壓瘡的評(píng)估預(yù)防及處理

關(guān)于壓瘡的評(píng)估預(yù)防及處理第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日學(xué)習(xí)目的? 知道壓瘡的預(yù)防方法? 了解本院現(xiàn)有敷料的品種? 掌握各期壓瘡的處理第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡的定義? 2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮濕長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況或年齡長(zhǎng)期使用器械設(shè)備矯形器械使用不當(dāng)力學(xué)因素活動(dòng)和感覺(jué)障力礙學(xué)因素長(zhǎng)期臥床或使用鎮(zhèn)靜劑第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡的易發(fā)部位第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡發(fā)生的高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。2.老年患者。3.肥胖患者。4.身體衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良患者。5.水腫患者。6.疼痛患者。7.使用矯形器械患者。8.大小便失禁患者。9.發(fā)熱患者。10.使用鎮(zhèn)靜劑患者。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡發(fā)生率下降50%--60%美國(guó)研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及采用相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡的預(yù)防評(píng)估評(píng)估及時(shí)有效的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，消除危險(xiǎn)因素。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1、感覺(jué)2、潮濕3、活動(dòng)情況4、行動(dòng)能力5、營(yíng)養(yǎng)6、摩擦力與剪切力方面總分值6-23分，分值越小，壓瘡發(fā)Th風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分<18分有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。Braden評(píng)分第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防措施：評(píng)估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長(zhǎng)期受壓改善營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)患者活動(dòng)保護(hù)皮膚，避免不良刺激實(shí)施健康教育第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，一般兩小時(shí)翻身一次，必要時(shí)半小時(shí)一次。長(zhǎng)期坐輪椅者至少每一小時(shí)更換姿勢(shì)一次。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。（如空隙處墊軟枕，皮膚表面使用泡沫墊等。）正確使用石膏，繃帶及夾板固定。合理選用減壓敷料。應(yīng)用減壓床墊，如氣墊床。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日避免摩擦力與剪切力?床頭抬高30°?翻身30°?避免拖、拽第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日保護(hù)皮膚，避免不良刺激：保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生素飲食，保持正氮平衡。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期壓瘡四期壓瘡第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日一期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強(qiáng)預(yù)防措施，局部可用水膠體敷料加以保護(hù)。（不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步傷害。）皮膚完整，紅腫熱痛或麻木，減壓30分鐘皮膚不可恢復(fù)正常。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日Ⅰ期壓瘡的處理? 賽膚潤(rùn)（禁忌按摩）? 透明貼（片裝）? 潰瘍貼（四邊固定，用手覆蓋幾分鐘）第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日誤區(qū)? 勤按摩

? 使用氣圈第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡形成。易破潰，患者有疼痛感。護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。水泡護(hù)理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，保留表皮，消毒包扎。粉紅色擦傷：清洗→抹干→使用潰瘍貼/泡沫類(lèi)敷料（滲液量飽和時(shí)更換敷料）第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日三期表皮及真皮層完全受損，可見(jiàn)皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有壞死組織及滲液，但壞死組織的深度不太明確，可能會(huì)有潛行和竇道。護(hù)理重點(diǎn)：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，預(yù)防和控制感染。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死組織，可導(dǎo)致骨髓炎。護(hù)理重點(diǎn)：采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，保護(hù)暴露的骨骼和肌腱。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日三期及四期壓瘡處理

黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料

干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼

肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料

竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料

感染傷口：銀離子敷料第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日可疑深部組織損傷由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色(紫褐色)或充血的水泡，與周?chē)つw比較可能呈現(xiàn)疼痛、硬、糊稠、松軟、溫暖或冰冷的感覺(jué)。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不可分期傷口底部被腐肉或焦痂覆蓋，導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或焦痂被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確認(rèn)傷口級(jí)數(shù)。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日現(xiàn)代壓瘡護(hù)理新主張：?濕性愈合換藥?自溶性清創(chuàng)誤區(qū)：? 不必要的清創(chuàng)? 過(guò)多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)? 不正確的消毒水? 換藥頻次的不正確第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日案例分析?肖先生，37歲，端坐位48小時(shí)訴臀部疼痛不適，請(qǐng)問(wèn)當(dāng)班護(hù)士如何處置？第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日壓瘡預(yù)防總結(jié)患者入院制定翻身計(jì)劃定時(shí)皮膚檢查合適的減壓工具營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危病人第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日小結(jié)護(hù)士必須全面評(píng)估有危險(xiǎn)因素的患者，分別采取措施。對(duì)于內(nèi)源性因素，應(yīng)與醫(yī)生共同討論如何控制，配合醫(yī)生將危險(xiǎn)程度降至最低；對(duì)于外源性因素，護(hù)士有責(zé)任主動(dòng)采取有效措施，避免對(duì)患者產(chǎn)生危害，而且需要?jiǎng)討B(tài)