上消化道出血

1上消化道出血--消化(xiāohuà)內(nèi)科

第一頁，共六十八頁。2第二頁，共六十八頁。3第三頁，共六十八頁。4定義(dìngyì)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道等部位病變引起的出血。急性大量出血，短期內(nèi)失血量>1000ml或失去(shīqù)循環(huán)血容量的20%。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。第四頁，共六十八頁。5病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療第五頁，共六十八頁。6病因(bìngyīn)上消化道疾病(jíbìng)：炎癥、腫瘤、潰瘍、損傷（Mallory-Weiss綜合征）、血管異常（如血管瘤、

Dieulafoy病）；門靜脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病。上消化道鄰近器官或組織疾?。阂认傺?、胰腺或肝臟腫瘤、膽系結(jié)石。全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性傳染病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激。第六頁，共六十八頁。7最常見(chánɡjiàn)原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌食管賁門(bēnmén)黏膜撕裂綜合征第七頁，共六十八頁。8胃潰瘍合并(hébìng)出血十二指腸球部潰瘍合并(hébìng)出血第八頁，共六十八頁。9食管(shíguǎn)靜脈曲張門脈高壓(gāoyā)性胃病第九頁，共六十八頁。10賁門(bēnmén)胃底癌出血食管(shíguǎn)潰瘍第十頁，共六十八頁。11滲血噴血第十一一頁，，共六六十八八頁。。12病因(bììngyīīn)臨床表表現(xiàn)診斷鑒別診診斷治療第十二二頁，，共六六十八八頁。。13臨床表表現(xiàn)嘔血：：出血血部位位(bùùwèèi)多在幽幽門以以上，，出血血量較較大，出出血速速度較較快形容：：咖啡色色—暗紅色色—鮮紅色色黑便：：大出出血后后均有有黑便便形容：：柏油油樣—暗紅色色—鮮紅色色第十三三頁，，共六六十八八頁。。14失血性性周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭竭與出血血量及及出血血速度度相關(guān)關(guān)一般表表現(xiàn)：：頭昏昏、心心悸、、體位位性低低血壓、暈暈厥休克表表現(xiàn)：：神志志不清清、面面色蒼蒼白、、四肢濕冷冷、血血壓(xuèyā)下降第十四四頁，，共六六十八八頁。。15循環(huán)血血容量量減少少—靜脈回回心血血量相相應(yīng)不不足—心排血血量降降低—引起系系列表表現(xiàn)：：頭暈暈、心心悸、、汗出出、惡惡心、、口渴渴、乏乏力、、黑蒙蒙、暈暈厥（（排便便或便便后起起立時時）出血后后機(jī)體體通過過代償償機(jī)制制：使使外周周血管管收縮縮，血血管阻阻力增增加，，血管管內(nèi)容容積減減少來來維持持有效效(yǒǒuxiàào)血容量量，以以保證證重要要器官官灌注注。出血量量過大大，出出血不不止或或未能能及時時補(bǔ)充充血容容量，，出現(xiàn)現(xiàn)休克克，組組織灌灌注不不足，，細(xì)胞胞缺氧氧及代代謝性性酸中中毒----死亡第十五五頁，，共六六十八八頁。。16周圍血血象貧血：：正細(xì)細(xì)胞正正色素素性貧貧血，，3－4小時后后出現(xiàn)24－72小時稀稀釋到到限度度(xiàndùù)白細(xì)胞胞：2－5小時升升高，，2－3天恢復(fù)復(fù)網(wǎng)織紅紅細(xì)胞胞：24小時升升高（（5%－15%）4－7天達(dá)高高峰第十六六頁，，共六六十八八頁。。17發(fā)熱表現(xiàn)：：多于于24小時出出現(xiàn)，，一般般不超超過38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)理：：可能能(kěěnééng)與周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭竭導(dǎo)致致體溫溫調(diào)節(jié)節(jié)中樞功能能障礙礙有關(guān)關(guān)第十七七頁，，共六六十八八頁。。18氮質(zhì)血血癥表現(xiàn)：：數(shù)小小時內(nèi)內(nèi)開始始尿素素氮濃濃度升升高，，1-2天達(dá)高高峰，3－4天恢復(fù)復(fù)，一一般不不超過過14.3mmol/L機(jī)理：：血液液(xuèyè)進(jìn)入腸腸道，，短期期內(nèi)大大量血血液(xuèyè)蛋白質(zhì)質(zhì)的消化產(chǎn)產(chǎn)物在在腸道道吸收收，致致血中中尿素素氮升升高；；周圍圍循循環(huán)環(huán)衰衰竭竭使使腎腎血血流流暫暫時時性性減減少少，，腎腎小小球?yàn)V濾過過率率和和腎腎排排泄泄功功能能低低下下氮氮潴潴留留第十十八八頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。19病因因臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)診斷斷(zhěěnduààn)鑒別別診診斷斷治療療第十十九九頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。20診斷斷(zhěěnduààn)中的的幾幾個個問問題題病情情危危重重，，問問診診和和查查體體應(yīng)應(yīng)抓抓住住關(guān)關(guān)鍵鍵，，突突出出重重點(diǎn)點(diǎn)病史史：：有有無無(yǒǒuwúú)慢性性上上腹腹痛痛的的病病史史、、消消化化道道出出血血史史、、肝肝膽膽疾疾病病史史、、用用藥藥史史（（NSAIDs、腎腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素等等））及及酗酗酒酒史史等等第二二十十頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。21確定定是是否否(shììfǒǒu)為上上消消化化道道出出血血嘔血血者者應(yīng)應(yīng)排排除除(pááichúú)鼻咽咽部部出出血血和和咯咯血血黑便便或或褐褐色色大大便便者者應(yīng)應(yīng)排排除除服服鐵鐵劑劑、、鉍鉍劑劑、、活性性炭炭或或進(jìn)進(jìn)食食動動物物血血短期期內(nèi)內(nèi)大大出出血血，，有有可可能能先先出出現(xiàn)現(xiàn)休休克克而而尚尚無嘔嘔血血、、黑黑便便，，注注意意與與其其他他原原因因休休克克鑒鑒別別第二二十十一一頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。22病史史(bììnɡɡshǐǐ)詢問問體格格檢檢查查實(shí)驗(yàn)驗(yàn)(shííyààn)檢查查內(nèi)鏡鏡檢檢查查(jiǎǎncháá)其他他檢檢查查診斷斷程程序序第二二十十二二頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。23診斷斷(zhěěnduààn)出血血病病因因及及出出血血部部位位出血血量量的的估計(jì)計(jì)(gūūjìì)出血血是是否否停停止止的的判判斷斷出血血程程度度的的分分級級第二二十十三三頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。24出血血(chūūxiěě)病因因的的判判斷斷病史史癥狀狀可可提提供供重重要要線線索索體征征血標(biāo)標(biāo)本本：：肝肝功功能能、、血血常常規(guī)規(guī)等等胃鏡鏡檢檢查查其他他檢檢查查：：x線鋇鋇餐餐檢檢查查、、選選擇擇性性腹腹腔腔(fùùqiāāng)動脈脈造造影影、、放射射性性核核素素掃掃描描、、膠膠囊囊內(nèi)內(nèi)鏡鏡或或小小腸腸鏡鏡第二二十十四四頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。25出血血量量的的估估計(jì)計(jì)(gūūjìì)潛血血試試驗(yàn)驗(yàn)陽陽性性：：每每日日出出血血量量＞＞5ml黑便便：：每每日日出出血血量量＞＞50ml嘔血血：：胃胃內(nèi)內(nèi)積積血血量量＞＞250ml一次次出出血血量量不不超超過過400毫升，可可以代償償；超過過400~500毫升以上上可出現(xiàn)現(xiàn)全身癥癥狀；短短期內(nèi)失失血量超超過1000ml可出現(xiàn)周周圍循環(huán)環(huán)衰竭表表現(xiàn)。第二十五五頁，共共六十八八頁。26繼續(xù)出血血或再出出血判斷斷反復(fù)嘔鮮鮮血、黑黑便增多多、腸鳴鳴音亢進(jìn)進(jìn)循環(huán)衰竭竭經(jīng)補(bǔ)液液輸血后后無改善善，或暫暫時好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)又惡化血紅蛋白白、紅細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)(jìshùù)與血細(xì)胞胞比容繼繼續(xù)下降，網(wǎng)織織紅細(xì)胞胞計(jì)數(shù)持持續(xù)增高高補(bǔ)液與尿尿量足夠夠的情況況下，血血尿素氮氮持續(xù)或或再次增高高休克癥狀狀無改善善第二十六六頁，共共六十八八頁。27預(yù)后(yùhòu)不良的危危險因素素高齡：>60歲有嚴(yán)重伴伴隨疾病?。盒摹?、肺、肝肝、腎功功能不全全、腦血血管意外外出血量大大或短期期內(nèi)反復(fù)復(fù)(fǎnfù)出血特殊病因因和部位位的出血血消化性潰潰瘍伴內(nèi)內(nèi)鏡下活活動性出出血或近近期出血血征象第二十七七頁，共共六十八八頁。28病因臨床表現(xiàn)現(xiàn)診斷(zhěěnduàn)鑒別診斷斷治療第二十八八頁，共共六十八八頁。29鑒別(jiàànbié)診斷消化道以以外的出出血：呼呼吸道道、口、、鼻、咽咽下消化道道出血是否服用用(fúyònɡ)鐵劑、鉍鉍劑、活活性炭或或進(jìn)食動動物血第二十九九頁，共共六十八八頁。30上、中下消化道出出血的鑒鑒別上消化道道出血中下消化道出出血病因消消化性性潰瘍、、肝硬腸腫瘤、息息肉、化并靜脈脈曲張、、炎炎癥、、血管畸畸形、急性胃粘粘膜病變變憩憩室出血部位位上上消消化道(胃、十中下消化道(空腸、二指腸、、膽道、、胰回回腸、盲盲腸、結(jié)結(jié)腸腺、胃空空腸吻合合術(shù)、、直腸、、肛管)后的空腸腸)便血(biàànxiě)性質(zhì)柏柏油樣大大便或黑黑便多多為鮮血血或暗紅紅色便出血量大大量出血血多見中中等等量出血血多見血尿素氮氮>10.71mmol/L正常大便紅細(xì)細(xì)胞無無有有第三十頁頁，共六六十八頁頁。31臨床表現(xiàn)現(xiàn)上消化道道出血中下消化道出出血●嘔鮮鮮紅、暗暗紅、咖咖啡(kāfēi)●排鮮鮮紅、暗暗紅、黑黑色渣樣物物伴胃胃內(nèi)容容物，，(柏油樣樣)大便或或大便便排暗紅紅、黑黑色(柏油隱隱血陽陽性，，大便便可呈呈樣)大便或或大便便隱血血肉肉水水樣、、粘液液膿血血樣陽性或或果醬醬樣●上上腹痛痛●●腹腹痛、、里急急后重重●肝肝脾腫腫大●●腹部腫腫塊●黃黃疸、、發(fā)熱熱第三十十一頁頁，共共六十十八頁頁。32嘔血與與咯血血的鑒鑒別要要點(diǎn)(yààodiǎǎn)嘔血咯咯血血基本病病因消消化性性潰瘍瘍、肝肝硬肺肺結(jié)結(jié)核、、支氣氣管擴(kuò)擴(kuò)化并靜靜脈曲曲張張張、、支氣氣管肺肺癌、、、急性性胃粘粘膜病病變二二尖尖瓣狹狹窄等等失血方方式嘔嘔出咯咯出出出血先先兆惡惡心、、上腹腹部不不適咳咳嗽嗽、咽咽癢、、胸悶悶或疼痛痛、頭頭昏、、心、、氣氣急等等悸、暈暈厥血的性性狀暗暗紅色色、棕棕褐色色和鮮鮮紅紅色，，有氣氣泡及及咖啡渣渣樣，，有時時鮮痰痰液液，常常呈堿堿性，，紅色混混雜食食物殘殘?jiān)鼰o無食食物，常呈呈酸性性無氣氣泡出血后后情況況伴伴黑黑便有有血血絲痰痰，無無黑便便(除非咯咯血被被吞下下)第三十十二頁頁，共共六十十八頁頁。33病因(bììngyīīn)臨床表表現(xiàn)診斷鑒別診診斷治療第三十十三頁頁，共共六十十八頁頁。34治療(zhìliááo)基本治治療積極補(bǔ)補(bǔ)充(bǔǔchōng)血容量量止血措措施第三十十四頁頁，共共六十十八頁頁。35基本(jīīběěn)治療對急性性上消消化道道出血血患者者應(yīng)收收住院院，重重癥患患者應(yīng)應(yīng)臥床床休息息，并并進(jìn)行行監(jiān)護(hù)護(hù)，必必要時時給予予吸氧氧。入入院后后立即即抽血血交叉叉(jiāochā)配血并并建立立靜脈脈補(bǔ)液液通道道。第三十十五頁頁，共共六十十八頁頁。36監(jiān)護(hù)指指標(biāo)臨床(líínchuáánɡɡ)指標(biāo)：：神志志、心心率、、血壓壓、呼呼吸、、尿量、、中心心靜脈脈壓、、嘔血血黑便量和和次數(shù)數(shù)生化指指標(biāo)：：血紅紅蛋白白、紅紅細(xì)胞胞、紅紅細(xì)胞胞壓積積、尿素氮氮、血血氧分分壓、、氧飽飽和度度、凝血功功能第三十十六頁頁，共共六十十八頁頁。37臨床監(jiān)監(jiān)護(hù)出血情情況：：活動動性出出血或或再出出血（（嘔血血和便便血的量，，顏色色和次次數(shù)，，胃腸腸減壓壓量及及顏色））生命(shēngmìng)體征：：血壓壓、脈脈搏和和心率率中心靜靜脈壓壓(CVP)：病情情嚴(yán)重重或合合并嚴(yán)嚴(yán)重心心肺疾疾病需監(jiān)測CVP第三十七頁頁，共六十十八頁。38CVP可反映(fǎnyìng)血容量和右右心功能<5cmH2O可加速輸液液10cmH2O時應(yīng)放慢(fànɡɡm(xù)àn)輸液速度>15cmH2O提示輸液過過多或右心心功能不全全第三十八頁頁，共六十十八頁。39補(bǔ)充(bǔchōng)血容量晶體(jīngtǐ)液膠體(jiāotǐ)液輸血第三十九頁頁，共六十十八頁。40補(bǔ)液原則需多少補(bǔ)多多少,既要有效地地糾正低血血容量，也要注意預(yù)預(yù)防發(fā)生急急性心力衰衰竭和肺水水腫，隨時調(diào)整輸液液速度(sùdùù)及液體用量量第四十頁，，共六十八八頁。41補(bǔ)液原則(yuánzé)當(dāng)失血量<總血量20％(1000ml)時，單輸電電解質(zhì)液。。但嬰幼兒兒、老年人人、原有貧貧血者，應(yīng)應(yīng)根據(jù)需要要(xūyàào)及時輸血。。當(dāng)失血量為為總血量的的20－40％時，先輸輸電解質(zhì)和和膠體液，，血容量恢恢復(fù)后輸紅紅細(xì)胞。當(dāng)失血量>總血量40％時，應(yīng)先先給予5％碳酸氫鈉鈉和電解質(zhì)質(zhì)液快速靜靜點(diǎn)，同時時輸血。第四十一頁頁，共六十十八頁。42輸血輸入紅細(xì)胞胞糾正貧血血，提高攜攜氧能力；；輸入血漿增加血容容量、補(bǔ)充充凝血因子子。大量(dàliàng)輸血有可能能發(fā)生出血血傾向、高高鉀血癥、、低溫、肺血管管微栓塞等等，因此應(yīng)應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣劑,冷藏血應(yīng)升升溫后再用用，隨時監(jiān)監(jiān)測血鉀水水平，應(yīng)用用25－40μm過濾網(wǎng)除去去微小凝塊塊等。輸血血過程中發(fā)發(fā)生的輸血反應(yīng)應(yīng)需得到及及時處理。。第四十二頁頁，共六十十八頁。43緊急輸血指指征體位性暈厥厥、血壓下下降、心率率加快>120次/分收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)礎(chǔ)(jīchǔ)壓下降25％血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓壓積<25％第四十三頁頁，共六十十八頁。44輸血(shūxuè)速度收縮壓為90mmHg時，1小時(xiǎoshí)內(nèi)輸血500ml收縮壓為80mmHg時，1小時內(nèi)輸血血1000ml收縮壓為60mmHg時，1小時內(nèi)輸血血1500ml加壓輸血時時，100ml/min第四十四頁頁，共六十十八頁。45止血(zhǐxuè)措施非靜脈曲張張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道道出血食管胃底靜靜脈曲張破破裂出血第四十五頁頁，共六十十八頁。46血小板聚集集及血漿凝凝血功能所所誘導(dǎo)的止止血作用(zuòyòng)需在pH>6.0時才能有效效發(fā)揮，而而且新形成成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會會迅速被消消化。因此，非靜靜脈曲張破破裂出血首首要的是留置胃管，，持續(xù)胃腸腸減壓！非靜脈曲張張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道道出血第四十六頁頁，共六十十八頁。47二、常用(chánɡyòònɡ)抑酸藥物質(zhì)子泵抑制制劑(PPI)：奧美拉唑唑、蘭索拉拉唑、泮托托拉唑、埃索索鎂拉唑H2受體拮抗劑劑(H2RA)：西米替丁丁、雷尼替替丁、法莫替丁、尼尼扎替丁第四十七頁頁，共六十十八頁。48三、止血(zhǐxuè)藥物：去甲腎上腺腺素：刺激激α-腎上腺素能能受體，使使血管收縮縮而止血。。凝血酶類制制劑：白眉蛇毒血血凝酶(reptilase)：將前凝血血酶激活為為凝血酶。?？梢造o注注、肌注或或皮下注射射。開始(kāishǐ)靜注和（或或）肌注1KU。凝血酶：通通常1000～2000U加入適量生生理鹽水口口服或經(jīng)胃胃管灌注，，2～4小時一次。。第四十八頁頁，共六十十八頁。49四、內(nèi)鏡治治療消化性潰瘍瘍出血約80％不經(jīng)特殊殊處理可自自行(zìxííng)止血，其余余部分患者者則會持續(xù)續(xù)出血或再再出血內(nèi)鏡如見有有活動性出出血或暴露露血管的潰潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止止血其他原因引引起的出血血，也可視視情況選擇擇上述方法進(jìn)行內(nèi)內(nèi)鏡止血第四十九頁頁，共六十十八頁。50證明明有有效效的的方方法法包包括括熱探探頭頭高頻頻電電灼灼激光光微波波注射射(zhùùshèè)療法法鈦夾夾止止血血第五五十十頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。51注射射(zhùùshèè)療法法第五五十十一一頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。52鈦夾夾止止血血(zhǐǐxuèè)法第五五十十二二頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。53五、、手手術(shù)術(shù)治治療療反復(fù)復(fù)多多次次出出血血(chūūxiěě)，經(jīng)經(jīng)內(nèi)內(nèi)科科積積極極處處理理后后難難以以控控制制胃、、十十二二指指腸腸潰潰瘍瘍出出血血合合并并穿穿孔孔、、梗梗阻阻或或疑疑有有癌變變者者膽道道出出血血：：積積極極控控制制出出血血和和感感染染后后，，應(yīng)應(yīng)擇擇期期手手術(shù)對癌癌腫腫出出血血診診斷斷一一旦旦明明確確，，應(yīng)應(yīng)盡盡早早手手術(shù)術(shù)六、、介介入入治治療療選擇擇性性腸腸系系膜膜動動脈脈造造影影血血管管栓栓塞塞第五五十十三三頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。54食管管、、胃胃底底靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂大大出出血血的的止止血血(zhǐǐxuèè)措施施第五五十十四四頁頁，，共共六六十十八八頁頁。。55一、、藥藥物物(yààowùù)治療第五十五頁，，共六十八頁頁。561、生長抑素及其其擬似物：特點(diǎn)：可明顯顯減少門脈及及其側(cè)支循環(huán)環(huán)血流量，止血效果(xiàoguǒ)肯定；因不伴伴全身血流動動力學(xué)改變，，故短期使用幾幾乎沒有嚴(yán)重重不良反應(yīng)。。分類：14肽天然生長抑抑素，用法為為:250ug／h持續(xù)靜脈泵入。本品品半衰期極短短，應(yīng)注意滴滴注用藥過程中不能中中斷。奧曲肽是8肽的生長抑素素?cái)M似物，該該藥半衰期較長，用量為為:25～50ug／h持續(xù)。第五十六頁，，共六十八頁頁。572、血管加壓素：：通過對內(nèi)臟臟血管的收縮縮作用，減少少門脈血流量量，降低門脈脈壓。血管加加壓素的推薦薦療法是0.2u／min靜脈持續(xù)滴注注，視治療反反應(yīng)，可逐漸漸增加劑量至至0.4u／min。國內(nèi)所用垂體體后葉素含等等量加壓素與與縮宮素。3、三甘氨酰賴氨氨酸加壓素：：又名特列加加壓素：為加加壓素?cái)M似物物，與加壓素素比較該藥止止血(zhǐxuè)效果好、不良良反應(yīng)少、使使用方便(2mg／次、4～6小時1次、靜脈推注注)。第五十七頁，，共六十八頁頁。584、抑酸酸藥物物(yààowù)（如前前述））5、止血血藥物物第五十十八頁頁，共共六十十八頁頁。59二、三三腔二二囊管管壓迫迫(yāāpòò)止血胃囊內(nèi)內(nèi)壓50～70mmHg，向外外加壓壓牽引引(qiānyǐǐn)，用以以壓迫胃胃底曲曲張靜靜脈；；食管管囊內(nèi)內(nèi)壓為為35-45mmHg，壓迫迫食管管曲張張靜脈脈。第五十十九頁頁，共共六十十八頁頁。60第六十十頁，，共六六十八八頁。。61三、內(nèi)內(nèi)鏡治治療(zhìliááo)食管(shíguǎǎn)靜脈曲曲張硬硬化劑劑注射射術(shù)食管靜靜脈曲曲張?zhí)滋自g(shù)術(shù)胃底靜靜脈曲曲張組組織膠膠注射射術(shù)第六十十一頁頁，共共六十十八頁頁。62硬化劑劑注射射(zhùshèè)術(shù)第六十十二頁頁，共共六十十八頁頁。63套扎治治療(zhìliá