急性心肌梗死的治療原則

關于急性心肌梗死的治療原則第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一定義：冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂、出血，在動脈狹窄的基礎上發(fā)生急性血栓形成，導致冠狀動脈完全性閉塞，由該動脈支配部位的心肌細胞因而發(fā)生缺血性的壞死。

心肌梗死第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.易損斑塊的特征– T淋巴細胞– 巨噬細胞

泡沫細胞(組織因子+)– “激活”的內膜平滑肌細胞SMC(HLA-DR+)–正常中層SMC“穩(wěn)定”斑塊“脆弱”斑塊管腔放大區(qū)域血管中層纖維帽管腔脂核脂核第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一冠狀動脈破裂斑塊

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質核心

膠原纖維帽第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一診斷依據(jù)：1、典型的胸痛2、心電圖的動態(tài)演變3、血清學的改變 CPKLDHAST肌鈣蛋白AMI的治療原則第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則發(fā)病初期的治療：舌下硝酸甘油心肌梗死和心絞痛的鑒別心肺復蘇的知識和措施及時就診第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則一般處理：絕對臥床1－2天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護持續(xù)吸氧止痛：罌粟堿、嗎啡緩瀉劑、低鹽、低脂飲食

……第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則再灌注治療：

1、溶栓治療

2、直接或補救性PTCA第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則溶栓治療的適應癥：

典型胸痛持續(xù)30分鐘以上相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm

發(fā)病12小時以內要求：DoortoNeedle<30分鐘第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則溶栓治療的禁忌癥：

活動性出血或出血傾向腦出血史或腦梗塞后半年內血壓>160/110mmHg

兩周內大手術、外傷、心肺復蘇明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則溶栓再通的觀察指標1、溶栓后2h內胸痛突然減輕或消失2、溶栓后2h內ST回落至等電位或50％/30min3、再灌注心律失常4、酶譜峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出現(xiàn)2條可判斷再通，但1＋3除外第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則溶栓治療的并發(fā)癥

出血：最常見、最主要輕度、重度、危及生命的大出血過敏反應低血壓第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則溶栓藥物：尿激酶：150萬Uiv

（重組）鏈激酶：150萬Uivrt-PA：50－100mgivpro-UK、APSAC、葡激酶等第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則再灌注治療：

1、溶栓治療

2、直接或補救性PTCA第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則直接或補救性PTCA的適應癥

出血傾向或存在溶栓禁忌癥心源性休克廣泛前壁或大面積心梗溶栓治療失敗第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則直接或補救性PTCA的缺點

準備過程需要30－60分鐘冠脈造影設備技術熟練人員值班費用昂貴第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則治療和糾正并發(fā)癥：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、緩慢）心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂左心室重構第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則防治左心室重構

再灌注治療

ACEI第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI治療原則：

1、發(fā)病初期的治療

2、一般處理

3、再灌注治療

4、治療和糾正并發(fā)癥

5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一AMI的治療原則心肌梗死二級預防：1、針對危險因素的治療2、抗血小板治療3、ACEI4、受體阻滯劑5、他汀類調血脂藥第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一冠心病二級預防－抗血小板主要終點事件發(fā)生率（％）Fantastic研究：A+T249例；A+抗236例Bertrandetal.Circulation1998,98:1597P=0.03第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S研究：北歐新伐他汀生存研究-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510對象: 4,444

(81%男,19%女)年齡范圍:35-70歲平均TC基線值:261mg/dL平均LDL-C基線值:188mg/dL時間:5年干預:辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率MRFIT:收縮壓和舒張壓對

年齡校正的冠心病死亡率的影響1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ACEI與冠心病事件HOPE研究：雙盲、隨機、安慰劑對照。 雷米普利vs安慰劑 總病例數(shù)9297

冠心?。?7477

糖尿?。?3577

高血壓： 4355

卒中： 1013隨訪：4.5年第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ACEI與冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低25％（p=0.0004）HOPEStudyInvestigators,Lancet2000,355:253第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ACEI與冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低37％（p=0.0001）HOPEStud