頸部淋巴結結核的影像診斷

患者何XX，女，47歲，患者入院前2+月無明顯原因出現左側頸部包塊,無紅腫疼痛，無頭昏痛，無咳嗽、咳痰及聲嘶，無鼻阻、流涕及涕血，無咽痛、牙痛及發(fā)熱，無潮熱盜汗，無耳痛流膿；無胸悶氣促?；颊呶匆鹬匾?。2+月前患者發(fā)現左側頸部包塊進行性長大。當前1頁，總共29頁。入院診斷考慮為：左側頸部包塊性質待診。擬診討論：1.慢性淋巴結炎？患者起病緩，病程長，左側頸部包塊無疼痛，考慮炎性包塊可能；2.淋巴結結核？患者起病隱匿，左側頸部包塊，CT提示多發(fā)性結節(jié)，但無潮熱盜汗，可能性較小。3.淋巴瘤？患者左側頸部包塊多個融合成團，近期有增大去趨勢，不排除。4.轉移性惡性腫瘤，患者左側頸部包塊多個融合成團，近期有增大去趨勢，左側咽隱窩飽滿，不排除。當前2頁，總共29頁。當前3頁，總共29頁。當前4頁，總共29頁。當前5頁，總共29頁。當前6頁，總共29頁。當前7頁，總共29頁。1.鼻咽部軟組織稍增厚，左側稍明顯，右側咽隱窩欠規(guī)則，口咽部軟組織增厚，增強掃描有所強化，鄰近氣道稍顯受壓，鼻咽部咽旁間隙尚清晰，上述改變，性質待定：占位性病變？炎性病變？其它？請結合臨床及相關檢查。2.左側胸鎖乳突肌下方見多個軟組織密度結節(jié)影，最大直徑約14mm，增強掃描有所強化，提示：腫大淋巴結可能性大，不排除其它，請結合臨床及相關檢查。3.左側下鼻甲肥大，鼻中隔向右側偏曲。當前8頁，總共29頁。病理結果：左頸部淋巴結：肉芽腫性炎伴壞死，考慮結核。當前9頁，總共29頁。淋巴結結核當前10頁，總共29頁。基本資料：淋巴結結核是一種肺外結核，它既是全身結核的局部表現，也是局部感染的結果。病原菌是人型或牛型結核分支桿菌當前11頁，總共29頁?；举Y料：發(fā)病年齡:以小兒及青壯年發(fā)病較多，成年人中發(fā)病高峰年齡在25-45歲之間發(fā)病性別：女性稍多當前12頁，總共29頁?；举Y料：發(fā)病部位：全身淋巴結均可受累，以頸部、縱膈、腋窩及腹股溝較多見，其中頸部最為常見，約占75%。臨床癥狀：肺結核伴淋巴結結核者多以肺結核癥狀為主：起病緩慢，主要癥狀為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳血、胸痛、體重減輕。頸部淋巴結結核多以頸部包塊就診當前13頁，總共29頁?；举Y料：頸部淋巴結感染途徑：上頸部淋巴結結核多由口腔、扁桃體等處結核桿菌的感染引起，而下頸及鎖骨上的結核灶多由肺部感染所致，一般在抵抗力強時不易發(fā)病，只有人體抵抗力下降時，由原發(fā)感染部位通過淋巴管或由胸內結核病變累及縱隔、氣管旁淋巴結，向上蔓延至頸部淋巴結引起頸部淋巴結結核，只有極少數由血行感染。當前14頁，總共29頁。分型的CT表現：頸部淋巴結結核按照病例學變化可分為4型，不同的類型其CT表現不同。I型為結節(jié)型或肉芽腫型，表現為單一或散在的密度均勻的軟組織結節(jié)影與周圍組織分界清晰，CT增強掃描呈輕度均勻強化。當前15頁，總共29頁。分型的CT表現：Ⅱ型：淋巴結干酪樣壞死，淋巴結包膜未壞死，與周邊尚無粘連。腫大的淋巴結中心呈低密度，但淋巴結周圍的脂肪間隙尚能分辨，CT增強掃描呈環(huán)狀強化，中心低密度影更加清晰。當前16頁，總共29頁。分型的CT表現：Ⅲ型為浸潤型，有明顯的淋巴結周圍炎，與周圍組織有粘連，移動受限，平掃表現為多發(fā)中心低密度區(qū)，增強后邊緣環(huán)狀強化，其周圍脂肪間隙消失。當前17頁，總共29頁。分型的CT表現：Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結中心軟化，病變相互融合成較大的低密度區(qū)，邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強化，周圍脂肪間隙消失。膿腫破或切開引流，創(chuàng)口經久不愈形成竇道。當前18頁，總共29頁。事實上上述各型?；旌洗嬖冢Y核性淋巴結增大在增強前后的密度改變具有一定的特征性，尤其環(huán)狀強化和間隔狀強化有助于淋巴結結核的診斷。當前19頁，總共29頁。MRI表現：MR影像上，在T1序列上中央壞死顯示中度強度的信號，T2序列上呈低信號，增強掃描有強化。周邊的肉芽組織，由于炎性的富血供和血管通透性的增高，導致在T2序列上顯示為明顯的高信號。腫大的淋巴結可能表現為多房狀，表面粗糙，無論是影像上還是臨床上都類似于轉移性的病變。慢性或術后的淋巴有纖維化或鈣化的成分，這在CT上可以很好的被鑒別。在MRI上，治療后的淋巴結結核無論是T1或T2序列上都表現為均勻的低信號，而且沒有強化。當前20頁，總共29頁。鑒別診斷：1.轉移性淋巴結：轉移淋巴結多數年齡較大，有原發(fā)腫瘤，尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史，轉移淋巴結多發(fā)于上頸部，多表現邊緣強化及中央低密度。一般認為淋巴結厚環(huán)強化（強化環(huán)的厚度大于淋巴結直徑的20%)，結核的可能性比轉移瘤大一倍，且前者的環(huán)狀影比后者更不規(guī)則。結核性淋巴結易融合成團，與鄰近肌肉粘連，常引起皮下脂肪層呈魚網狀改變，局部皮膚增厚或破潰，此征象少見于轉移性淋巴結和淋巴瘤。一般認為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強化病變，失去淋巴結正常結構表現為大單房，伴有周圍肌肉膿腫，周圍脂肪密度增高、脂肪層不清晰或閉塞、消失，鄰近肌肉增厚腫脹、皮膚增厚，與病灶分界不清，為結核的特征性表現。當前21頁，總共29頁。轉移瘤當前22頁，總共29頁。鑒別診斷：2.淋巴瘤：頸部淋巴瘤多為雙側淋巴結腫塊，病變內多無液化壞死，CT增強掃描呈均勻強化。當前23頁，總共29頁。淋巴瘤當前24頁，總共29頁。淋巴瘤當前25頁，總共29頁。淋巴瘤當前26頁，總共29頁。鑒別診斷：3.炎癥頸部淋巴結炎Ⅰ型淋巴結結核和淋巴結炎鑒別有一定困難，因為兩者影像上表現相似。鑒別困難頸部化膿性炎癥頸部的化膿性炎癥多有明顯臨床癥狀。當前27頁，總共29頁?？偨Y總之：青年女性、單