多胎妊娠管理

關(guān)于多胎妊娠管理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日概念多胎妊娠（multiplepregnancy）

一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱多胎妊娠。以雙胎多見。單卵雙胎3～5‰雙卵雙胎1.3~49‰單胎與三胎之比4167～10000：1上升4167：1單胎與四胎及以上之比500000：1上升57000：1原因：促排卵藥物應(yīng)用及助孕技術(shù)（IVF）第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日死亡率圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等雙胎20～63.2‰三胎164‰四胎以上219‰一胎兒死亡率2～6％孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2倍第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日雙胎妊娠：分類1.雙卵雙胎（2/3的雙胎妊娠是雙卵雙胎）第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1.雙卵雙胎雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)桑椹期受精后第2～3日（早期囊胚）18～36%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚）66%

單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日受精第13日后（原始胚盤形成后）

連體雙胎第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日胎位多為縱產(chǎn)式第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日診斷B超應(yīng)用后，早中孕期可發(fā)現(xiàn)病史及物理檢查家族史；應(yīng)用促排卵藥物；子宮大于實(shí)際孕周；孕晚期可觸及肢體多及聽到2個(gè)或多個(gè)速率不同的胎心，相差10bpm。B超早孕7周開始2個(gè)或多個(gè)孕囊中晚孕可以100％診斷生化檢測血hcGHPLAFP均高于單胎，但無確診價(jià)值

雌激素

AFP明顯升高－－警惕胎兒畸形第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日妊娠期處理盡早確診，正確宣教營養(yǎng):足夠熱量、蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血預(yù)防妊高癥等并發(fā)癥并及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒生長情況防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，選擇正確的分娩方式第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日常見并發(fā)癥孕婦⑴妊娠期高血壓疾?、曝氀茄蛩^多⑷胎膜早破⑸胎盤早剝及前置胎盤⑹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征⑺宮縮乏力⑻胎位異常⑼產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染胎兒⑴早產(chǎn)⑵胎兒生長受限⑶胎位異常⑷雙胎輸血綜合征（TTTS）⑸臍帶脫垂⑹胎頭交鎖及胎頭碰撞⑺胎兒畸形第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日特殊情形的處理（雙胎中一胎兒死亡）發(fā)生率2～6％病因：單羊膜囊：臍帶纏繞、打結(jié)、畸形，雙胎輸血雙卵雙胎：一胎兒發(fā)育不良死亡監(jiān)護(hù)好活的胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日（雙胎中一胎兒死亡）

注意母體凝血功能（1）主要是纖維蛋白原含量（2）一般不造成母體損害（3）如有少量凝血物向母體釋放→慢性DIC*FIB<2.0g,胎兒能成活→終止*胎齡?。┝扛嗡兀ǚ肿恿看?，不透過胎盤）0.5~1mg/kg/h*試管法凝血時(shí)間維持20分鐘

*準(zhǔn)備新鮮血，動(dòng)態(tài)觀察，適時(shí)引產(chǎn)第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日雙胎輸血綜合征（TTTS）大多B超確診下五項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)可輔助診斷.同性胎兒，BPD差別>5mm,HC差別>5%,AC差別>20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤.兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈.兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異.兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異.一胎兒有水腫

第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日入院時(shí)機(jī)雙絨雙羊：36周；雙絨單羊：34周。單絨單羊：32周。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位、胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩,并向家屬交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日分娩時(shí)機(jī)1.無合并癥：雙絨雙羊：38周；單絨雙羊：34-37周。單絨單羊：32-34周。2.合并FGR：雙絨雙羊1胎FGR：36-37周；單絨雙羊：32-34周。治療后無改善：32-34周。3.雙胎1胎死亡：雙絨雙羊和雙絨單羊≥34周發(fā)生，終止妊娠。若小于34周發(fā)生，個(gè)體化處理，若為單絨單羊也建議終止。單絨者，存活胎神經(jīng)雙胎損害可能發(fā)生，凝血異常罕見。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日分娩方式尚存爭議，第二胎分娩難易決定第二胎兒的預(yù)后。頭/頭位雙胎（40%）--陰道分娩頭/臀（40%）--陰道分娩；雙胎非頭位（20%）----剖宮產(chǎn)。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日雙胎應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)情形（1）妊娠>32周或胎兒體重>1500g,胎位異常如為臀/臀位、臀/橫位、橫/臀位、（臀/頭位）及橫/頭位者。（2）雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第2個(gè)胎兒明顯大于第一個(gè)胎兒或引產(chǎn)失敗者。

（3）初產(chǎn)婦，其中一個(gè)胎兒的體重接近3000g或3000g以上。（4）聯(lián)體雙胎孕周>26周第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日雙胎正常分娩產(chǎn)程第一產(chǎn)程 注意產(chǎn)程進(jìn)展，了解有無宮縮乏力，加強(qiáng)產(chǎn)力保護(hù)；注意監(jiān)測胎心。原則上與普通單胎順產(chǎn)無異。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二產(chǎn)程1.第一個(gè)胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍,并鉗緊胎盤側(cè)的臍帶,以防止第二個(gè)胎兒失血。2.固定胎位：第一個(gè)胎兒娩出后要立即腹部固定第二胎兒盡可能為縱產(chǎn)式，2.75%的頭先露的第一胎兒娩出后,第二胎兒胎產(chǎn)式發(fā)生變化。先露異常增加臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)性。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日（第二產(chǎn)程：第一胎兒娩出后）

1.胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi),胎心好,陰道檢查無臍帶先露,則行人工破膜,破膜后宮縮較弱,應(yīng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。

2.胎膜完整的臀先露或橫位,可于宮縮間歇時(shí)由助手行外倒轉(zhuǎn)術(shù),矯正為頭先露。

3.第2胎兒臀位，體重≥2000g，臀助產(chǎn)或臀牽引分娩。

4.如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時(shí)應(yīng)立即行陰道助娩,可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引,迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù),若短期內(nèi)不能結(jié)束分娩,立即剖宮產(chǎn)。

5.非縱產(chǎn)式第二胎兒的分娩方式：在超聲指引下轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式分娩,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日（兩個(gè)胎兒娩出間隔時(shí)間）一般在無干預(yù)的情況下,第二個(gè)胎兒娩出的時(shí)間有25%左右是在第一個(gè)胎兒娩出后的20min內(nèi),75%在20~60min娩出。若第一個(gè)胎兒娩出后立即著手進(jìn)行手術(shù)娩出第二胎兒,會(huì)增加胎兒創(chuàng)傷性損傷,而相隔時(shí)間太長,宮口回縮,會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)。目前恰當(dāng)?shù)姆置溟g隔時(shí)間是有爭議的,考慮到潛在的胎兒危害和缺氧,應(yīng)在第一胎兒娩出后30min內(nèi)娩出第二胎兒,但隨著持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用,也有學(xué)者認(rèn)為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),不存在明顯的時(shí)間界限。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第三產(chǎn)程第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部。防治產(chǎn)后出血仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日新生兒處理原則上同正常新生兒處理。協(xié)同新生兒科醫(yī)生共同處理。早產(chǎn)兒及低出生體重兒轉(zhuǎn)NICU。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Q&A1.臥床休息可以減少早產(chǎn)發(fā)生嗎？沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局薈萃分析表明臥床休息和宮縮監(jiān)測對于無高危因素的孕婦早產(chǎn)率以及新生兒NICU入院率并無降低（Ⅰa/Ⅱa）

Dyson等對2422名早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行研究，顯示每日或每周護(hù)士看護(hù)，增加醫(yī)生檢查次數(shù)和早產(chǎn)藥物的使用率，但其早產(chǎn)率無差異。（Ⅰa/Ⅱa）（Reichmann

JP.

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uterine

activity

monitoring:

an

evidence

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of

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第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Q&A2.宮頸環(huán)扎可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？

無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術(shù)，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎手術(shù)與分娩孕周并無明顯相關(guān)關(guān)系。而既往早產(chǎn)史孕婦可以進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)會(huì)改善妊娠結(jié)局。

（Miller,E.S,P.VRajanandw.A.Grobman,Outcomesafterphysicalexamination-indicatedcerclageintwingestations.AmJObstetGynecol,2014.211(1):p.46.e1-5）

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Q&A3.雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？

對早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（C）對于雙胎妊娠NIH仍然推薦用于一周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠的方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅳ/Ⅲ）目前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥（Ⅳ/Ⅲ）2013年回顧性分析88例接受單劑量糖皮質(zhì)激素及42例接受雙次糖皮質(zhì)激素的雙胎早產(chǎn)孕婦的新生兒結(jié)局，兩組NRDS的發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠的重復(fù)給藥(BibboC1,DelucaL,GibbsKA,etal.Rescuecorticosteroidsintwinpregnanciesandshort-termneonataloutcomes.BJOG.2013Jan;120(1):58-63.)（Ⅳ/Ⅲ）

第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Q&A4.宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？

與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時(shí)期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日