婦科疑難病歷討論演示文稿

婦科疑難病歷討論演示文稿當(dāng)前1頁，總共23頁。婦科疑難病歷討論當(dāng)前2頁，總共23頁。病歷介紹01病情及處理02問題討論03總結(jié)04目錄當(dāng)前3頁，總共23頁。病歷簡介AU1床尹小云36歲住院號：01911患者因“停經(jīng)后突發(fā)意識障礙1小時(shí)?！庇?2月3日12:55由120接至我院急診科搶救室。接診到病人時(shí)患者神智不清，昏迷狀態(tài)，不能對答，在急救車上予心肺復(fù)蘇處理（心臟按壓3分鐘），在我院急診科繼續(xù)搶救，心臟按壓1分鐘后心跳恢復(fù)，以綠色通道入手術(shù)室行全麻剖腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中清出腹腔積血2500ml，輸懸紅液5U，同型血漿1000ml。術(shù)后送ICU進(jìn)一步治療。ICU予持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，抗炎、止血、抑酸、護(hù)腦、脫水等對癥支持治療。當(dāng)前4頁，總共23頁。病歷簡介12-04神志轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)正常，血壓正常，予停呼吸機(jī)，并拔除氣管插管，轉(zhuǎn)回婦科。12-06因急性左心衰，并CPR術(shù)后導(dǎo)致肝、腎功能損害，病情重，轉(zhuǎn)入ICU予吸氧、抗感染、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療12-08床邊彩超提示胸水較多，請胸外科會診治療，行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出較多淡紅色血性液，左側(cè)440ml，右側(cè)550ml，12-11胸片提示右肺高密度影較前稍進(jìn)展，左肺病灶較前吸收，左側(cè)氣胸（肺組織壓縮約10%），雙側(cè)胸腔積液較前稍減少，予拔除胸腔引流管。12-12病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回婦科予抗炎、降壓、霧化、利尿等處理。目前患者病情在逐漸恢復(fù)，但肺部感染仍需要進(jìn)一步控制，腎功能、心功能、肝功能、消化系統(tǒng)功能仍需進(jìn)一步恢復(fù)，血鉀明顯下降需補(bǔ)鉀治療。12-17患者予簽字出院。當(dāng)前5頁，總共23頁。診斷：1、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂3、失血性休克（已糾正）4、急性左心衰5、消化道出血6、急性腎損傷7、肝損害8、肺部感染9、腸道真菌感染10、低鉀血癥當(dāng)前6頁，總共23頁。病情與處理時(shí)間病情處理評價(jià)12-05~12-06中心靜脈壓波動(dòng)：20-25cmH20（正常5-12cmH20）心房腦鈉肽升高行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，予補(bǔ)液、強(qiáng)心利尿，控制輸液速度CVP降至13.5心房腦鈉肽由12月13日24300pg/ml降至13700pg/ml12-03~12-0612-07~12-12解黑便反復(fù)腹瀉、腸道細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌抑酸護(hù)胃止血治療,調(diào)節(jié)腸道菌群，囑患者進(jìn)食少許稀飯以減少輸液量。胃出血止，腹瀉好轉(zhuǎn)12-15~12-17左側(cè)胸部隆起、壓痛請普外科會診，急查腹部CT、（CT提示左腹壁挫傷、血腫形成并皮下積氣）VitK肌注胸部隆起縮小，壓痛緩解12-05~12-06尿少（12-58:00-17:00尿量1600ml、17：00-07:00尿量700ml、12-67:00至15：00約650ml）肌酐90.5-481.5umol/L（45-84）尿素4.18-17.46mmol/L（2.9-8.2）請腎內(nèi)分泌科會診、予利尿、減少腎毒性藥物，記尿量，觀察尿色尿量增多、12-16肌酐90.5、尿素4.18早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險(xiǎn)分層，治療監(jiān)測，預(yù)后評估當(dāng)前7頁，總共23頁。

病情與處理時(shí)間病情處理評價(jià)12-13血壓波動(dòng)在150/90mmHg請心內(nèi)科會診，考慮患者繼發(fā)性高血壓，予以拜新同片、美托洛爾緩釋片口服，定時(shí)監(jiān)測血壓血壓下降，波動(dòng)在120/80之間12-03~12-17凝血四項(xiàng)均異常（12-16凝血四項(xiàng)：PT29.5s、Fbg5.38g/l,APTT87.8s）考慮CPR后器官再灌注損傷有關(guān)，定期復(fù)查凝血功能、輸同型血漿補(bǔ)充凝血因子，嚴(yán)密觀察出血情況，如腹部切口，胸部壓痛等12-17復(fù)測凝血四項(xiàng)：PT15.6s、Fbg6.03g/l,APTT54s12-04~12-17肝功異常：ALT最高1570U/L（正常：7-40）AST最高1420U/L（正常：13-35）請消化內(nèi)科會診，考慮缺血導(dǎo)致肝功能異?？赡苄源?，予護(hù)肝治療。12-16：ALT降至41U/LAST降至18U/L當(dāng)前8頁，總共23頁。問題討論1、失血性休克后對機(jī)體有哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？2、中心靜脈壓的測量方法，有何意義？何為補(bǔ)液試驗(yàn)？有何意義？3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施？4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？6、該患者遵醫(yī)性不強(qiáng)，針對患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導(dǎo)？當(dāng)前9頁，總共23頁。1、失血性休克后有對機(jī)體哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？休克是機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈致病因子作用后出現(xiàn)的，以組織微循環(huán)血灌流量急劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙，致使各重要器官功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一個(gè)全身性病理過程。表現(xiàn)為：1、循環(huán)衰竭：病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降。2、并發(fā)DIC3、重要器官功能衰竭：主要發(fā)生在心、腦、肺、肝、腎等重要器官，病人常因兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官相繼或同時(shí)功能障礙，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭而導(dǎo)致死亡。當(dāng)前10頁，總共23頁。休克時(shí)重要器官的功能損害

1、腦：早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)，保證了腦血液供應(yīng),除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒有明顯功能障礙表現(xiàn)。當(dāng)血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。常溫時(shí)循環(huán)完全停止4分鐘，可形成永久性腦損害，但因人而異。2、心：代償機(jī)制保護(hù)是有限及短暫的3、肺：血管活性物質(zhì)，鈣離子在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)外異常分布----肺血管持續(xù)痙攣。4、腎：休克時(shí)90%血從皮質(zhì)到髓質(zhì)----皮質(zhì)壞死----腎衰。5、肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，肝細(xì)胞缺血、壞死。6、胰：休克時(shí)，因缺血----水腫或壞死。7、胃腸道：粘膜缺血損害----應(yīng)邀性潰瘍。8、腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)，一側(cè)或兩側(cè)腎上腺壞死。9、造血系統(tǒng)：紅細(xì)胞膜變化使變形----紅細(xì)胞凝聚----微循環(huán)阻塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及TXA2/PGF比例失調(diào)----血管內(nèi)凝血----DIC。10、代謝：⑴過度通氣致PaCO2降低⑵氧的攝取和利用⑶能量代謝障礙⑷糖代謝⑸乳酸堆積⑹氧自由基增高當(dāng)前11頁，總共23頁。2、中心靜脈壓的測量方法，有何意義？何為補(bǔ)液試驗(yàn)？有何意義？中心靜脈壓的意義：對了解血容量，心功能、心包填塞，靜脈張力大小等有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭時(shí)低血容量性還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全。正常值為0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）。測量方法：1.測壓前應(yīng)首先選擇零點(diǎn)，患者平臥時(shí)，測壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在患者右側(cè)第四肋腋中線的水平；側(cè)臥位時(shí)，測壓管的零點(diǎn)應(yīng)定位在患者胸骨右緣第3~4肋間水平。2.將測壓管充滿液體，再夾閉三通，使測壓管與中心靜脈相連，待液柱徐徐降至穩(wěn)定時(shí)，其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ML于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。當(dāng)前12頁，總共23頁。當(dāng)前13頁，總共23頁。CVP與BP同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化的意義中心靜脈壓血壓意義降低降低有效循環(huán)血量不足升高升高外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重進(jìn)行性升高降低心包填塞或嚴(yán)重心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重或右心衰正常降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)當(dāng)前14頁，總共23頁。3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施？臨床表現(xiàn)如下:（突發(fā)氣促、呼吸困難、情緒緊張、煩躁、恐懼、面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸、頻繁咳嗽，典型者見咳粉紅色泡沫痰）(1)疲勞乏力(2)呼吸困難(3)急性肺水腫當(dāng)前15頁，總共23頁。急性左心衰護(hù)理措施（一坐二氧三嗎啡，開放靜脈放在前。利尿擴(kuò)管加強(qiáng)心，氣管痙攣氨茶堿。病情監(jiān)測要有數(shù)，忙而不亂病心安。）（1）體位：取坐位，雙腿下垂（2）氧療：（3）藥物的使用：A、嗎啡B、利尿劑C、血管擴(kuò)張劑D、洋地黃制劑E、氨茶堿（4）病情監(jiān)測（5）心理護(hù)理（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理當(dāng)前16頁，總共23頁。4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期。1.起始期：指腎臟受到缺血或中毒影響而發(fā)生損傷的過程。2.維持期：又稱少尿期。典型者持續(xù)7~14天，也可短至幾天或長至4~6周。3.恢復(fù)期：此期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共23頁。腎功能是否健全的標(biāo)準(zhǔn)比較常見的主要包含以下幾點(diǎn)：1、內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率即Ccr，主要用來反應(yīng)腎小球的濾過功能，臨床上的正常標(biāo)準(zhǔn)為：80-100ml/m，分為幾個(gè)時(shí)期，分別為：腎功能不全代償期的Ccr值為50-70ml/m，沒有臨床表現(xiàn);腎功能不全失代償期Ccr值臨床確定為20-50ml/l，臨床上患者常見癥狀有：輕度出血、乏力、食欲減退等。腎功能衰竭期Ccr值為10-20ml/m，臨床表現(xiàn)有：代謝性酸中毒、貧血等。當(dāng)Ccr值為1ml/l時(shí)為尿毒癥，說明患者酸中毒明顯，身體的各個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒。2、血肌酐：血肌酐能更好的反應(yīng)腎小球的慮過功能，也是判斷腎臟受損嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，它受飲食的影響。3、腎圖：通過腎圖來了解腎臟的總體功能的狀況，兩側(cè)腎功能以及血液供應(yīng)情況、上尿路的暢通和上腹部腫塊的狀況。4、尿比重和尿滲透壓：通常用這兩項(xiàng)來檢測遠(yuǎn)端腎小管的濃縮以及稀釋功能，當(dāng)二者的值過低時(shí)，證明腎小管的濃縮功能降低，同時(shí)尿比重可以區(qū)別尿崩癥和糖尿病。5、血尿素氮：血尿素氮可以反映腎小球的慮過功能，但是血尿素氮出現(xiàn)異常表現(xiàn)在腎小球率過濾為正常值的二分之一時(shí)，血尿酸氮不如血肌酐判斷腎小球的功能準(zhǔn)確，當(dāng)尿素氮超過8毫摩/升使，則顯示出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥。6、尿酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅遇到堿性物質(zhì)表現(xiàn)為紅色，證明該物質(zhì)不會對人體產(chǎn)生危害，當(dāng)腎小球因受損而使腎血流減少時(shí)，酚紅的含量也跟隨減少二者呈正比關(guān)系。當(dāng)前18頁，總共23頁。5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？1.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：秒數(shù):25-37，需與正常對照比較超過10s以上異常3.纖維蛋白原（FIB）：2-4g/L纖維蛋白溶解檢測4.凝血酶時(shí)間（TT）：秒數(shù):12-16需與正常對照超過3s以上異常當(dāng)前19頁，總共23頁。凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的意義

APTT：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；降低見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況；PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其中INR常用于監(jiān)測口服抗凝劑。延長見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等；FIB：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死；減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化；TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；降低無臨床意義。當(dāng)前20頁，總共23頁。凝血功能異?；颊叩淖o(hù)理

1.按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2.密切觀察患者病情（1）觀察出血癥狀，如出血部位、出血量。（2）觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。（3）觀察有無高凝和栓塞癥狀（4）觀察有無黃疽溶血癥狀。（5）觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。（6）觀察原發(fā)性疾病的病情。3.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。4.建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。5.定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。6.生活指導(dǎo)。保證充足的休息