理第五十八頁頁，共九十十九頁。行為危險(wēixiǎn)因素——膳膳食不合理理第五十九頁頁，共九十十九頁。行為危險(wēixiǎn)因素——膳膳食不合理理第六十頁，，共九十九九頁。高膽固醇血血癥年齡(niánlíng)標化患病率率（35-59歲人群群）第六十一頁頁，共九十十九頁。高膽固醇血血癥的知曉曉率、治療療率和控制制率我國十省市市35-74歲人群群(rénqún)調查知曉率治療率控制率男性女性第六十二頁頁，共九十十九頁。超重(chāozhòòng)和肥胖患病病率的變化化第六十三頁頁，共九十十九頁。行為危險因因素(yīnsù)——缺乏體體力活動第六十四頁頁，共九十十九頁。行為(xíngwéi)危險因素———吸煙中國煙草消消費(xiāofèi)20世紀90年代達達到高峰后后，一直處處于高位平平臺期第六十五頁頁，共九十十九頁。非藥物療法法(liáofǎ)內容和目標標內容目目標標減少鈉鹽攝攝入每每人每每日食鹽小小于6克；；合理飲食減減少膳膳食脂肪；；適量蔬菜菜水果每日日1斤；規(guī)律運動每每周3~5次中中量運動；；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決(jiānjué)戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調節(jié)情緒，緩解壓力。第六十六頁頁，共九十十九頁。干預手段SBP下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg非藥物治療療(zhìliáo)的作用——JNC7第六十七頁頁，共九十十九頁。高血壓的藥藥物(yàowù)治療血壓是決定定(juédìng)并發(fā)癥最基基本的因素素（２０００１年Ｌａａｎｃｅｔｔ）。臨床轉歸與與降壓幅度度有關（ＡＡＬＬＨＡＡＴ研究））。嚴格控制血血壓是預防防心血管并并發(fā)癥的關關鍵。高血壓的診診斷一旦確確立(quèlì)，盡早進行行降壓治療療對于并發(fā)發(fā)癥的預防防十分重要要（Ｓｙｓｓｔ－Ｅｕｕｒ）。。第六十八八頁，共共九十九九頁。高血壓藥藥物(yàowù)治療高血壓藥藥物治療療的原則則：小劑量開開始多數(shù)終身身治療(zhììliááo)、避免頻頻繁換藥藥合理聯(lián)合合、兼顧顧合并癥癥24小時時平穩(wěn)降降壓，盡盡量用長長效藥個體化治治療第六十九九頁，共共九十九九頁。常用(cháánɡyònɡ)降壓藥的的種類當前用于于降壓的的藥物(yàowù)主要有以以下五類類：鈣拮抗劑劑血管緊張張素轉換換酶抑制制劑(ACEI)血管緊張張素II受體拮拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻阻滯劑低劑量復復方制劑劑第七十頁頁，共九九十九頁頁。降壓藥物物(yàowù)聯(lián)合治療療是提高高現(xiàn)階段段血壓控控制達標標率最重重要的途途徑。聯(lián)聯(lián)合治療療能有效效干預多多種升壓壓機制，，增強降降壓效應應，延長長降壓作作用時間間，減少少或抵銷銷不良反反應，保保護靶器器官。第七十一一頁，共共九十九九頁。對血壓水水平較高高或高危?；颊叱跏悸?lián)合合(liáánhéé)治療血壓未達達標的，，可增加加原用藥藥的劑量量或加用用小劑量量其他種種類降壓壓藥，將將血壓控控制(kòngzhì)在目標水水平。降壓藥物物聯(lián)合治治療的原原則第七十二二頁，共共九十九九頁。利尿劑臨床應用常見藥物氫氯噻嗪；呋喃苯胺酸（速尿）；螺內酯（安體舒通）

優(yōu)點

價格經(jīng)濟、療效顯著輕中度高血壓老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心衰的患者降壓藥單藥治療無效時，聯(lián)合用壓提高療效：（經(jīng)典搭配）利尿劑+ACEI；利尿劑+ARB；利尿劑+CCB；利尿劑+β受體阻滯劑缺點長期大量使用可致（1）低鉀血癥（2）胰島素抵抗（3）脂質代謝紊亂注意事項高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用；定期查血鉀，鼓勵多吃富含鉀的，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用第七十三三頁，共共九十九九頁。β-受體體阻滯劑劑臨床應用常見藥物美托洛爾（倍他樂克）；倍他洛爾等

優(yōu)點

輕、中度高血壓，靜息心率(>80次/分)的青年患者中或合并心絞痛。高血壓合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用缺點長期使用可能會影響糖代謝、脂質代謝紊亂；哮喘患者慎用；少見:胃腸道反應、皮疹、陽萎等現(xiàn)象。注意事項用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時（停用）停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象；哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用第七十四四頁，共共九十九九頁。CCB（鈣拮拮抗劑）臨床應用常見藥物氨氯地平（洛活喜、壓氏達）；硝苯地平控釋片；非洛地平緩釋片（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等；

優(yōu)點

適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并心絞痛、冠心病、肺心病、妊娠、單純收縮期高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者對糖代謝和脂質代謝無不良影響。缺點反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等；如短效藥（心痛定）；但長效CCB制劑的副作用輕微。注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心梗和心功能不全時不用短效鈣拮抗劑如硝苯地平

建議使用長效CCB制劑（1）氨氯地平（洛活喜、壓氏達）；（2）非洛地平緩釋片（波依定）；（3）硝苯地平控釋片（伲福達）第七十五頁，，共九十九頁頁。ACEI（血血管緊張(jǐnzhāng)素轉換酶抑制制劑）臨床應用常見藥物貝那普利（洛汀新）；依那普利（依蘇）；卡托普利等；

優(yōu)點

用于各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構；4)糖尿病伴微量蛋白尿；1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。缺點最常見刺激性干咳；皮疹、水腫等。副作用：首劑低血壓反應、高鉀血癥；注意事項妊娠高血壓者禁用（致畸胎）。腎性高血壓，雙側腎血管病變或腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時慎用或禁用。第七十六頁，，共九十九頁頁。ARB(血管管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ受體體拮抗劑)臨床應用指征常見藥物纈沙坦（代文、纈克）；氯沙坦(科素亞)

優(yōu)點

用于各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構；4)糖尿病伴微量蛋白尿；1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。缺點最常見皮疹、水腫等。副作用：首劑低血壓反應、高鉀血癥注意事項妊娠高血壓者禁用（致畸胎）。腎性高血壓，雙側腎血管病變或腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時慎用。第七十七頁，，共九十九頁頁。高血壓藥物治治療(zhìliáo)步驟第一步：單藥藥應用選擇一種一線線藥物(yàowùù)，從小劑量開開始，逐步達達到有效劑量量。第二步：二聯(lián)聯(lián)用藥選擇二種一線線藥物合用，，各自從小劑劑量開始，逐逐步達到有效效劑量。第三步：多聯(lián)聯(lián)用藥選擇多種一線線藥物，從小小劑量開始，，逐步達到有有效劑量。第七十八頁，，共九十九頁頁。但單一用藥僅僅使40％患患者達標。聯(lián)合用藥可使使60%-80%的患者者達標。JNC7，2級高血壓以以上或高于目目標值20mmHg以上上的患者，需需聯(lián)合用藥。。ESC/ESH，對于于血壓水平在在2-3級、、危險分層屬屬于高危的患患者，起始高血壓合并多種其他情況(qíngkuàng)時，需要聯(lián)合用藥。固定復方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。第七十九頁，，共九十九頁頁。如何使血壓控控制(kòngzhì)達標通常需要2種種或2種以上上不同降壓機機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，，噻嗪類利尿劑劑能明顯改善血血壓控制達標標率。固定劑量聯(lián)合合制劑(zhìjìì)提高長期治療療依從性和持持續(xù)性，有利利于血壓控制達標標。第八十頁，共共九十九頁。。聯(lián)合(liánhé)用藥方式采取各藥的按按需劑量配比比處方，其優(yōu)優(yōu)點是可以根根據(jù)臨床需要要調整品種和和劑量采用固定配比比復方，其優(yōu)優(yōu)點是方便，，有利于提高高病人(bìngrén)的依從性。傳統(tǒng)復方制劑劑：復降片、、降壓0號、、珍菊片；第八十一頁，，共九十九頁頁。兩種藥物聯(lián)合合參考(cānkǎǎo)方案實線表示證據(jù)據(jù)(zhèngjù)支持或推薦使使用的組合;虛線表表示證據(jù)(zhèngjù)不足或必要時時謹慎使用的的組合第八十二頁，，共九十九頁頁。高血壓初始(chūshǐ)小劑量單藥或或小劑量兩種種藥聯(lián)合治療療選用流程參參考圖明確(míngquè)高血壓血壓(xuèyā)<160/100mmHg或/和（或）低危患者，，部分中危危患者血壓<160/100mmHg或/和（或）高?；颊撸ò榘樾哪X血管管病或糖尿尿病）CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其它它降壓藥，，如可樂定定等注：A：ACEI或ARB；B：小劑量ββ阻滯劑；；C：鈣拮抗劑劑（二氫吡吡啶類）；；D：小劑量噻噻嗪類利尿尿劑；α受體阻滯滯劑。ACEI：血管緊張張素轉換酶酶抑制劑；；ARB：血管緊張張素Ⅱ受體體拮抗劑；；F：固定復方方制劑。第第一步藥物物治療后血血壓未達標標者，可使使原藥基礎礎上加量或或另加一種種降壓藥，，如血壓達達標，則維維持用藥；；第二步也也是如此。。第八十三頁頁，共九十十九頁。高血壓治療療血壓達標標(dábiāo)時間原則：能耐耐受，盡早早達標；長長期(chángqī)達標對1-2級級高血壓且且藥物能耐耐受，血壓壓達標時間間4--12周對藥物耐受受性差，血血壓達標可可延長老年人，血血壓達標時時間可適當當延長第八十四頁頁，共九十十九頁。易患高血壓壓的高危(ɡāowēi)對象的標準準：收縮壓130-139mmHg和/或或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或或腰圍：男男≥90cm，女女≥85cm）；；長期膳食高高鹽。長期過量(guò〃〃liàng)飲酒〔每日日飲白酒男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。第八十五頁頁，共九十十九頁。雙向轉診(zhuǎǎnzhěn)的條件與內內容社區(qū)初診高血壓轉出出條件：合并嚴重的的臨床情況況或靶器官官的損害；；患者年輕且且血壓水平平達3級；；懷疑繼發(fā)性性高血壓的的患者；妊娠和哺乳乳期婦女；；可能有白大大衣(dàyīī)高血壓存在在，需明確確診斷者。。因診斷需要要到上級醫(yī)醫(yī)院進一步步檢查。第八十六頁頁，共九十十九頁。雙向轉診的的條件(tiáojiàn)與內容社區(qū)隨診高血壓轉出出條件按治療(zhìliáo)方案用藥2-3個月月，血壓不不達標者；；血壓壓控控制制平平穩(wěn)穩(wěn)的的患患者者，，再再度度出出現(xiàn)現(xiàn)血血壓壓升升高高并并難難以以控控制制者者；；血壓壓波波動動較較大大，，臨臨床床處處理理有有困困難難者者；；隨訪訪過過程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)新新的的嚴嚴重重臨臨床床情情況況；；患者者服服降降壓壓藥藥后后出出現(xiàn)現(xiàn)不不能能解解釋釋或或難難以以處處理理的的不不良良反反應應或或合合并并癥癥。。難治治性性高高血血壓壓第八八十十七七頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。雙向轉診診的條件件(ti