中醫(yī)腦病科缺血性中風(腦梗死恢復期)中醫(yī)診療方案臨床療效分析總結

PAGEPAGE4缺血性中風(腦梗死恢復期)中醫(yī)診療方案臨床療效總結分析報告XX中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科一、基本情況缺血性中風(腦梗死恢復期)是國家中醫(yī)藥管理局確定的第一批優(yōu)勢病種之一，從20XX年1月到20XX年12月，XX中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科開展了中醫(yī)臨床路徑的實施工作。期間接受臨床路徑管理的住院患者共有265例，完成247例，平均住院日22.5天。應用的主要治療方法有：口服中藥湯劑、口服中成藥、靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥涂擦、穴位貼敷以及康復訓練等。二、診療方案應用情況分析（一）主要治療方法應用情況完成臨床路徑的247例病例中，采用的主要治療方法應用情況如下：中藥飲片使用率94.4%，中成藥（包括中藥注射液）使用率100%，特色療法使用率96.6%，辨證施治率100%。其中，采納的關鍵中醫(yī)治療方法情況如下：辨證選擇口服中藥湯劑234例（94.7%），辨證選擇口服中成藥89例（36.0%），靜脈滴注中藥注射液240例（97.2%），針灸治療229例（92.7%），推拿治療105例（44.1%），中藥涂擦治療91例（36.8%），穴位貼敷治療81例（32.8%），康復治療158例（64%），內科基礎治療247例（100%），其他療法120例（32.7%）。（二）應用情況分析按照應用比例將依從性分為三個層次：好（>75%），中等（25%～75%）和差（<75%），采納的關鍵中醫(yī)治療方法的依從性均為好或中等。具體而言，依從性好的治療方法包括：口服中藥湯劑、靜脈滴注中藥注射液、針灸、康復訓練和內科基礎治療等；依從性中等的治療方法有：口服中成藥、推拿、中藥涂擦和其他療法。依從性好的治療方法，分析其原因，具有以下特點：1.治療方法的療效有循證醫(yī)學證據，被納入到正規(guī)教材以及正式發(fā)布的指南中，因此臨床醫(yī)生的依從性好，如活血化瘀法治療缺血性中風的療效比較肯定，應用較好；2.治療方法能廣泛被患者乃至民眾所認可，因此患者及其家屬的依從性好，如康復治療逐漸被患者廣泛接受，無論是急性期還是恢復期均得到很好的實施；3.國家相關政策如醫(yī)保政策的支持，為治療方法的實施提供了保障。分析依從性中等的治療方法的原因，主要有以下三個方面：1.某些治療方法有其臨床應用的適應癥和禁忌癥，并非所有的患者均可應用，只有部分符合條件的患者才能夠采納，因此應用比例較低，如中藥熏洗方法，適用于中風后手足腫脹、肢體痙攣、疼痛的患者；2.某些療法雖然體現了中醫(yī)藥治療的特色，但尚未經過大樣本臨床研究證實其療效，從而限制了其臨床使用，如其他療法中的一些特色療法，未被廣泛接受；3.國家醫(yī)保政策限制了某些治療方法的臨床實施，如推拿治療在醫(yī)保規(guī)定的適應癥中不包括腦梗死。三、療效評價與分析（一）總體效果評價完成臨床路徑的247例患者中，癥狀改善239例（96.8%），體征改善236例（95.5%），理化指標改善218例（88.2%）；臨床痊愈9例（3.6%），好轉238例（96.4%）。臨床痊愈及好轉占病例總數的100.0%。（二）療效評價1．評價標準（1）對癥狀的評價包括對中風病主要癥狀神識昏蒙，半身不遂、感覺異常，言語蹇澀或不語，口舌歪斜的評價和次癥頭痛，眩暈，瞳神異常，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調的評價。（2）對神經功能缺損程度的評價采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對神經功能缺損程度進行評價。（3）對患者日常生活能力和預后的評價采用Barthel指數評價日常生活能力，采用改良Rankin量表評價病殘程度。（4）對患者出現的并發(fā)癥進行評價必要時可通過實驗室檢查和相關量表進行評價，如吞咽障礙可采用洼田飲水試驗評價。2．療效分析采用以上評價標準和方法對治療效果進行評價，主要療效點為：以癥狀改善、神經功能缺損程度改善為近期主要評價指標；以患者日常生活能力和病殘程度為預后評價指標；有并發(fā)癥者進一步評價其改善程度。本治療方案的療效分析如下：（1）改善癥狀247例患者主癥改善247例（100%）；次癥改善205例（83.0%），未改善52例（21%）。247例患者改善的主癥中，肢體無力改善224例，感覺異常改善206例，言語蹇澀或不語改善135例，口舌歪斜改善110例。247例患者改善的次癥中，頭痛改善76例，眩暈改善88例，瞳神異常改善16例，飲水發(fā)嗆改善112例，目偏不瞬改善8例，共濟失調改善9例。案例1：楊某，男，62歲。主因“右側肢體活動無力23天”入院.突發(fā)右側肢體活動無力，繼之言語不能，煩躁，氣粗口臭，喉間痰聲轆轆，大便3日未行，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑有力，查：T36.2℃，BP140/100mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力1級，肌張力略高，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT：未見出血灶。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：1.腦梗死，2.高血壓病3級（極高危險組）。進入路徑后予化痰通絡湯口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力3+級。案例2：趙某，男，52歲。主因“右側肢體活動無力20天”入院。突發(fā)右側肢體活動無力，右下肢腫脹，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP140/90mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：腦梗死。進入路徑后立即給予化痰通絡湯口服，同時給予針灸、中藥涂擦及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力4級。案例3：張某，女，57歲。主因“左側肢體活動無力、言語謇澀18天”入院。突發(fā)左側肢體活動無力，言語謇澀，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.7℃，BP150/95mmHg，意識清楚，不完全運動性失語，雙瞳孔等大等圓，左側肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽性。行頭顱MRI+彌散提示急性腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：腦梗死；高血壓病3級（極高危險組）。進入路徑后立即給予化痰通絡湯口服，同時給予針灸、低頻脈沖及康復治療，進入路徑2周后左下肢肌力4級，言語謇澀改善。（2）改善神經功能缺損程度應用NIHSS量表評價，凝視好轉10例，視野好轉8例，面癱好轉85例，肢體運動障礙改善205例，共濟失調改善32例，感覺障礙改善151例，語言障礙改善92例，構音障礙改善26例。案例1：患者劉某，男，56歲，主因“右側肢體活動不利，語言不利22天”入院，損傷部位為左側基底節(jié)區(qū)，急性起病，癥狀進行性加重，既往體健，無家族腦血管病病史。入院后進入本路徑，評價語言學特點為非流暢失語，大約每分鐘15～25個字，患者對疾病有較強的自省力，語言理解和表達均受損，理解明顯好于表達，復述和書寫不能，有錯語、言語啟動困難和持續(xù)現象，自發(fā)語少，有言語失用和探索行為，易疲勞有失語法現象出現。根據診療方案采用中醫(yī)特色語言康復治療，以針刺和現代語言康復訓練為主，針刺治療包括頭針、舌針、耳針、體針，以醒腦開竅、化痰通絡為治法，采用毫針刺法、刺血療法與針刺的揚刺手法相結合，并根據語言學評價特點制定相應的現代語言康復訓練治療方案。治療14天后患者語言功能明顯改善，流暢度明顯改善，日常會話和自發(fā)語每分鐘可達到60～80個字左右，錯語、言語啟動困難均有改善，言語失用、持續(xù)現象和探索行為消失，仍偶有失語現象發(fā)生。案例2：張某，男，60歲。主因“右側肢體活動無力2個月”入院。突發(fā)右側肢體活動無力，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：腦梗死。進入路徑后立即給予化痰通絡湯口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力4級。案例3：李某，女，58歲。主因“左側肢體活動無力、言語謇澀2個月”入院。入院時左側肢體活動無力，言語謇澀，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.3℃，BP160/95mmHg，意識清楚，不完全運動性失語，雙瞳孔等大等圓，左側肢體肌力1級，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽性。行頭顱MRI提示急性腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：腦梗死；高血壓病3級（極高危險組）。進入路徑后立即給予化痰通絡湯口服，同時給予針灸、電子生物反饋及康復治療，進入路徑2周后左下肢肌力4級，言語謇澀好轉。（3）提高日常生活能力，改善預后應用Barthel指數量表評價，大便失禁改善15例，小便失禁改善16例，修飾獨立性方面改善116例，用廁自理性方面改善201例，吃飯自理性方面改善156例，轉移自理性方面改善162例，活動獨立性方面改善158例，穿衣自理性方面改善125例，上樓梯獨立性方面改善156例，洗澡自理性方面改善204例。應用改良Rankin量表評價病殘程度，入路徑7天平均為2.35分，出路徑時平均為1.25分，70％患者殘疾程度評分減少1分以上，降低了病殘率。案例1：患者王某，男，62歲，主因“右側肢體活動不能4月入院”。既往糖尿病、房顫病史，本次急性起病，發(fā)病即達高峰，主要表現為右側肢體活動不能，昏迷，凝視麻痹，在外院經治療后神志轉清，轉院到康復?？漆t(yī)院康復訓練，治療3月后患者偏癱癥狀仍無變化，遂來本院求診。入院時患者右側肢體肌力0級，肌張力低，語聲低微，二便失禁，困倦乏力，動則汗出，舌質淡暗，苔薄白膩，脈結代，患者臥床，各項日常生活如吃飯、用廁、洗漱等均不能自理。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，進入路徑后根據診療方案口服益氣活血方藥，靜脈滴注生脈注射液，針灸治療采用針刺與電針，施補法為主，治療14天后患者右側肢體肌力1級，肌張力適中，語聲有力，乏力及出汗癥狀均明顯好轉，能坐在床上獨立吃飯、洗漱，在此基礎上加入康復訓練，入路徑28天后患者右側肢體活動不利明顯改善，肌力達到3級，能在床上與輪椅間轉移，無二便失禁，好轉出院。案例2：患者張某，男，65歲，主因“右側肢體活動無力26天入院”。主要表現為右側肢體活動無力，入院時患者右側肢體肌力0級，肌張力低，困倦乏力，舌質淡暗，苔白膩，脈沉弦滑，患者臥床，各項日常生活如吃飯、用廁、洗漱等均不能自理。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，進入路徑后根據診療方案口服益氣活血方藥，靜脈滴注黃芪注射液，針灸治療采用針刺與電針，施補法為主，治療14天后患者右側肢體肌力2級，肌張力適中，入路徑28天后患者右側肢體活動不利明顯改善，肌力達到4級，能獨自行走，好轉出院。案例3：陳某，男，75歲。主因“右側肢體活動無力23天”入院。入院見右側肢體活動無力，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，右側肢體肌力2級，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風，中經絡，風痰阻絡；西醫(yī)診斷：腦梗死。進入路徑后立即給予化痰通絡湯口服，同時給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力3+級。（4）減輕并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度247例患者中，有16例（6.5％）患者患有肺炎，經治療后全部痊愈。采用洼田飲水試驗評分作為評價工具，吞咽障礙患者經過本診療方案治療后，治療前后差值平均值為2.05，而經單純吞咽功能康復訓練的患者治療前后差值平均值為1.50，說明本診療方案使患者吞咽障礙的癥狀改善明顯。案例1：患者王某，女，62歲。既往高血壓、糖尿病病史，2年前曾有腦梗死病史，遺留口角左歪，此次主因“左側肢體活動不利、吞咽困難2月”入院。進入路徑后采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為5級（差），采用針灸配合吞咽功能康復訓練進行治療。針刺取穴：風池、風府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風府、百勞，待得氣后施予平補平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針分別對金津、玉液兩穴進行放血，以上操作完畢后，最后針刺風池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風池、通里施予平補平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個療程，共進行了2個療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉，采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為2級（良）。案例2：患者張某，男，57歲，因“左側肢體活動不利、吞咽困難2月”入院。進入路徑后采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為5級（差），采用針灸配合吞咽功能康復訓練進行治療。針刺取穴：風池、風府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風府、百勞，待得氣后施予平補平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針分別對金津、玉液兩穴進行放血，以上操作完畢后，最后針刺風池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風池、通里施予平補平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個療程，共進行了2個療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉，采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為2級（良）。案例3：患者周某，女，61歲，因“吞咽困難24天”入院。進入路徑后采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為5級（差），采用針灸配合吞咽功能康復訓練進行治療。針刺取穴：風池、風府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風府、百勞，待得氣后施予平補平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針分別對金津、玉液兩穴進行放血，以上操作完畢后，最后針刺風池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風池、通里施予平補平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個療程，共進行了2個療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉，采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評價，評分為2級（良）。三、中醫(yī)藥的作用分析（一）腦梗死臨床治療難點分析西醫(yī)對腦梗死的干預多根據不同病因、發(fā)病機制、臨床類型和發(fā)病時間等確定治療方案，有循證醫(yī)學證據的干預措施主要包括溶栓、抗血小板和康復治療，但仍然未能完全解決腦梗死高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率的問題。急性期病死率達5%～15%，死亡原因多數由于腦部病變本身和較為嚴重的并發(fā)癥。存活的患者中，70%左右殘留較嚴重的后遺癥，對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等。（二）中醫(yī)藥的作用分析從療效分析中可以看出，本診療方案采用綜合治療方案進行辨證論治，減輕了患者神經功能缺損程度，改善了臨床癥狀，減輕了病殘程度，從而提高了患者的生活質量。具體分析如下：1．降低了急性期的病死率：急性期死亡原因多由于腦部病變加重，或嚴重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療