后天性心臟大血管疾病影像診斷

后天性心臟大血管疾病影像診斷(ImagingDiagnosisofAcquiredHeartAndGreatvessleDisease)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

【臨床與病理】冠狀動脈粥樣硬化使管壁增厚，狹窄和阻塞。冠狀動脈狹窄--缺血部位左前降支：累及左心室前壁、前側(cè)壁和室間隔前部，左旋支：累及左側(cè)壁甚至后壁，右冠狀動脈：累及左心室后壁、室間隔下部及右心室壁。

(1)X線表現(xiàn)：多數(shù)病人心臟大小、心態(tài)和搏動無異常

有時(shí)冠狀動脈鈣化表現(xiàn)為二條平行的線狀影，與血管外徑一致，其切面呈小環(huán)狀鈣化影。

【冠狀動脈狹窄影像表現(xiàn)】（2）冠狀動脈造影：

見病變段有狹窄或閉塞，管腔不規(guī)則或有瘤樣擴(kuò)張。

冠狀動脈狹窄分級：Ⅰ級狹窄<25％，Ⅱ級狹窄25％-50％，Ⅲ級狹窄在75％以下，Ⅳ狹窄>76％。

(3)MRI/CT表現(xiàn)冠狀動脈狹窄表現(xiàn)為冠脈血管壁不規(guī)則或狹窄

心肌信號/密度及形態(tài)正常；

CTA:通過MIP、曲面重建及仿真內(nèi)窺鏡顯示冠狀動脈的狹窄程度及斑塊的形態(tài)、性質(zhì)；冠脈斑塊的性質(zhì)與分類硬斑塊冠心病冠脈造影（A~C）示右冠狀動脈近端局限性向心性狹窄，程度約95%，行PTCA+植入內(nèi)支架后重復(fù)造影示狹窄消失

冠心病。冠脈造影示左冠脈前降支近段局限性擴(kuò)張，對角支起始部狹窄，左回旋支遠(yuǎn)端狹窄程度約99%

冠心病。冠脈造影（A、B）示左前降支近端向心性狹窄程度約85%，回旋支遠(yuǎn)端偏心性狹窄（半圓形充盈缺損）

部分的體積效應(yīng)對鈣化的擴(kuò)大顯示，但內(nèi)窺鏡技術(shù)可見管腔無明顯的狹窄左主干遠(yuǎn)段至前降支近段、回旋支近段多發(fā)條狀鈣化斑塊，管腔不規(guī)則輕中度狹窄Case1Case1LM末段、LAD開口處、LCX開口處三叉病變，狹窄均為95％Case2前降支近段支架術(shù)后，支架近端見軟斑塊，管腔輕中度狹窄Case2LAD原支架近端約40％狹窄Case3前降支中段可見低密度軟斑塊，管腔重度狹窄，狹窄程度約85%。Case3見LAD開口起狹窄，近中段彌漫狹窄病變約85-95％，局部鈣化，TIMI2級；對角支間開口處約60％狹窄。Case41.左前降支近段多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄；2.右冠狀動脈彌漫性鈣化及混合斑塊，中、遠(yuǎn)段管腔中重度狹窄；Case4左前降支近段彌漫長病變，狹窄60％；右冠狀動脈走行迂曲，近中段多處動脈硬化，4PDA近中段彌漫狹窄90％。Case5右冠狀動脈中遠(yuǎn)段及后降支多發(fā)軟斑塊，管腔中重度狹窄Case5冠脈病變的ＭＲＩ診斷FunctionPerfusionViability/infarctCoronaryarteryMRA/wallimaging壞死心肌延遲強(qiáng)化turboFLASH心尖梗塞并血栓心梗后室壁瘤肺動脈栓塞（Pulmonaryemboli）是指肺動脈分支被栓子堵塞后引起肺組織的供血障礙。常見的栓子為深靜脈的脫落血栓。嚴(yán)重的肺栓塞可引起呼吸困難及急性肺心病。肺栓塞后10％－15%的病人有肺的梗死(pulmonaryinfarcts),表現(xiàn)為楔形或三角形實(shí)變，位于肺野外周，尖端指向肺門，但CT及MRI為底部向胸膜的片狀或結(jié)節(jié)狀實(shí)變，有時(shí)可見空洞,肺動脈充盈缺損或截?cái)唷７嗡ㄈ蝿用}血栓形成心肌病

(cardiomyophathy)心肌病分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性心肌病又稱特發(fā)性或原因不明心肌病，系指原因不明的主要侵犯心肌的病變。它不包括繼發(fā)的心臟疾患所致的心肌損害(如體動脈和肺動脈高壓、冠心病、瓣膜病或先天性心臟異常、感染中毒引起的心肌疾患)。[臨床與病理]擴(kuò)張型占原發(fā)性心肌病的70％，侵犯左或右或雙心室，以左室為常見，心腔擴(kuò)大；肥厚型占20％，左心室肥厚為主，心室收縮功能減退限制型最少見，為心內(nèi)膜心肌纖維化,限制了心臟的充盈。心臟很大呈球狀，各房室都已擴(kuò)張。摸上去非常軟，心肌收縮能力下降。心臟功能下降以及心臟變大和擴(kuò)張，但未見具體的組織學(xué)改變。顯微鏡下可見有心肌纖維肥大(hypertrophy）同時(shí)可見明顯的黑色的細(xì)胞核伴有心肌間質(zhì)性纖維化左心室明顯肥厚，同時(shí)可見巨大室間隔有非對稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。該患為嚴(yán)重高血壓肥厚型心肌病與高血壓性左室肥厚不同右室心室肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀物,是淀粉樣蛋白的特征。淀粉樣變性是引起“限制型”心肌病的原因。臨床：常有心悸、氣促、胸痛、眩暈、心律失常、及心力衰竭等，有時(shí)有胸部壓迫感，腹脹、咯血、肺部啰音及心衰征象如肝大，頸靜脈怒張。胸骨左緣可能有雜音與震顫。以上體征取決于心肌病類型，無特異性。

[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：一般以左心室增大顯著，其次右心室增大或雙心室增大；搏動普遍減弱。肺血一般正常。心血管造影：

擴(kuò)張型心腔擴(kuò)張，收縮功能普遍減弱，

肥厚型左心室流出道呈倒錐形狹窄，心腔縮小。

限制型右心室型表現(xiàn)為右心室尖的閉塞，；左心室型表現(xiàn)心腔的狹小收縮受限CT及MRI表現(xiàn)（1）擴(kuò)張性心肌?。╠ilatedcardiomyopathy,DCM，又稱為充血性心肌病）：

CTMRI所見以心室腔擴(kuò)大為主(以左心室或和右心室為主，心房也可有擴(kuò)大)，心室壁心肌的信號、密度較正常無明顯改變。室壁運(yùn)動則普遍減弱。

擴(kuò)張型心肌病。遠(yuǎn)達(dá)正側(cè)位片（A、B）示心臟略呈普大型，心胸比率0.72。左、右心室增大，以左室增大為主，左心房亦增大，輕度肺淤血

擴(kuò)張型心肌病。EBCT檢查示舒期（A）左心室增大，室壁厚度大致正常，心室收縮期（B）左室大小與舒張期相似，提示左室心肌收縮力明顯減弱

擴(kuò)張型心肌病。EBCT檢查示心肌增厚率明顯降低。EDV：舒張期容積；SV：每搏輸出量；EF：射血分?jǐn)?shù)；MM：心肌重量

圖4-200：擴(kuò)張型心肌病。MRIT1WI橫斷面（A）及冠狀面（B）平掃示雙心室擴(kuò)大，心室壁及室間隔變薄

（2）肥厚性心肌?。╤ypertropic

cardiomyopathy,HCM）：CT：增厚心肌以室間隔及左室前側(cè)壁為主（>15mm）,左室后壁多不受累(非對稱性)。室間隔和游離壁的比例大于1.3有診斷意義，MRI能充分顯示心肌異常肥厚的部位、分布、范圍和程度。心室壁在T1WI上多呈均勻中等信號，T2WI上則于中等信號，無明顯異常強(qiáng)化；肥厚型心肌病。遠(yuǎn)達(dá)片示心臟明顯增大，心胸比率0.61，左室段圓隆，主動脈無明顯異常，肺血管紋理正常

肥厚型心肌病。遠(yuǎn)達(dá)片（A）示心臟呈主動脈型，心胸比率0.61，左室段圓隆，肺血管紋理正常。右心室造影正、側(cè)位（B、C）示右室體部及流出道右后壁有明顯壓跡、移位、流出道下部輕度狹窄，肌部室間隔肥厚，向右、左心腔侵凸

肥厚型心肌病（左室流出道狹窄）。左心室造影舒張期（A）與收縮期（B）可見左室流出道“倒錐形”狹窄，為非對稱性室間隔肥厚，心室腔如“砂鐘”樣

肥厚型心肌病。MRIT1WI橫斷面（A）及冠狀面（B）示室間隔心室壁呈非對稱性肌肥厚

（3）限制性心肌病(restrictivecardiomyopathy,RCM)：

CT及MRI表現(xiàn)以心內(nèi)膜增厚為主，左、右心室流入道縮短、變形；心肌收縮及舒張明顯減弱；心房擴(kuò)大（右房更加明顯。限制型心肌病。遠(yuǎn)達(dá)片示心臟體積增大，呈球形，右心室明顯增大

限制型心肌病。遠(yuǎn)達(dá)片示心臟略呈普大型，心胸比率0.63，右心房、室增大，右室流出道局限性突起，上腔靜脈較增寬

限制型心肌病。EBCT電影檢查舒張期（A）、收縮期（B）示右心房明顯擴(kuò)大，右心室流入道收縮變小變形，心尖部室壁增厚伴附壁血栓形成

限制型心肌病。MRIT1WI橫斷面示右室變形，流入道縮短，心尖部閉塞，右房極度擴(kuò)張呈中高信號強(qiáng)度（緩慢血流所致），心包少量積液限制型心肌?。ㄓ沂倚停?。MRIT1WI橫斷面示右心房明顯擴(kuò)大，右心室較小，左心系統(tǒng)大小形態(tài)無明顯異常

心包積液

PericardialEffusion概述病因可有結(jié)核、化膿、病毒、風(fēng)濕等多為滲出性液體積液性質(zhì)：血性、膿性、纖維蛋白性等按起病方式分為急性和慢性急性：積液短時(shí)間內(nèi)迅速增加，心包內(nèi)壓力急劇升高，引起心包填塞慢性：心包內(nèi)積液緩慢增多，有時(shí)可達(dá)數(shù)千毫升臨床表現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、心前區(qū)疼痛心包填塞癥狀：面色蒼白、紫紺、上腹脹、浮腫等體征：心界擴(kuò)大，搏動減弱，心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音，脈壓低，奇脈，肝大和腹水等X線表現(xiàn)

<300ml，心影大小和形態(tài)可無明顯改變中等量，從心包腔最下部分向兩側(cè)擴(kuò)展，心影普遍增大，正常弧度消失，呈燒瓶狀或球形上縱隔影變短變寬心尖搏動減弱或消失，主動脈搏動正常肺血管紋理正常或減少心包積液

心底部解剖結(jié)構(gòu)示意圖

心胸比率0.64

心胸比率0.74

心包積液CT表現(xiàn)

心包厚度大于4mm密度：沿心臟輪廓分布的環(huán)形異常密度多數(shù)為低密度出血時(shí)為高密度定量評估積液量（ml）舒張期心包臟、壁層間距(mm)少量<1005~14中等量100~50015~24大量>500>25增強(qiáng)掃描：壁層心包有強(qiáng)化，使心包積液顯示更清楚少量積液仰臥位主要集中在左室側(cè)后壁處及心房外側(cè)隨積液量的增多，液體厚度增加且向右、前方擴(kuò)展大量心包積液

中等量心包積液

CT：心包積液MRI表現(xiàn)

定量評估積液量（ml）舒張期心包臟、壁層間距(mm)少量<1005~14中等量100~50015~24大量>500>25定性分析SE序列T1WI上，積液成分不同其信號強(qiáng)度有所不同漿液性：均勻低信號炎性：不均勻高信號。蛋白含量高血性：高信號腫瘤性：不均勻混雜信號

在T2WI上均呈中等或高信號MRI：心包積液血性心包積液

診斷

一種征象診斷X線平片心影形態(tài)改變超聲心動圖的液性均勻回聲CT、MRI的直觀征象，定量分析鑒別診斷

大量PE需與三尖瓣下移畸形、擴(kuò)張型心肌病等鑒別超聲心動圖結(jié)合平片有助于診斷比較影像學(xué)

X線平片最常用，但少量積液易漏診超聲心動圖對PE的診斷有重要價(jià)值很少單為心包積液而行CT、MRICT對積液有一定的定性能力MRI對積液很敏感縮窄性心包炎

ConstrictivePericarditis

概述比較常見的心包疾患常因心包積液吸收不徹底，引起心包肥厚、粘連，逐漸發(fā)展而成病理心包不同程度增厚嚴(yán)重者可達(dá)20mm以上一般以膈面、心室面增厚、粘連為著右側(cè)較左側(cè)增厚明顯病理生理限制心臟舒張功能靜脈回心血量下降體肺靜脈壓升高心排血量降低限制心臟收縮功能，導(dǎo)致心力衰竭

臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、腹脹、心悸、咳嗽、乏力、胸悶靜脈壓升高--頸靜脈怒張腹水、浮腫心音低鈍X線表現(xiàn)

心臟大?。赫；蜉p度增大，中度增大三角形心臟。心緣僵直，各弓界欠清楚心包鈣化心臟搏動減弱或消失右側(cè)房室受累上腔靜脈、奇靜脈可擴(kuò)張左側(cè)房室受累，肺淤血及胸腔積液心影略呈“三角”形，心緣僵直左心緣及底部（膈面）見條狀鈣化影

CT表現(xiàn)心包增厚。臟壁層分界不清，形態(tài)不規(guī)則，分布不均勻心包鈣化。呈條片狀或斑片狀鈣化心室輪廓變形，舒張受限舒張末容積下降，每搏輸出量減少。EBCT電影檢查可發(fā)現(xiàn)受累心室變形變?。∽儑?yán)重者不同程度心房擴(kuò)張及腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張肝、脾腫大，腹水及胸腔積液等

縮窄性心包炎

縮窄性心包炎

心包鈣化MRI表現(xiàn)

心包不規(guī)則增厚。SET1WI呈中等信號心包鈣化呈斑塊狀極低信號左右心室腔變小，心室緣變形，室間隔僵直下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張Cine－MRI示心壁運(yùn)動幅度降低縮窄性心包炎

腔靜脈擴(kuò)大縮窄性心包炎

診斷

根據(jù)病史、體征及影像學(xué)檢查，一般CPC診斷并不困難

鑒別診斷

風(fēng)心病二尖瓣狹窄限制性心肌病比較影像學(xué)

X線平片對多數(shù)CPC可做出正確診斷對估計(jì)病變程度有一定幫助仍是臨床常用的重要方法超聲心動圖對CPC診斷與鑒別診斷起決定作用CT和MRI均可直接顯示心包結(jié)構(gòu)及其異常增厚、粘連CT對檢測鈣化敏感MRI對心腔形態(tài)及運(yùn)動功能觀察與限制型心肌病鑒別診斷具有明顯優(yōu)勢主動脈疾病主動脈瘤

臨床與病理主動脈病理性瘤樣擴(kuò)張稱為主動脈瘤。分為真性與假性兩類。真性動脈瘤由動脈壁的三層組織結(jié)構(gòu)組成假性動脈瘤為動脈壁破裂后由血腫與周圍包饒的結(jié)締組織構(gòu)成。主動脈瘤

X線表現(xiàn)：縱隔影增寬或局限性塊影（與主動脈相連）；腫塊有擴(kuò)張性搏動，瘤壁鈣化；瘤體壓迫或侵蝕周圍器官血管造影主動脈顯影同時(shí)，擴(kuò)張瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，可觀察其擴(kuò)張的形狀、大小、附著血管等情況；充盈缺損為血栓。

CT和MRI：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動脈腔徑增寬，大于正常內(nèi)徑的50％；或直徑大于4cm；動態(tài)增強(qiáng)掃描能清楚顯示瘤壁鈣化、附壁血栓、主動脈瘤滲漏或破入周圍組織臟器等。降主動脈動脈瘤。遠(yuǎn)達(dá)片示降主動脈增寬、擴(kuò)張，左心室較增大，肺血正常主動脈升弓部動脈瘤。遠(yuǎn)達(dá)正側(cè)位片（A、B）示主動脈升弓部明顯增寬、擴(kuò)張

動脈瘤及關(guān)閉不全升主動脈瘤MRI診斷MRI：主動脈瘤腹主動脈及雙髂總動脈動脈瘤。腹主動脈造影示動脈瘤呈梭形

主動脈弓囊狀動脈瘤馬凡綜合征主動脈夾層本病過去曾稱為夾層動脈瘤。為主動脈壁內(nèi)血腫或出血。動脈粥樣硬化。主動脈腔內(nèi)的高壓血流經(jīng)過破裂