福建省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督申請(qǐng)表

附件3編號(hào)：FJAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX建設(shè)單位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知1．編號(hào)說(shuō)明，（工程安全監(jiān)督簡(jiǎn)稱-區(qū)號(hào)-區(qū)縣標(biāo)記-年份-序號(hào)），例如表達(dá)2023年福州市閩侯縣辦理的第75份工程安全監(jiān)督。區(qū)縣標(biāo)記的代碼為兩個(gè)拼音首字母，由各設(shè)區(qū)市擬定。2．監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)顖?bào)總監(jiān)理工程師，施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)顖?bào)項(xiàng)目經(jīng)理。3．證明材料為復(fù)印件的，應(yīng)與原件核對(duì)。4．辦理時(shí)限：一個(gè)工作日。工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積（m2）或市政長(zhǎng)度（m）地上面積地上層數(shù)地下面積地下層數(shù)協(xié)議價(jià)格（萬(wàn)元）棟數(shù)工程類型□住宅工程□公共建筑□工業(yè)建筑□道路工程□橋涵工程□其它結(jié)構(gòu)類型按材料分：□鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)□鋼結(jié)構(gòu)□磚混結(jié)構(gòu)□其它按傳力分：□框架□剪力墻□框剪□框筒□筒體□其它基礎(chǔ)類型□獨(dú)立基礎(chǔ)□條形基礎(chǔ)□筏基□箱基□樁基(□混凝土灌注樁□混凝土預(yù)制樁□其它樁基）□其它基礎(chǔ)類型參建各方責(zé)任主體資質(zhì)等級(jí)法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位序號(hào)證明文獻(xiàn)及材料是否齊備施工協(xié)議□是□否監(jiān)理協(xié)議□是□否建筑施工公司安全生產(chǎn)許可證□是□否建設(shè)、施工和監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)組成名單□是□否建設(shè)工程安全文明標(biāo)準(zhǔn)化施工措施費(fèi)用預(yù)付憑證及支付時(shí)間、比例和使用計(jì)劃□是□否按規(guī)定應(yīng)安裝“重大危險(xiǎn)源遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)”的,需提交安裝協(xié)議□是□否工傷保險(xiǎn)參保證明□是□否施工組織設(shè)計(jì)□是□否危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單□是□否質(zhì)量安全技術(shù)措施審核表□是□否施工圖審查合格書(shū)□是□否建設(shè)單位意見(jiàn)上述表內(nèi)容已審核，資料文獻(xiàn)真實(shí)有效、齊備，現(xiàn)申請(qǐng)辦理工程安全監(jiān)督。法定代表人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人：審查人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）