創(chuàng)傷評估與管理

創(chuàng)傷評估與管理第1頁/共24頁案例分析一輛救護車被派往一個家庭糾紛現(xiàn)場。途中已被告知1名男子被廚刀砍傷。救護車到達現(xiàn)場時，首先需要關(guān)注的問題是什么？車輛到達現(xiàn)場后，傷者妻子已被警察控制。警察向救援人員出示了一把25cm長的帶血刀具，并告知傷者是在廚房門口處一個七節(jié)樓梯底部發(fā)現(xiàn)的。在靠近傷者時應(yīng)注意哪些問題？受傷機制是什么？優(yōu)先處理什么？對傷者進行哪種評估？傷者需要盡快轉(zhuǎn)運嗎？甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第2頁/共24頁學習目標

甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER1.明確創(chuàng)傷評估與管理的步驟。2.了解ITLS的初步評估。3.解釋初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查、重點查體之間的關(guān)系。4.了解什么情況下，可以中斷初步評估。5.了解什么情況下，需要做一些關(guān)鍵性治療。6.掌握怎樣鑒別嚴重傷情及怎樣處理。7.了解ITLS持續(xù)評估。8.了解ITLS進一步評估。第3頁/共24頁概述甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTERITLS傷者評估：EMS第一反應(yīng)者對傷者進行判斷傷情、病情的過程。

初步評估：現(xiàn)場評估、初始檢查快速創(chuàng)傷檢查、或重點查體。持續(xù)評估：及時發(fā)現(xiàn)傷者的病情變化的簡短檢查。進一步評估：從頭到腳的細致查體尋找初步檢查中遺漏的合并損傷。第4頁/共24頁關(guān)鍵術(shù)語傷者評估ITLS初步評估AVPU初始檢查快速創(chuàng)傷檢查SAMPLE病史重點查體ITLS持續(xù)評估DCAP-BLS-TICITLS進一步評估甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第5頁/共24頁名詞解釋初始檢查：對傷者氣道、呼吸、循環(huán)的快速評估。尋找出危及生命的傷情?？焖賱?chuàng)傷檢查：一個從頭到腳的、快速、重點檢查，尋找危及生命的外傷。重點查體：對于有明確受傷機制或者有明確損傷原因的傷者，可以局限于受傷部位的檢查。AVPU:意識狀態(tài)分級。A-警醒。V-聲音。P-疼痛。U-無反應(yīng)。SAMPLE病史：癥狀、過敏史、用藥史、既往史、最后一次進食史、事件經(jīng)過。DCAP-BLS-TIC：畸形、挫傷、擦傷、穿透傷、燒傷、撕裂傷、水腫、壓痛、不穩(wěn)定、骨擦音（感）。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第6頁/共24頁一、初步評估(2分鐘)甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER

現(xiàn)場評估：標準防護現(xiàn)場危險傷者數(shù)量需要增援（人員或裝備）受傷機制初始檢查：總體印象意識水平氣道呼吸循環(huán)

受傷機制廣泛或未知的局部的快速創(chuàng)傷檢查局部檢查

是否需要立即轉(zhuǎn)運進一步評估

持續(xù)評估

初步評估第7頁/共24頁

現(xiàn)場評估標準防護措施危險、傷者人數(shù)、是否需要支援受傷機制↓

初始檢查

總體印象年齡、性別、體重、面容表情、體位、自主活動、明顯外傷、皮膚顏色

致命性出血

↓AVPU主訴、癥狀

↓

氣道（進行頸椎固定）（鼾聲、氣過水聲、喘鳴聲、無聲）

↓呼吸（存在？頻率、深度、力度）

↓循環(huán)（是否存在橈動脈或頸動脈搏動？頻率、節(jié)律、質(zhì)量）皮膚顏色、溫度、濕度、毛細血管充盈時間

出血是否被控制？甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第8頁/共24頁甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER

快速創(chuàng)傷檢查頭頸：出血？頸靜脈怒張？氣管偏移？胸部：不對稱、挫傷、穿透傷、壓痛、不穩(wěn)定、骨擦音呼吸音：（有無？對稱？如不對稱：叩診）

心音腹部：（挫傷、穿透傷/臟器脫出；壓痛、肌緊張、膨?。?/p>

骨盆：壓痛、不穩(wěn)定、骨擦音上肢/下肢：有無明顯紅腫、畸形?；顒樱扛杏X？后背：明顯外傷、壓痛、畸形重癥患者—轉(zhuǎn)送至救護者完成檢查

若橈動脈脈搏存在：生命體征、脈搏、呼吸、血壓

若意識狀態(tài)發(fā)生改變：瞳孔：大小？對光反射？等大？

格拉斯哥昏迷量表局部查體對已查出的外傷進行局部查體若存在離心性損傷及其他導致脊柱外傷的可能，仍要評估脊柱

↓

若橈動脈脈搏存在：生命體征、脈搏、呼吸、血壓

若意識狀態(tài)發(fā)生改變：瞳孔：大?。繉夥瓷?？等大？

格拉斯哥昏迷量表第9頁/共24頁中斷一旦開始ITLS評估，只有3種情況下團隊領(lǐng)導才可以終止評估。1.現(xiàn)場環(huán)境變化，不再安全。2.呼吸道梗阻。3.心搏驟停。呼吸停止、呼吸困難或出血等嚴重情況，可以交由隊友進行處理而隊長要繼續(xù)評估傷者。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第10頁/共24頁FixIt緊急處理流程根據(jù)經(jīng)驗提示，隊長往往因中斷評估流程去處理外傷而導致評估不足。而ITLS的重要理念，就是快速找出存在的傷情、不中斷評估流程、不增加現(xiàn)場時間。檢查氣道時，“FixIt”可以是使用儲氧面罩通氣。檢查頸椎時，“FixIt”可以是頸托的使用。檢查……時，“FixIt”可以是……………。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第11頁/共24頁高優(yōu)先級如果傷者存在下列問題，可認為是高優(yōu)先級（高危）傷者。1.嚴重的受傷機制。2.高危人群（年幼、年長、慢性疾病傷者）。3.存在以下情況:意識不清呼吸困難嚴重的頭、頸、軀干疼痛。4.初始檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：意識狀態(tài)改變呼吸異常循環(huán)異常（休克或無法控制的出血）。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第12頁/共24頁SAMPLE病史在對傷者進行初步評估（初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查或重點查體）的同時，隊長或隊員一個開始采集SAMPLE病史。這一點必須從旁觀者那里獲得相關(guān)信息，這一點尤為重要，因為他們無法伴隨在整個轉(zhuǎn)運過程中。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第13頁/共24頁轉(zhuǎn)運如果傷者存在以下情況，立即轉(zhuǎn)運。1.初始檢查：意識狀態(tài)改變呼吸異常循環(huán)異常（休克或無法控制的出血）。2.在快速創(chuàng)傷檢查中發(fā)現(xiàn)的能快速導致休克的情況。軀干穿透傷腹部異常（連枷胸、開放性損傷、張力性氣胸、血胸）腹肌緊張，膨隆骨盆不穩(wěn)定性損傷雙側(cè)股骨骨折。3.受傷機制嚴重。一般健康狀況差的傷者，即使貌似穩(wěn)定，但其受傷機制很嚴重或存在其他的危險情況（高齡、健康狀況差、同一機車的其他患者已死亡）應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)運。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第14頁/共24頁二、持續(xù)評估將傷者轉(zhuǎn)運至救護車，完成初步評估獲知生命體征后，應(yīng)該進行持續(xù)評估。持續(xù)評估是評估傷情變化的簡化評估。進一步評估只做一次，而持續(xù)評估可以反復進行。在短距離轉(zhuǎn)運的重癥病例中，可能沒有足夠的時間進行進一步檢查，這時候就可以通過持續(xù)評估來代替。重癥傷者，每5分鐘進行一次，穩(wěn)定傷者，每15分鐘進行一次。還包括以下情況：傷者每次移動時。每次對傷者進行治療時。當傷者病情惡化時。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第15頁/共24頁持續(xù)評估：1.詢問傷者感覺是否有變化，完成SAMPLE病史的詢問。2.重新評估傷者意識狀態(tài)（意識水平及瞳孔），若有改變，進行血糖檢查，重新進行格拉斯哥昏迷評分。3.重新評估ABCs再次評估傷者氣道：重新評估氣道是否開放？如果是燒傷傷者，判斷是否有吸入性損傷。再次評估呼吸和循環(huán)：再次判斷生命體征。注意皮膚顏色、狀況、皮溫。判斷是否存在頸靜脈怒張、氣管移位。復查胸部，評估呼吸音。若呼吸音對稱，判斷氣道分泌物、是否存在張力性氣胸、血胸、聽診心音。4.復查腹部，是否有壓痛、肌緊張、腹部膨隆。5.復查已經(jīng)明確（查出）的損傷（擦拭所致出血；四肢的pms;連枷胸、張力性氣胸、胸部開放性損傷等）。6.檢查治療措施。氣管插管的位置、開放性。氧流量。靜脈通道是否通暢、流速。封閉吸入性傷口的敷料。張力性氣胸穿刺針是否通暢。夾板和敷料。刺入身體的異物是否妥善固定。孕婦傷者的體位。心電、血氧、血壓監(jiān)護。應(yīng)準確記錄所有的發(fā)現(xiàn)和操作，記錄傷者轉(zhuǎn)運途中的病情變化。記錄關(guān)鍵性治療的時間，在病情重寫明傷情及事故相關(guān)的重要細節(jié)。

甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第16頁/共24頁甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER持續(xù)評估傷者病史：完成SAMPLE病史采集（若未完成）AVPU/瞳孔變化若意識狀態(tài)發(fā)生變化：血糖、格拉斯哥昏迷評分生命體征：脈搏、呼吸、血壓、心電、血氧、血壓、體溫監(jiān)護氣道：開放？若是燒傷傷者判斷有無吸入性損傷呼吸：存在？頻率、深度、力度循環(huán)：皮膚顏色、溫度、濕度、毛細血管充盈時間出血是否被控制？檢查頸部：明顯外傷、壓痛、水腫。頸靜脈怒張？氣管偏移？檢查胸部：不對稱、挫傷、穿透傷、壓痛、不穩(wěn)定、骨擦音呼吸音：有無、對稱？（如不對稱：叩診）心音檢查腹部：挫傷、穿透傷/臟器脫出；壓痛、肌緊張、膨隆復查傷情檢查治療措施：插管、氧氣、靜脈滴注、胸外傷的封閉敷料、減壓針、夾板敷料、體內(nèi)異物、懷孕傷者的體位復查監(jiān)護：心電、血氧、血氧。第17頁/共24頁三、進一步評估當你開始進一步評估時，應(yīng)該先快速的再進行一次初始檢查。是否需要進一步評估及何時開始進一步評估，取決于以下情況：1.重癥傷者。2.如果轉(zhuǎn)運路途較短而你又需要對傷者進行治療，可以不做。3.如果初步檢查為發(fā)現(xiàn)嚴重問題，可以在現(xiàn)場進行進一步評估。而那些無危險受傷機制，且病情相對穩(wěn)定的傷者不需要。甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第18頁/共24頁

進一步評估↓

初始檢查

總體印象年齡、性別、體重、面容表情、體位、自主活動、明顯外傷、皮膚顏色

致命性出血

↓AVPU主訴、癥狀

↓

氣道（進行頸椎固定）（鼾聲、氣過水聲、喘鳴聲、無聲）

↓呼吸（存在？頻率、深度、力度）

↓循環(huán)（是否存在橈動脈或頸動脈搏動？頻率、節(jié)律、質(zhì)量）皮膚顏色、溫度、濕度、毛細血管充盈時間

出血是否被控制？甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER第19頁/共24頁甘肅省緊急醫(yī)療救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER詳細查體傷者病史：完成SAMPLE病史采集（若未完成）生命體征：脈搏、呼吸、血壓、心電、血氧、血壓、體溫監(jiān)護格拉斯哥昏迷評分：意識狀態(tài)頭部檢查：DCAP-BLS-TIC(瞳孔、BATTLES征、浣熊征、耳鼻漏)檢查頸部：DCAP-BLS-TIC

。頸靜脈怒張？氣管偏移？檢查胸部：不對稱、DCAP-BLS-TIC。呼吸音：有無、對稱？（如不對稱：叩診）心音檢查腹部：挫傷、穿透傷/臟器脫出；壓痛、肌緊張、膨隆檢查骨盆：

DCAP-BLS-TIC檢查上下肢：

DCAP-BLS-TIC

檢查后背：只在初步評估末查背部時進行DCAP-BLS-TIC

第20頁/共24頁案例分析救援人員攜帶基本設(shè)備走向傷者。發(fā)現(xiàn)傷者是一名躺在樓梯底部的30歲左右男子。僅穿內(nèi)褲，左側(cè)臥位躺于血泊中。神志清醒、面色蒼白、皮膚濕冷。隊長讓2助注意傷者右側(cè)臀部存在一大面積裂傷。隊長表明身份后，告知傷者1助將