急性呼吸窘迫綜合征病人的護理

關于急性呼吸窘迫綜合征病人的護理第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一學習目標1.掌握臨床表現(xiàn)、護理診斷、護理措施。2.了解健康史3.掌握健康指導第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一概述急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺內、外嚴重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。是急性肺損傷的嚴重階段第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一（一）臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫（急性、進行性呼吸困難）和難治性（頑固性）低氧血癥、呼吸頻率快呼吸窘迫，胸部X線示雙肺彌漫性浸潤影，后期多并發(fā)多器官功能障礙

第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一（二）臨床表現(xiàn)

ARDS多于原發(fā)病起病后5d內發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24h內。

1.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。

2.最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺。病人常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善。

3.早期可無異常體征，中期可聞及細濕啰音，后期可聞及明顯濕啰音及管狀呼吸音。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一

護理診斷第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一【護理診斷】1.有清理呼吸道無效的危險：與分泌物增加及有創(chuàng)通氣有關2.有感染的危險：與有創(chuàng)通氣有關。3.低效性呼吸型態(tài)：與肺損傷有關。

4.潛在并發(fā)癥：多臟器功能障礙等。

第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一一、護理評估（一）健康史

（1）肺內因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內容物等，氧中毒、肺挫傷、放射性挫傷、重癥肺炎等。（2）肺外因素：如嚴重休克、嚴重感染、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一心理-社會狀況

因病情突然加重及出現(xiàn)嚴重呼吸困難，病人常出現(xiàn)瀕死而產(chǎn)生恐懼心理，家屬亦表現(xiàn)緊張不安。第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一評估1、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色、四肢肌張力等。2、呼吸方式、胸腹運動、呼吸節(jié)律、有無三凹征、呻吟等。3、營養(yǎng)狀況、皮膚彈性等。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一【評估要點】

1.引起ARDS的原因。

2.呼吸型態(tài)及脈搏血氧飽和度，呼吸困難及缺氧程度，氧療及機械通氣情況。

3.神志及精神狀態(tài)，有無意識障礙。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：體溫、脈搏、心率、心律、血壓及四肢末梢情況。

5.消化系統(tǒng)癥狀：胃腸道反應，腸內營養(yǎng)耐受情況，有無黃疸，營養(yǎng)狀況，有無應激性潰瘍。

6.腎功能測定：尿量和尿色、性狀。

7.皮膚：色澤、水腫程度。

8.實驗室檢查結果：動脈血氣分析、X線胸片、心電圖、心臟超聲等第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一（三）實驗室檢查（2）動脈血氣分析典型改變?yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH值升高。診斷的必要條件氧合指數(shù)：PaO2/FiO2(≤200)（1）X線胸片：早期可無異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕欔幱啊５谑?，共二十八頁，編輯?023年，星期一ARDS與慢性呼吸衰竭的特征比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病急慢且呈進行性發(fā)展原有心、肺疾病無常有COPD病史病理生理改變肺水腫及透明膜形成肺通氣、換氣障礙臨床表現(xiàn)進行性加重呼吸困難呼吸困難伴全身臟器損害表現(xiàn)血氣分析單純嚴重低氧血癥低氧血癥常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸機高濃度正壓吸氧鼻塞法持續(xù)低濃度吸氧第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理措施第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一癥狀護理

1、呼吸困難的護理。（1）取坐位或半坐位。（2）病室內保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。（3）保持呼吸道通暢。（4）觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化及水、電解質、酸堿平衡情況，準確記錄出入量。

2、咳嗽、咳痰的護理（1）觀察咳嗽性質、時間，有無痰液產(chǎn)生。（2）囑患者多飲水，以濕潤呼吸道。（3）指導病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵病人咳出痰液。（4）遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。3、紫紺的護理（1）囑患者絕對臥床休息，以減輕心臟負擔，減少耗氧量。（2）呼吸困難給予高枕臥位或半臥位，持續(xù)給予高濃度紋丘里面罩吸氧。（3）給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過飽。（4）密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無煩躁，呼吸困難等，必要時采動脈血送血氣分析檢查。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理（5）注意呼衰早期癥狀，保持呼吸道通暢，備好呼吸興奮劑，及時通知醫(yī)生。第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一（護理措施）1.執(zhí)行危重癥疾病一般護理常規(guī)。

2.按上述評估中所列各項進行病情觀察。

3.嚴密進行呼吸功能、循環(huán)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護。

4.按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理及護理要點。

第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一5.在無菌操作下徹底清除呼吸道分泌物，保護氣道通暢與濕化。

6.立即按醫(yī)囑采用面罩法或經(jīng)氣管內插管、氣管切開給予高濃度（大于50%）吸氧，但不可長期使用，嚴防氧中毒。

7.迅速做好機械通氣治療的準備工作，積極配合醫(yī)生操作，并按機械通氣護理常規(guī)執(zhí)行。

8.及時進行血氣監(jiān)測，密切觀察其動態(tài)變化，以提供氧療指征的可靠依據(jù)。

9.出現(xiàn)心力衰竭、休克、意識障礙的病人，應分別按其護理常規(guī)執(zhí)行。

第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一10.加強呼吸道感染的預防，用于病人呼吸治療的各種管道、霧化器等均須進行嚴格清潔與消毒處理。

11.按醫(yī)囑采用鼻飼法。給予高熱量、高蛋白質、高維生素和微量元素的飲食，或給予靜脈營養(yǎng)支持治療。

12.準確填寫護理記錄單。

13.按醫(yī)囑執(zhí)行消除肺水腫、抗感染等治療。輸液過程中應嚴格控制輸液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水腫的加重。

14.做好心理護理，給予精神安慰，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，對機械通氣的治療中無法用語言表達的病人，應加強與其進行語言交流，幫助減輕恐懼與不安的情緒。第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一【一般護理】1．執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2．對臥床休息，取半臥位。3．給流質或半流質飲食，必要時協(xié)助進食。4．給高濃度氧氣吸入，必要時加壓給氧。為防止氧中毒，應注意觀察氧分壓的變化，使其維持在60－70毫米汞柱即可。如氧分壓始終低于50毫米汞柱，需行機械通氣治療，最好使用呼氣末正壓通氣（peep）。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一5．給予特別護理，密切觀察病情變化。如發(fā)現(xiàn)吸氣時肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流量吸氧后，紫紺仍進行性加重，應隨時通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。6．仔細觀察病人有無彌漫性血管內凝血的跡象，如出現(xiàn)皮膚、粘膜、呼吸道、陰道等處出血時應及時通知醫(yī)生。7．注意水電解質平衡，應遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體。輸入量不宜過多，滴數(shù)不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時測量中心靜脈壓，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應通知醫(yī)師，并監(jiān)護心肺功能。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一8．靜脈應用呼吸興奮劑時觀察藥物的副作用，如發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅、抽搐等，應減慢藥液滴速，通知醫(yī)師。9．做好病情觀察和出入量記錄，注意觀察血壓和每小時尿量。10．加強口腔護理，及時清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，按時翻身變換體位，以免加重肺部感染。11．遵照醫(yī)囑隨時測定血氣分析，根據(jù)血氧分壓調節(jié)呼吸機給氧流量，心電圖檢查以及有關生化送檢等，以協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測各生命指標的動態(tài)變化。12．備好搶救用品，如氧氣、人工呼吸器、氣管插管、氣管切開包、吸痰器、呼吸興奮劑、強心劑、利尿劑等，并積極配合醫(yī)師進行搶救。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一搶救配合1．休息將病人安置于ICU實施特別監(jiān)護。定時通風，保持室內空氣新鮮，注意保暖。2．給氧

迅速糾正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。給予高濃度（＞50％）、高流量（4～6L/min）吸氧。3．心理支持對神志清醒的使用機械通氣的病人，給予心理支持。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一4．飲食鼻飼或靜脈高營養(yǎng)及時補充熱量和高蛋白、高脂肪。5．病情觀察密切觀察生命征和意識狀態(tài)，尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化；觀察每小時尿量變化，準確記錄24小時出入液量。遵醫(yī)囑正確采取血氣分析和生化檢測標本并及時送檢。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一【健康指導】

1．積極預防上呼吸道感染，避免受涼和過度勞累。

2．適當鍛煉身體，勞逸結合，保持生活規(guī)律，心情愉快，增強機體抵抗力。

3．進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，戒煙酒。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一思考題一、填空題急性呼吸窘迫綜合征主要表現(xiàn)為

和

。二、選擇題1．急性呼吸窘