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文檔簡介

護理病歷書寫2013.91是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。(一)護理病歷?21、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點記錄單4、護理記錄單護理病歷包括?3

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實、準確、與時、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書寫應(yīng)遵循的原則4

隨著醫(yī)療糾紛的升級,對證據(jù)的要求越來越高,導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護理文書盡善盡美,越寫越多

為什么?5各種數(shù)據(jù)表明,因護理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見,以護理文書大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛,有“防衛(wèi)過渡之嫌”事實上——6目的意義:衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”需要;減輕護士的書寫負擔,把精力放在護理病人身上;把時間還給護士,把護士還給病人;實現(xiàn)三貼近(貼近臨床、貼近患者、貼近社會)

二、注意點--如何簡化7簡化要求(衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳)

1、減少表單

2、表格化

3、減少書寫4、每班書寫不超過30分鐘二、注意點——如何簡化8910111、書寫基本要求2、護理記錄原則3、護理記錄范圍4、護理記錄方法(三)護理病歷書寫方法121、護理文件書寫基本要求:用藍黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯數(shù)字藥物不能用化學分子式代替;簽名和審簽:上級護士用紅筆修改并在前簽名。(三)護理病歷書寫方法131、護理文件書寫基本要求:錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法,應(yīng)將錯誤處用同色筆劃雙橫線,并在右上方寫出正確的文字,注明修改日期并簽名記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分;同一頁相同的時間可以省略(三)護理病歷書寫方法142、護理記錄原則:①

內(nèi)容確切:不能含糊描述。夜間睡眠差。---夜間睡眠幾點到幾點!②客觀真實:護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容,包括聽到的 、看到的、嗅到的。不能夾雜護理人員的主觀想象?;颊咔锌谝髁慷?。---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報醫(yī)生。

(三)護理病歷書寫方法152、護理記錄原則:③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致

醫(yī)生----患者有高血壓病史10年。護士----患者有高血壓病史6年。

(三)護理病歷書寫方法163、護理記錄單記錄范圍

急、危、重患者②醫(yī)囑需監(jiān)測③病情變化……

?(三)護理病歷書寫方法173、護理記錄范圍:④入院評估要做,認真填寫,陽性情況要寫入護理記錄

(例:既往史:病人高血壓、糖尿病----有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現(xiàn)在血壓、血糖如何,現(xiàn)在控制在什么水平)

(三)護理病歷書寫方法183、護理記錄范圍:⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、與突發(fā)事件時需要詳細記錄.1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等

2、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化

3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等

4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血

5、血鉀、血氣、血糖、血氧等變化

6、心理突變

(三)護理病歷書寫方法193、護理記錄范圍:⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等⑦手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者⑧特殊藥物、護理措施⑨醫(yī)囑:生命體征、出入量、胎動等。(三)護理病歷書寫方法20214、護理記錄方法:

體溫單:不書寫計量單位,如體重:50血壓:120/80體溫單記錄清晰,病人外出、拒測要在體溫單上標明長期醫(yī)囑單:處理醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名臨時醫(yī)囑單:由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名(三)護理病歷書寫方法224、護理記錄方法護理記錄單:①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù);②吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值;③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù);

(三)護理病歷書寫方法234、護理記錄方法護理記錄單:④入量:ⅴ給藥;口服;鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等例-----頭孢呋辛組補液500ml不需要詳細寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0出量:尿、便、嘔吐物、引流物等⑤管路護理:直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”

(三)護理病歷書寫方法244、護理記錄方法護理記錄單⑥病重患者每班至少記錄一次,病情變化時隨時記錄;⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述⑧表格內(nèi)不能表達清楚時“病情觀察與護理措施”說明(三)護理病歷書寫方法25護理病歷書寫方法分享26(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵1、簡化書寫要掌握“度”

護理記錄要根據(jù)患者病情,不能什么都記;也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危病重的醫(yī)囑時才記。例:病人生命體征不平穩(wěn)時,高于或低于正常值,匯報醫(yī)生后未作處理----無醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎?

272、病情觀察到位---案例休克病人觀察什么---1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化;2、脈搏:觀察脈率變化,如脈細速提示休克加重;3、呼吸:觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.

4、意識與表情:了解腦組織的灌流情況;5、皮膚色澤,溫度,濕度;評估體表的灌流情況;6、尿量:了解腎臟血液灌流與組織器官血液管路情況;(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵283、記錄與病情相符---案例1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫,經(jīng)匯報醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn),但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢2、夜班時家屬主訴新生兒存在腹脹,吃奶少,在晨間交接班時也進行口頭交接,到中班時才采取措施并記錄,日間毫無記錄(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵294、重點突出---案例例:生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露會陰部切口?(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵305、反映??铺攸c---案例例:產(chǎn)前病人觀察什么---醫(yī)囑數(shù)胎動3次/天,記錄?胎心?宮縮有無?水腫?

(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵316、陽性檢驗結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征(白細胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等)入院評估時查看化驗單、B超否,是否有異常,是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵327、前后記錄要連貫---案例導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄“帶入””置入”通暢可以“√”拔出時記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后—觀察小便自解情況(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵338、和醫(yī)生要一致---案例例:搶救時間---

出血量估計---尊重客觀科內(nèi)所有鐘的顯示時間調(diào)整

(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵349、重要的專科健教要酌記:糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等(四)記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵35神志描述:1、清2、意識模糊3、譫妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①淺昏迷②深昏迷36生命體征正常值:T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脈氧≦95%(不吸氧)或≦97%超過或小于以上值經(jīng)確認(復(fù)測)后均匯報醫(yī)生37胎心----入院、異常與時記錄并有措施(左側(cè)臥位、吸氧)胎動---據(jù)實記錄,醫(yī)囑要求就要記,病人未數(shù)就寫未數(shù),但宣教到位,及時數(shù)---胎動異常必須匯報醫(yī)生并記錄措施38宮縮----有、無如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況:

1、宮縮為不規(guī)則(或有不規(guī)則宮縮)

2、規(guī)則39膝反射有無40水腫水腫多由踝部開始,漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部,按之凹陷,稱“凹陷性水腫”?!?”踝部與小腿有明顯凹陷性水腫,經(jīng)休息后不消退者“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及外陰及腹部“++++”全身水腫或伴有腹水41臥位:臀高位-----胎膜早破:防止臍帶脫垂膝胸臥位----臀位糾正胎位左側(cè)臥位----妊高癥:可減輕右旋的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力,增加回心血量,改善腎血流量增加尿量,并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。42泌乳:無有正常多43子宮收縮情況------宮底以臍為標準44子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮收縮差---與時匯報中---如鼻尖---說明子宮收縮好硬---如額頭---說明子宮強直性收縮--及時匯報45子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)流血量多---記錄約多少ml,匯報醫(yī)生,少則不必記錄性質(zhì)---看到什么顏色記錄什么顏色(必須客觀)----鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況,如有臭味為異常,匯報醫(yī)生46排尿情況保留導(dǎo)尿—帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“夾管”拔除-----寫“拔除”

尿量(ml)---倒一次記一次量(未倒不記)手術(shù)下來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml(未倒)47傷口情況手術(shù)患者----

干燥滲液、滲血量多或異常與時匯報并記錄會陰分娩----

紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常48鎮(zhèn)痛泵帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“關(guān)閉”拔除-----寫“拔除”49肛門排氣記錄于病情觀察50新生兒—面色紅潤、黃-----打“√”其他----青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等51新生兒—哭聲正常----“√”異常-----“√”

病情觀察欄內(nèi)注明:呻吟高亢細弱等52吸吮力強一般弱------“√”53臍部干燥----“√”其他:填滲液滲血分泌物

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