抗高血壓藥欒

關(guān)于抗高血壓藥欒第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一概述高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，世界高血壓聯(lián)盟（WHL）確定每年5月17日為世界高血壓日1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認(rèn)識、動員全社會都來參與高血壓預(yù)防和控制工作、普及高血壓防治知識，決定將每年的10月8日定為“全國高血壓日”，在全國范圍內(nèi)掀起了防治高血壓宣傳活動的高潮。我國于1991年調(diào)查15歲以上的人群患病率達(dá)11.26%。估計(jì)我國目前有高血壓患者有9000萬至1.1億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病。2008年10月8日是我國第十一個(gè)高血壓日。第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合癥，WHO建議在未服用抗壓藥物的情況下,成人血壓超過140/90mmHg

(18.6/12.0kPa)者為高血壓。高血壓分為原發(fā)性高血壓（約占95%）和繼發(fā)性高血壓（約占5%）。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓是某些疾病的一種表現(xiàn)（如發(fā)于腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠或藥物所致）。

第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病，病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、胰島素抵抗、肥胖、吸煙和大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。

第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一高血壓水平分級血壓水平分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓140-15990-99亞組：臨界高血壓140-15990-942級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一流行病學(xué)研究表明，血壓從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高，心血管病發(fā)生危險(xiǎn)隨之增加。高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素，腦卒中的50%～60%，心肌梗死的40%～50%的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。高血壓的常見并發(fā)癥腦卒中和心臟病成為威脅我國居民健康的重大疾病，估計(jì)我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，新發(fā)心肌梗死50萬人，死于心腦血管病者300萬人，每年主要心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1300億元，其中用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)達(dá)366億元。第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一高血壓并發(fā)癥腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾病：心肌梗死及猝死；心絞痛；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病眼底病變：視網(wǎng)膜出血或滲出，視盤水腫第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一抗高血壓藥治療效果1．↓癥狀2．↓病情3．↓并發(fā)癥4．↑生命抗高血壓藥：指用于治療和預(yù)防高血壓及其并發(fā)癥的藥物。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第1節(jié)抗高血壓藥物分類根椐藥物作用部位和作用機(jī)制不同可分五類1、利尿藥：氫氯噻嗪2、交感神經(jīng)抑制藥中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂寧、甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪芬外周性交感神經(jīng)抑制藥：利血平、胍乙啶腎上腺素受體阻斷藥：第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一α受體阻斷藥：哌唑嗪

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾3、鈣通道阻斷藥：硝苯地平、尼群地平4、腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素II受體阻斷藥：洛沙坦5、血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一抗高血壓藥物的作用部位與分類中樞性抗高血壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥β1受體阻斷藥α受體阻斷藥血管舒張藥鈣通道阻斷藥利尿藥抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥腎素ATACEIAT1阻斷藥第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一血壓、高血壓及其影響血壓的因素1.血壓：血壓是心臟把搏入到血管內(nèi)并推動血液在血管內(nèi)流動時(shí)血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。2.影響血壓的因素：

心輸出量總外周阻力心輸出量取決于心率、心肌收縮力、回心血量等；外周阻力取決于血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。3.神經(jīng)-體液系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)。第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第2節(jié)常用抗高血壓藥一、利尿藥

氫氯噻嗪是作用溫和的抗高血壓藥。特點(diǎn)

1.臨床抗高血壓的一線藥，可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.降壓機(jī)制：⑴初期機(jī)制：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓

⑵長期機(jī)制：①排Na+↑→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na—Ca交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌舒張→血壓↓②胞內(nèi)Ca2+↓→血管壁對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性↓③可誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)(1)水電解質(zhì)紊亂：長期用藥可致低K+、低Na+、低Cl-及低Mg2+。低K+易致心律失常（可停藥），應(yīng)補(bǔ)K+。(2)高尿酸血癥痛風(fēng)患者慎用。(3)高血糖及高脂血癥糖尿病高脂血病人慎用。(4)用藥期間，限制鈉鹽的攝入。(5)增加腎素活性，可與b-受體阻斷藥合用。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一二、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥可樂定（可樂寧、二氯苯胺咪唑啉）1.藥理作用及機(jī)制：⑴降壓作用中等偏強(qiáng)；口服給藥可見明顯的降壓作用，并伴有心率減慢和心輸出量減少。對胃腸道的分泌和運(yùn)動有抑制作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一⑵降壓機(jī)制（復(fù)雜）①激動延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體和激動中樞次一級神經(jīng)元突觸后膜的2受體→外周交感神經(jīng)活性↓→血壓↓。②激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋↑→去甲腎上腺素的釋放↓。③促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放→血管擴(kuò)張→血壓↓,且具有鎮(zhèn)痛作用。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.臨床應(yīng)用治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時(shí)。特適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者。還用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。3.不良反應(yīng)

(1)可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。

(2)長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一（二）腎上腺素阻斷劑1.-受體阻斷藥

普萘洛爾降壓機(jī)制：

(1)阻斷心臟1R→心臟抑制→心率↓收縮力↓心排出量↓→BP↓。

(2)阻斷腎臟腎小球旁細(xì)胞的1R→腎素↓血管緊張素Ⅱ↓→血管擴(kuò)張→外周阻力↓→BP↓。

(3)

阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2R→外周交感神經(jīng)活性↓→NA釋放↓→BP↓。

(4)阻斷中樞的R→外周交感神經(jīng)活性↓→NA釋放↓→BP↓。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用

廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓有效，適用于伴心排出量增加、腎素高、冠心病、甲亢的輕、中度高血壓患者，尤其對心率快的中青年高血壓患者和伴有心絞痛患者療效較好。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一(1)消化道反應(yīng)：惡心、輕度腹瀉等。(2)嚴(yán)重不良反應(yīng)：誘發(fā)哮喘、心衰、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管痙攣，故有上述病變者禁用。本藥因個(gè)體差異大，宜從小量開始，每日應(yīng)＜300mg/d。(3)反跳現(xiàn)象：血壓上升、心律失常、心絞痛發(fā)作甚至急性心肌梗死和猝死，是由于β受體向上調(diào)節(jié)所致。故不可驟然停藥，病情控制后須2周內(nèi)逐漸減量停藥。(4)長期用藥可見血脂升高、血糖降低等。不良反應(yīng)第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一【作用用途】1.阻斷α1受體

小動脈、小靜脈擴(kuò)張

血壓↓

單用治療中度高血壓與b-受體阻斷藥、利尿藥合用治療重度高血壓心臟負(fù)荷↓

難治性心衰α2-R不阻斷→NA不↑→心率和腎素不↑

2.調(diào)血脂,↓三酰甘油、總膽固醇、LDL，可升高HDL，有利于防止冠心病。

【不良反應(yīng)】1.有首劑現(xiàn)象，首劑減半，臥位或睡前服。2.常見頭暈、頭痛、嗜睡、無力、心悸、惡心等，減量可減輕。3.長期應(yīng)用少數(shù)病人可發(fā)生嘔吐、腹瀉、便秘、腹部不適等。2.a-R阻斷藥哌唑嗪第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一（三）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥代表藥：利血平（利舍平）.1.作用溫和、緩慢而持久，靜脈注射作用強(qiáng)、快、短，因可引起抑郁癥，單獨(dú)應(yīng)用較少，現(xiàn)以復(fù)方組藥應(yīng)用，如復(fù)方降壓片。2.降壓機(jī)制是選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制交感遞質(zhì)的再攝取，逐漸耗竭遞質(zhì)NA而發(fā)揮作用。第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一三、鈣通道阻滯藥↓0相除極速度↓血管平滑肌Ca2+阻滯心肌和血管平滑肌內(nèi)慢鈣通道↓心肌Ca2+血管擴(kuò)張↓傳導(dǎo)↓興奮-收縮偶聯(lián)↓心肌收縮力常用藥有硝苯地平、氨氯地平等第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

1.

作用治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈和小靜脈（舒張小動脈＞小靜脈

），降低外周阻力而降壓。2.

臨床應(yīng)用

中、重度高血壓患者，尤其是伴有冠心病的高血壓患者?？蓡为?dú)應(yīng)用，也可與b-受體阻斷藥、利尿藥和血管緊張素Ⅰ受體阻斷藥倆聯(lián)合應(yīng)用。①降壓作用迅速強(qiáng)大，但對正常人無降壓作用。短效制劑可加重心衰，對血壓不穩(wěn)者不利。②舒張小A＞小V。③伴有心率↑、心輸出量↑、腎素↑④不影響內(nèi)臟血流量，對血脂和電解質(zhì)無不良影響硝苯地平第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.不良反應(yīng)(1)常見不良反應(yīng)為顏面潮紅、踝部水腫、頭痛、惡心等；(2)嚴(yán)重不良反應(yīng)為心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢，心肌收縮力減弱；(3)個(gè)別病人有舌根發(fā)麻、口干、發(fā)汗、頭痛、惡心、食欲不振等；(4)服用硝苯地平時(shí)可見血壓驟降，應(yīng)從小劑量開始；(5)硝苯地平短效制劑可加重心衰，對血壓不穩(wěn)者不利。(6)明顯心功能不全，嚴(yán)重主動脈瓣狹窄及腎功能損害者慎用，必要時(shí)減量使用。(7)孕婦、哺乳婦女及心源性休克者禁用。第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

RAASATⅠAT

ⅡACE收縮血管醛固酮↑鈉水潴留心室重構(gòu)血管重構(gòu)血管緊張素原腎素緩激肽降解產(chǎn)物血管擴(kuò)張第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一RAS系統(tǒng)血管緊張素原

腎素血管緊張素Ⅰ

血管緊張素ⅡAT1受體

收縮血管促進(jìn)交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放促進(jìn)醛固酮分泌腎臟抑制排鈉利尿促進(jìn)細(xì)胞增殖中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用AT2受體ACE激肽系統(tǒng)激肽原

緩激肽失活

AT1受體拮抗藥ACEIBP升高心血管重構(gòu)舒張血管抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少醛固酮分泌減少血容量抑制細(xì)胞增殖

BP↓逆心血管重構(gòu)作用機(jī)制舒張血管抗生長PGI2、NO第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一抗高血壓作用機(jī)制1.用藥初期抑制循環(huán)中的

ACE→ATⅡ↓→血管擴(kuò)張→外周阻力↓→BP↓，2.長期降壓是持久抑制心血管局部組織ACE→局部組織的ATⅡ↓→緩解或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和血管重構(gòu)（因?yàn)锳TⅡ是組織生長因子）（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.抑制

ACE→ACE（激肽酶Ⅱ）活性↓→緩激肽降解↓→緩激肽↑、NO↑、前列腺素↑→血管擴(kuò)張→BP↓4.醛固酮↓→鈉水潴留↓→血容量↓→BP↓5.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放→NA↓→交感神經(jīng)張力↓→BP↓作用特點(diǎn)1.起效快(15分鐘起效，1-2h達(dá)高峰)，不加快心率，不減少心排出量2.逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心功能。3.擴(kuò)張腎動脈，增加腎血流量，保護(hù)腎功能。但雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性。5.不影響脂質(zhì)代謝(↓三酰甘油和總膽固醇)和性功能，不會引起電解質(zhì)紊亂6.無耐受性、減輕鈉水潴留。臨床應(yīng)用及特點(diǎn)：1.適用于各型高血壓，尤其是慢性心功能不全、左室肥大、糖尿病性腎病等高血壓患者的預(yù)防治療。2.長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3.緩解或逆轉(zhuǎn)高血壓的心室重構(gòu)和血管重構(gòu)。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有：

1.低血壓見于開始劑量過大；

2.刺激性干咳常見于用藥后1周，與緩激肽前列腺素在肺部積聚有關(guān)。

3.中性白細(xì)胞減少

4.高血鉀可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。

5.胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。

6.其他有血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補(bǔ)充鋅可望克服。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥

血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。

代表藥有：氯沙坦、纈沙坦等。

第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一氯沙坦的特點(diǎn)：1.競爭性阻斷AT1受體、其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用→血管舒張→外周阻力↓→BP↓2.并能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、血管重構(gòu)。3.口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持時(shí)間長，50mg/日，q.d。4.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一五、血管擴(kuò)張藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起體位性低血壓。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。

第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）

1.作用及用途

為強(qiáng)、快（1’）、短效（5’）的小動脈和小靜脈擴(kuò)張降壓藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象、高血壓腦病和急、慢性心功能不全。2.不良反應(yīng)(1)給藥速度過快→血壓過度下降→嘔吐、頭痛、心悸、出汗等。(2)長時(shí)間大量用藥可引起氰化物中毒，引起甲狀腺功能低下。(3)使用時(shí)注意本藥對光敏感，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光使用

第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一BP↓交感N(＋)腎血流↓Na致密斑(+)牽張感受器(+)β-R球旁細(xì)胞腎素(R)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)氨基肽酶+腎上腺髓質(zhì)+AT-R血管收縮血管壁、心肌增厚腎上腺皮質(zhì)醛固酮(AS)鈉水潴留外周阻力升高遠(yuǎn)曲小管集合管BP↑βR阻斷藥ACEI類利尿藥RAAS肝血管緊張素Ⅲ(ATⅢ)AD分泌心輸出量↑順應(yīng)性↓血容量↑AT1R阻斷藥血管舒張藥第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第3節(jié)

臨床用藥原則第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一1.

藥物治療與非藥物治療相結(jié)合用藥目的：

將血壓降至理想水平；改善靶器官的功能和形態(tài)；降低并發(fā)癥的發(fā)生和病死率；提高生活質(zhì)量。2.根據(jù)病情輕重選藥3.根據(jù)并發(fā)癥選藥4.治療應(yīng)做到個(gè)體化5.堅(jiān)持長期用藥第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

降壓標(biāo)準(zhǔn)：使用降壓藥后，舒張壓控制在80～89mmHg為最佳；收縮壓控制隨年齡而異，60～69歲控制在160mmHg以下，70～79歲控制在170mmHg以下，80歲以上控制在180mmHg以下。最佳的收縮壓控制在140～160mmHg。第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

現(xiàn)有抗高血壓藥物長期單用后常會失效，如加大劑量又易引起不良反應(yīng)而難以繼續(xù)應(yīng)用，所以臨床實(shí)踐中常采用聯(lián)合用藥，以減少藥物用量、增強(qiáng)療效及減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一般聯(lián)用兩種能控制大多數(shù)高血壓患者的血壓，經(jīng)多種二聯(lián)方案無效可考慮三聯(lián)方案，此時(shí)95%患者可產(chǎn)生良好療效。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)各藥的劑量要適當(dāng)調(diào)整，以不致降壓過快或降壓過低，產(chǎn)生心、腦、腎供血不足為準(zhǔn)。2根據(jù)病情選藥第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一A類:利尿藥CCCBBBAB類:①鈣拮抗藥