成人股骨頭壞死臨床診療指南

關(guān)于成人股骨頭壞死臨床診療指南第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一

股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病。對任何年齡段、任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要?！肮晒穷^壞死診療專家意見(2007)”、成人股骨頭壞死診療專家共識(2012)”的制定為國內(nèi)股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動作用，但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復工作委員會、中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組和中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組共同組織國內(nèi)壞死研究領(lǐng)域的專家，于2015年3月21日經(jīng)過對既往專家共識的討論、修改，結(jié)合近幾年的研究進展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。背景：第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一一、概述：1、定義：股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。2.流行病學：我國股骨頭壞死的患病率為農(nóng)民11．76／萬，城市居民9．57／萬，工人7．92／萬，山區(qū)農(nóng)民6．29／萬，沿海漁民5．53/萬。3.病因及高危人群：股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴重扭傷或挫傷(無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物應用、長期飲酒過量、減壓病、血紅蛋白病(鐮狀細胞貧血、鐮狀細胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細胞特質(zhì)等)、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風險，被認為與股骨頭壞死相關(guān)。第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一

參照成人股骨頭壞死專家共識及國際股骨頭壞死診斷標準制定。1、臨床特點：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。2、MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI“雙線征”。3、X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”等。4、CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂。5、放射性核素檢查、骨組織活檢、數(shù)字減影血管造影等。二、診斷標準：除(一)外，(二)至(五)另外符合任意一條即可確診。第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一三、鑒別診斷：

對具有股骨頭壞死類似臨床癥狀、x線或MRI影像學表現(xiàn)的患者，應注意鑒別。

(一)中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：當關(guān)節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。(二)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對應區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。

(三)強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，血清檢測HLA—B27陽性，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應用皮質(zhì)類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴重。第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(四)暫時性骨質(zhì)疏松癥：中青年發(fā)病，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。x線片表現(xiàn)為股骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少；MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號、T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號；病灶可在3—12個月內(nèi)消散。

(五)股骨頭內(nèi)軟骨母細胞瘤：MRI表現(xiàn)為T2WI片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。

(六)軟骨下不全骨折：多見于60歲以上患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號。(七)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關(guān)節(jié)活動輕度受限為特征。CT及x線片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。

第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(八)滑膜疝：滑膜組織增生侵人股骨頸皮質(zhì)的良性病變，通常無臨床癥狀。MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質(zhì)T1WI低信號、T2WI高信號的小圓形病灶。

(九)骨梗死：發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現(xiàn)不同。①急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、T2信號；②亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略低信號，T2WI呈與正常骨髓等或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號。第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一四、分期：建議采用國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO)分期系統(tǒng)。ARCO分期是1991年ARCO委員會在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會分期后制定的分期系統(tǒng)，較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實用，在確定診斷、評估治療效果和預后方面具有很高的價值。我國于2015年制訂了股骨頭壞死中國分期，推薦臨床工作中與ARCO分期同時應用。第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一五、股骨頭壞死的治療：治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。(一)非手術(shù)治療1．保護性負重：避免撞擊性和對抗性運動。使用雙拐可有效減輕疼痛，不主張使用輪椅。2．藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴張血管與降脂藥物聯(lián)合應用。如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應用等。也可聯(lián)合應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨應用，也可配合保髖手術(shù)應用。3．中醫(yī)藥治療：以中醫(yī)整體觀為指導，遵循“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的基本原則，強調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無痛患者以活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重的基礎上應用活血化瘀、利水化濕的中藥，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能；對中晚期股骨頭壞死，應用活血化瘀、利水化濕中藥配合外科修復手術(shù)，能提高保髖手術(shù)效果。4．物理治療：包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等。5．制動與牽引：適用于股骨頭壞死早中期病例。第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(二)手術(shù)治療

股骨頭壞死進展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭的手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早期(ARCO0~1期)或中期(ARCO2-3B期)，且壞死體積在15％以上的股骨頭壞死患者。如果方法有效，可避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1．髓芯減壓術(shù)：手術(shù)開展時間長，療效肯定。目前可分為細針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑，細針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3、3．5或4mm，粗通道髓芯減壓術(shù)為6mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植(或濃集自體骨髓單個核細胞移植)在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的臨床應用效果較好哺1。63。，因此在獲得國家資質(zhì)的前提下可以使用。2．不帶血運骨移植術(shù)：應用較多的術(shù)式有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等舊]。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一3．截骨術(shù)：目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨等，以不改建股骨髓腔為原則選擇術(shù)式|。4．帶血運自體骨移植術(shù)：自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖周帶血管蒂骨瓣移植包括：①帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；④帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑤對整個股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸)；⑥髖關(guān)節(jié)后方人路股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內(nèi)的強力支撐，在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術(shù)后股骨頭塌陷，其中短期療效好，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運自體骨移植術(shù)式的選擇可根據(jù)其各自優(yōu)缺點、術(shù)者的熟練程度等因素綜合考慮。第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一5．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭塌陷較重(ARCO3C期、4期)、出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴重喪失或中度以上疼痛，應選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要特別注意：①患者長期應用皮質(zhì)類固醇類藥物或有其他基礎病需持續(xù)治療，使感染的風險升高；②患者長期不負重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w容易穿入髖臼；③既往保留股骨頭手術(shù)會給關(guān)節(jié)置換造成技術(shù)困難；④激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質(zhì)均已受損，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期療效可能不及骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死。第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(三)治療方案的選擇原則股骨頭壞死治療方案的選擇應綜合考慮分期、分型、壞死體積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。1．無臨床癥狀、壞死位于非負重區(qū)、壞死面積<15％者可嚴密觀察，定期隨訪。無臨床癥狀、壞死位于負重區(qū)、壞死體積>30％者應積極治療，不應等待癥狀出現(xiàn)?？陕?lián)合應用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段。2．ARCO0期：如果一側(cè)確診，對側(cè)應高度懷疑，宜行雙側(cè)MR檢查，建議每3～6個月隨訪一次。3．ARCO1、2期：有癥狀或壞死面積15％～30％者，應積極行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，采用髓芯減壓術(shù)或配合干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植。ARCO2C期可采用帶或不帶血運的骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料)、截骨術(shù)等。4．ARCO3期早期：采用帶血運自體骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料)。5．ARCO3期晚期：采用帶血運骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料)。6．ARCO4期：出現(xiàn)嚴重的髖關(guān)節(jié)功能喪失或疼痛，應選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。ARCO2C、3期有劇烈疼痛的中老年患者可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等)，可聯(lián)合鉭棒支撐。保留股骨頭手術(shù)?？蓱脦追N術(shù)式中的一種或兩種以上的組合。非手術(shù)治療也應包含在綜合治療范圍內(nèi)。第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(三)治療方案的選擇原則7．年齡因素：是治療方案選擇的另一個關(guān)鍵因素。青壯年患者活動量較大，應選擇既能保留股骨頭又不會對將來的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案。建議采用髓芯減壓術(shù)(干細胞移植)、帶血運白體骨移植術(shù)、不帶血運骨移植術(shù)(壞死范圍15％～30％)。中年患者若處于較早期階段(無塌陷)應盡最大努力保留股骨頭，如采用髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運的骨移植術(shù)；若處于中晚期，則應結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保留股骨頭的治療方案或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，當采用人工關(guān)節(jié)置換時假體選擇應充分考慮二次翻修的可能。老年病例建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對高齡(>75歲)患者視原Et?；顒訝顩r、髖部骨質(zhì)情況、壽命長短的預期等因素而定。建議行雙極人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一(四)療效評價與康復練習1．療效評價：對股骨頭壞死的療效評價可分為臨床評價和影像學評價兩部分。臨床評價采用髖關(guān)節(jié)功能評分(如Harris評分、WOMAC評分、中華醫(yī)學會骨科學分會百分法)，應根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同治療方法分類逐例評價。同時建議行步態(tài)分析。影像學評價應用x線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。股骨頭壞死中國分期Ⅱ期以內(nèi)的病變評估應有MRI資料。對帶血運骨移植患者應行數(shù)字減影血管造影檢查，用來評價血運恢復情況。建立患者病例檔案，評價不同病因、壞死時期、年齡、治療方法的療效，有助于規(guī)范股骨頭壞死的治療。第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一①臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90。，再放平患肢，動作反復。每日200次，分3-4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后