筋膜室綜合征

本文格式為Word版，下載可任意編輯——筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征CompartmentSyndrome胡東才浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬其次醫(yī)院丁香園骨科版版主定義定義骨筋膜室內(nèi)骨筋膜室內(nèi)壓力升高壓力升高損害血循環(huán)，組織灌注裁減損害血循環(huán)，組織灌注裁減—缺血、腫脹缺血、腫脹肌肉、神經(jīng)肌肉、神經(jīng)壞死壞死骨科急癥！

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骨科急癥！

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Jobeetal.Campbell’sOperativeorthopaedicsCampbell’sOperativeorthopaedics,12thEdition,2022分類分類病程病程急性骨筋膜室綜合征急性骨筋膜室綜合征慢性骨筋膜室綜合征見于運(yùn)動(dòng)磨練、長(zhǎng)跑的年輕人病因病因原發(fā)性骨筋膜室綜合征直接肢體損傷導(dǎo)致繼發(fā)性骨筋膜室綜合征非肢體損傷導(dǎo)致歷史回想歷史回想Volkmann動(dòng)脈供血缺乏或肌肉缺血后發(fā)生麻痹性攣縮（Volkmann攣縮）認(rèn)為繃帶包扎過緊所致1881Volkmann認(rèn)為外部壓力是主要理由認(rèn)為外部壓力是主要理由歷史回想歷史回想Thomas骨折是主要理由同時(shí)察覺，大量病例繼發(fā)于嚴(yán)重挫傷即無骨折，也無繃帶包扎、夾板固定動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈灌注缺乏也可導(dǎo)致攣縮1881外部壓力不是肢體缺血的唯一理由外部壓力不是肢體缺血的唯一理由1909VolkmannThomas歷史回想歷史回想Murphy肌肉內(nèi)出血和滲出引起筋膜間室壓力升高筋膜切開可以防止攣縮18811909Volkmann1914ThomasMurphy歷史回想歷史回想RobertJones可以內(nèi)部壓力增高引起也可以外部壓力增高引起或者二者兼有之18811909Volkmann1914ThomasMurphy1928RobertJones歷史回想歷史回想Seddon、、Kelly、、Whitesides解剖上察覺小腿4個(gè)筋膜室減壓時(shí)每個(gè)筋膜室都要切開筋膜室的概念開頭深入人心此前，VolkmannSyndrome18811909Volkmann1914ThomasMurphy1928RobertJones1967背景背景常見于常見于小腿小腿和和前臂前臂雙骨，筋膜厚，擴(kuò)展性差其次，上臂、手、足、臀其次，上臂、手、足、臀年發(fā)病率男性：

7.3/10萬女性：

0.7/10萬背景背景病因病因69%伴有骨折，大約一半為脛骨骨折＞30%無骨折暴力鈍傷、擠壓傷動(dòng)脈損傷、短暫性血管閉塞熱損傷、蛇咬傷醫(yī)源性：截石位手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、石膏、包扎◎男，50歲，脾切除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛◎早查房察覺左上肢蒼白，心監(jiān)袖帶一向處于充氣狀態(tài)◎解除袖帶，動(dòng)脈搏動(dòng)；

1h后搏動(dòng)消散、腫脹、張力性水皰HopeMJ,etal.JOrthopTrauma,2022.即使沒有骨折即使沒有骨折不能忽略骨筋膜室綜合征的可能不能忽略骨筋膜室綜合征的可能解剖解剖筋膜的功能筋膜的功能致密的結(jié)締組織將主要肌群和血管神經(jīng)布局分隔開供給肌肉的附著點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)維持肌群的位置提高肌肉收縮時(shí)的機(jī)械強(qiáng)度筋膜致密，伸展性差筋膜致密，伸展性差形成具有抗性的解剖空間形成具有抗性的解剖空間肌間隔肌間隔淺筋膜淺筋膜皮皮小腿筋膜間室（四個(gè)）小腿筋膜間室（四個(gè)）前室前室（脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)）脛骨前肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)伸肌側(cè)室側(cè)室（腓動(dòng)脈、腓淺神經(jīng)）腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌后室后室（脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)）淺后室：腓腸肌、比目魚肌、跖肌深后室：脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)伸肌解剖解剖側(cè)室前室淺后室深后室前臂筋膜間室（四個(gè)）前臂筋膜間室（四個(gè)）掌側(cè)淺筋膜間室掌側(cè)深筋膜間室背側(cè)筋膜間室Henry滑動(dòng)束肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌解剖解剖Jobeetal.Campbell’sOperativeorthopaedicsCampbell’sOperativeorthopaedics,12thEdition,2022掌側(cè)淺掌側(cè)深背側(cè)Henry滑動(dòng)束尺骨橈骨解剖解剖手骨筋膜室（手骨筋膜室（11個(gè)）個(gè)）背側(cè)骨間肌（4）掌側(cè)骨間?。?）魚際和小魚際（2）拇內(nèi)收?。?）掌中（1）ReichmanEF.CaseRepEmergMed,2022.背側(cè)骨間肌掌側(cè)骨間肌拇內(nèi)收肌魚際小魚際掌中解剖解剖足骨筋膜室（足骨筋膜室（9））內(nèi)側(cè)間室外側(cè)間室淺間室骨間肌（4）內(nèi)收肌/深間室跟骨間室ManoliA2nd,etal.FootAnkle,1990.內(nèi)側(cè)間室外側(cè)間室淺間室內(nèi)收肌/深間室骨間?。?）通透性通透性重吸收重吸收病因病因筋膜室空間縮小筋膜室空間縮?。ǎㄍ獠客獠浚┌^緊：繃帶、石膏、夾板局部壓迫：重物壓迫筋膜室內(nèi)容物體積增加（筋膜室內(nèi)容物體積增加（內(nèi)部?jī)?nèi)部））出血毛細(xì)血管通透性↑（組織間液）如缺血-再灌注、燒傷、蛇咬傷毛細(xì)血管前小動(dòng)脈擴(kuò)張vonKeudell,etal.TheLancetTheLancet.2022.病理生理學(xué)病理生理學(xué)vonKeudell,etal.TheLancetTheLancet.2022.缺血間質(zhì)水腫細(xì)胞壞死灌注壓靜脈毛細(xì)管壓力筋膜室內(nèi)壓力組織損傷組織損傷低灌注/低氧筋膜室內(nèi)出血材料壓迫（石膏等）缺血對(duì)組織的影響缺血對(duì)組織的影響缺血耐受的時(shí)間窗：研究間差異大缺血耐受的時(shí)間窗：研究間差異大展現(xiàn)病癥后展現(xiàn)病癥后6h內(nèi)切開減壓，肢體功能幾乎內(nèi)切開減壓，肢體功能幾乎完全恢復(fù)完全恢復(fù)HargensAR,etal.JBoneJointSurgAm,1979.目前而言，缺血目前而言，缺血66小時(shí)是可以采納的上限時(shí)間小時(shí)是可以采納的上限時(shí)間神經(jīng)1h：可逆性變更6h：不成逆性變更肌肉2~4h：展現(xiàn)功能損害8h：不成逆性變更全身病理變化全身病理變化低血壓、休克低血壓、休克膿毒血癥膿毒血癥急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭診斷診斷診斷仍對(duì)比困難診斷仍對(duì)比困難病史很重要病史很重要存在以下高危因素，應(yīng)引起重視高能量損傷長(zhǎng)期抗凝石膏繃帶包扎……病癥體征病癥體征筋膜室壓力（筋膜室壓力（ICP）檢測(cè)）檢測(cè)診斷診斷病癥體征病癥體征（（5P））骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征無痛（Painlessness）蒼白（pallor）無脈（pulselessness）麻痹（Paralysis)感覺奇怪（Paresthesia）陳孝平,等.外科學(xué)（五年制），第8版,人衛(wèi)版,2022.動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞疼痛（Painness）蒼白（pallor）無脈（pulselessness）麻痹（Paralysis)感覺奇怪（Paresthesia）診斷診斷5P畢竟是疼痛？還是無痛畢竟是疼痛？還是無痛無痛疼痛疼痛轉(zhuǎn)為無痛6P：：Pressure（觸診）陳孝平,等.外科學(xué)（七年制）,人衛(wèi)版,2022.王亦璁,等.骨與關(guān)節(jié)損傷（第5版）,2022.吳孟超,等.黃家駟外科學(xué)（第8版）,2022.HarveyC,etal.OthopaedicNursing,2022.vonKeudell,etal.TheLancetTheLancet.2022.郭延章,等.實(shí)用創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué),2022陳孝平,等.外科學(xué)（五年制）,第8版,人衛(wèi)版,2022.診斷診斷病癥體征病癥體征疼痛（疼痛（Painness））嚴(yán)重、持續(xù)性疼痛止痛藥物無法緩解疼痛超出骨折范圍與損傷程度不對(duì)稱最敏感、最早展現(xiàn)的病癥：被動(dòng)牽拉痛被動(dòng)牽拉痛診斷診斷病癥體征病癥體征無脈（Pulselessness）：不是決斷的標(biāo)準(zhǔn)片面嚴(yán)重骨筋膜室綜合征患者的脈搏可能正常◎筋膜室壓力＞平均動(dòng)脈壓：（上肢65vs下肢55）蒼白（Pallor）：回響局部血流灌注裁減實(shí)際很少展現(xiàn)；

先靜脈，后動(dòng)脈感覺奇怪（Paresthesia）：有用，但易混淆早于運(yùn)動(dòng)受損；

觸覺→→壓力覺→→本體感覺麻痹（Paralysis）：作用小可由出血、緊束、疼痛等綜合因素引起診斷診斷5P展現(xiàn)，為時(shí)已晚展現(xiàn)，為時(shí)已晚新“新“5P”定義”定義5PvonKeudell,etal.TheLancetTheLancet,,2022.診斷診斷疼痛就可以搞定一切嗎？疼痛就可以搞定一切嗎？假設(shè)已經(jīng)存在神經(jīng)損傷，疼痛表現(xiàn)可不明顯昏迷、鎮(zhèn)靜的患者兒童：3A（Agitation、Anxiety、AanlgesicMed.）老年患者，疼痛不敏感多發(fā)傷患者，疼痛病癥被掩蓋根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷依舊是困難的根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷依舊是困難的診斷診斷筋膜室壓力（筋膜室壓力（ICP）檢測(cè)）檢測(cè)方法不同，結(jié)果有差異Whiteside法：簡(jiǎn)樸、易行Matsen導(dǎo)管法（堵塞）Mubarak燈芯導(dǎo)管法◎肝素化，防血凝塊堵塞Stryker法：精確、便當(dāng)診斷診斷Whiteside法法器材三通、水銀血壓計(jì)、20ml注射器、18#斜面針緩慢加壓至略高于組織壓時(shí)，水銀柱上下升降缺點(diǎn)針頭易被堵塞加重筋膜室內(nèi)壓力WhitesideTE,etal.CORRCORR.1975.不成插入太深不成插入太深診斷診斷Stryker法法壓力傳感器不增加筋膜室內(nèi)壓力針頭不易堵塞切實(shí)診斷診斷筋膜室壓力（筋膜室壓力（ICP））＜10mmHg正常10~30mmHg升高＞30mmHg可診斷與血壓相關(guān)與血壓相關(guān)可能導(dǎo)致不必要的切開用壓差表示：舒張壓用壓差表示：舒張壓?筋膜室內(nèi)壓筋膜室內(nèi)壓壓差△P＜30mmHg可診斷vonKeudell,etal.TheLancet,TheLancet,2022.診斷診斷小結(jié)小結(jié)目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)高?；颊?，時(shí)刻機(jī)警持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估綜合判斷筋膜室測(cè)壓依舊是需要的治療治療體位之爭(zhēng)體位之爭(zhēng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流患肢與心臟平面平齊患肢與心臟平面平齊組織內(nèi)壓高于靜脈壓，抬高患肢不能促進(jìn)靜脈回流抬高患肢降