2023年上半年安全不良事件分析報告新

珙縣人民醫(yī)院2023年上半年安全不良事件統(tǒng)計與分析一、主動報告醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計與分析（一）一季度與二季度類別例數(shù)統(tǒng)計2023年一季度與二季度安全不良事件比較圖2023年一季度與二季度安全不良事件比較圖一季度與二季度科室統(tǒng)計（附1：一季度與二季度科別比較柱狀圖附2：一季度與二季度比較折線圖附2：一季度與二季度比較折線圖個人因素對不良事件認(rèn)識不足上報意識欠缺醫(yī)患溝通欠缺對病情評估不足責(zé)任心不強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視程度低無科室人員培訓(xùn)科室因素管理因素其他因素應(yīng)急預(yù)案處理不到位培訓(xùn)不到位重視程度不足欠缺相關(guān)激勵政策獎懲措施不到位二、大部分科室沒有醫(yī)療不良事件上報，原因分析圖：個人因素對不良事件認(rèn)識不足上報意識欠缺醫(yī)患溝通欠缺對病情評估不足責(zé)任心不強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視程度低無科室人員培訓(xùn)科室因素管理因素其他因素應(yīng)急預(yù)案處理不到位培訓(xùn)不到位重視程度不足欠缺相關(guān)激勵政策獎懲措施不到位對不良事件認(rèn)識存在誤區(qū)醫(yī)療不良對不良事件認(rèn)識存在誤區(qū)醫(yī)療不良事件上報率低擔(dān)心引發(fā)糾紛擔(dān)心引發(fā)糾紛三、醫(yī)院安全不良事件原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施（一）二季度相比一季度例數(shù)上升原因分析醫(yī)生方面：1、其中大部分醫(yī)療不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。未能急病人所急，想病人所想。2、服務(wù)態(tài)度不夠好，醫(yī)患溝通不到位，在向患者及其家屬解釋問題時不夠耐心，醫(yī)護(hù)人員沒有樹立良好的為患者服務(wù)的思想，一旦處理不好很有可能會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更給醫(yī)院帶來及其壞的影響。3、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。4、非計劃再次手術(shù)可歸納以下幾個方面：（1）與手術(shù)級別有關(guān)，手術(shù)操作難度大、復(fù)雜性強(qiáng)的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高；（2）與手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致切口保護(hù)不好、切口過度刺激出現(xiàn)液化和感染導(dǎo)致傷口裂開；（3）術(shù)后針對防范措施處理不到位等；（4）與患者自身情況有關(guān)，患者醫(yī)囑遵從差，年齡大、病情危重、體質(zhì)差、既往病史較嚴(yán)重者其發(fā)生率高。（5）疾病本身原因，病情危重、癌腫腹腔粘連、因發(fā)作哮喘行“甲強(qiáng)龍”沖擊治療，傷口感染重，出現(xiàn)傷口裂開、眼科手術(shù)病人眼壓高藥物不能控制等。（6）術(shù)前評估不足。護(hù)理方面：1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。。2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。3、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：針刺傷。5、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管，管道脫落的評估、告知，跌倒/墜床的陪護(hù)等。6、科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。7、護(hù)理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。設(shè)備方面：1、儀器設(shè)備老化，部分零部件使用壽命到期；2、日常維修保養(yǎng)不到位。（二）持續(xù)整改措施醫(yī)生方面：1、嚴(yán)格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)、權(quán)、利，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員知法、懂法、守法，使各科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)有效的維護(hù)患者的生命健康和安全。3、醫(yī)生應(yīng)該樹立良好的為患者服務(wù)思想，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權(quán)，合理、及時告知；4、改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。5、非計劃再手術(shù)方面：(1)、做好每一例患者術(shù)前病情評估，仔細(xì)閱片，指定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃。(2)、認(rèn)真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。(3)、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。(4)、科室應(yīng)對每一例非計劃再手術(shù)病例進(jìn)行認(rèn)真討論、總結(jié)、提高。(5)、外科醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感，努力提高自身診療水平，規(guī)范外科各項操作水平，認(rèn)真處理好手