靜脈輸液治療工具的種類與選擇應(yīng)用王關(guān)芬

輸液治療工具的種類與選擇應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)王關(guān)芬當前1頁，總共71頁。合理選擇靜脈穿刺工具，進行程序化操作減少穿刺次數(shù)減輕患者痛苦減少穿刺并發(fā)癥患者享受安全醫(yī)療護理人員職業(yè)安全2當前2頁，總共71頁。靜脈穿刺工具分類靜脈穿刺工具置入血管導(dǎo)管長度外周靜中心靜短導(dǎo)管中長導(dǎo)管長導(dǎo)管脈導(dǎo)管脈導(dǎo)管3當前3頁，總共71頁。外周靜脈導(dǎo)管分類外周靜脈穿刺工具中等長短導(dǎo)管頭皮鋼針度導(dǎo)管密閉式開放式安全型安全型非安全型非安全型4當前4頁，總共71頁。5當前5頁，總共71頁。6當前6頁，總共71頁。頭皮鋼針?特點：穿刺點感染、靜?定義：是國家第三類管脈炎發(fā)生率較低，容易理一次性醫(yī)療器械，也穿透血管，活動受限稱為高風(fēng)險醫(yī)療器械。?適用范圍是一種針管經(jīng)過特殊處理，針尖鋒利，易于穿1.輸液時間在4h以內(nèi)的非刺，患者感覺痛苦小的刺激性、非發(fā)皰劑、PH鋼針在5—9之間的等滲液體?1957年發(fā)明，1962年問2.單次抽血檢查的患者世，目前基層醫(yī)院使用?最新觀念：靜脈治療鋼較多針“零容忍”7當前7頁，總共71頁。外周靜脈留置針?留置針的導(dǎo)管材料經(jīng)歷了從普通poly塑料到TEFLON到聚氨酯（以BDVialon為代表）的變革?特氟綸和聚亞氨酯材質(zhì)優(yōu)于聚乙烯和聚氯乙烯；聚氨酯材質(zhì)又優(yōu)于特氟綸?留置時間：72-96h8當前8頁，總共71頁。外周靜脈留置針?優(yōu)點：套管柔軟，容易固定，操作方便，減少滲漏，利于患者活動，便于緊急搶救?缺點：輸入刺激性藥物時，會引起滲漏性損傷和化學(xué)性靜脈炎，不能保護血管9當前9頁，總共71頁。中心靜脈導(dǎo)管?20世紀50年代，隨著病人對中長期輸液的要求越來越多，人們認識到將液體直接輸注到上腔靜脈要比通過外周靜脈輸注的效果好。通過外周放置導(dǎo)管的技術(shù)也得到了不斷的發(fā)展?多途徑中心靜脈置管相繼開展10當前10頁，總共71頁。11當前11頁，總共71頁。外周中心靜脈置管?1929年，德國醫(yī)生Forssman自身PICC置管嘗試?1962年，歷史上第一支硅膠導(dǎo)管研制成功?1975年，PICC上市，使用硅膠材質(zhì)導(dǎo)管?20世紀80年代PICC應(yīng)用于NICU和家庭護理?1997年，BD公司將PICC引入中國，用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)12當前12頁，總共71頁。13當前13頁，總共71頁。外周中心靜脈置管?1978年，DrLeroyGroshong一位腫瘤外科醫(yī)生發(fā)明了三向瓣膜式裝置，并命名為Groshong導(dǎo)管（中國稱為：三向瓣膜式PICC）?1980年，第三代PICC導(dǎo)管得益于技術(shù)的提高而迅速被廣大醫(yī)療工作者所接受，80年代末，PICC被廣泛用于各種疾病的患者?耐高壓注射PICC導(dǎo)管2005年問世，2010年進入中國：耐受300磅/平方英寸的壓力，最大輸注速度達到5ml/秒14當前14頁，總共71頁。15當前15頁，總共71頁。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)三向瓣膜式：單腔(3F、4F）雙腔(5F、6F）三腔末端開口式：單腔（2F、3F、4F、5F）雙腔（5F、6F）三腔16當前16頁，總共71頁。中心靜脈置管（CVC)?優(yōu)點：管徑粗、血流速度快、血流量大，插入導(dǎo)管長度短、穿刺成功率高、輸入速度快，不引起血管壁刺激、并發(fā)癥少，可測中心靜脈壓?缺點：氣胸、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥等并發(fā)癥不可忽視；CRBSI在3%—5%導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。置管﹥5天警惕感染17當前17頁，總共71頁。中心靜脈導(dǎo)管?涂層導(dǎo)管：肝素涂層、氯己定/磺胺嘧啶銀、四環(huán)素/利福平、銀離子鞘管?優(yōu)點：降低CRBSI發(fā)生，從而減少處理CRBSI的費用?缺點：可產(chǎn)生對抗生素的耐藥性?CDC建議應(yīng)在已執(zhí)行了標準程序，提高CRBSI防護措施的情況下使用此類導(dǎo)管18當前18頁，總共71頁。19當前19頁，總共71頁。20當前20頁，總共71頁。植入式輸液港?在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰茫呵虚_式或經(jīng)皮穿刺?頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈（首選）植入?注射座留置胸部或上臂?導(dǎo)管末端到達上腔靜脈?導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式?單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格21當前21頁，總共71頁。植入式輸液港?長期材料：硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管?對活動的限制最低?使用無損傷針（蝶翼針）穿刺注射座?鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座?撤除輸液港需要一次小小的手術(shù)22當前22頁，總共71頁。中心靜脈置管維護?穿刺部位消毒：INS及CDC推薦2%氯己定能有效防止CRBSI?敷料選擇與更換：紗布敷料與聚亞氨酯膜（TSM）均可。紗布：穿刺點滲血首選，常規(guī)48小時更換。TSM：至少每7天更換。敷料潮濕、松脫及時更換。新生兒“必要時更換”?導(dǎo)管尖端位置：應(yīng)在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。常規(guī)X線拍片定位?沖、封管：生理鹽水沖管、肝素鹽水封管。INS建議：輸注不同藥物之間生理鹽水沖管（不含防腐劑）23當前23頁，總共71頁。PICC與CVC比較PICCCVC?外周穿刺?頸內(nèi)、鎖骨下穿刺?穿刺危險小?盲穿?穿刺成功率高,有可視血?穿刺并發(fā)癥危險管?軀干部位留置?外周置管?感染率高(1-10%)?感染率低（＜2%）?短期留置?留置時間長（數(shù)月至一?急重癥、大手術(shù)年）?測中心靜脈壓?穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液24當前24頁，總共71頁。輸液治療工具的正確選擇目標：成功穿刺血管保護安全留置選用合適的輸液工具進行長期治療，將：?提高臨床治療效果?節(jié)省費用-護理和處置費用-減少感染的機會-病人的總治療費用-提高病人舒適度和滿意度25當前25頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇基本原則病人的病情、治療方案、治療持續(xù)時間、穿刺部位、輸液工具特性、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的能力和獲得護理支持的資源、病人的經(jīng)濟情況等在滿足輸液需求的前提下，應(yīng)以選擇最小、最細、最少腔的導(dǎo)管為最佳26當前26頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—1病人病情的評估：包括病程（如病程長，外周血管條件差者首選中心靜脈置管）年齡、過敏史病情（有無上腔靜脈綜合征）病人活動狀況病人配合程度檢驗報告27當前27頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—2治療方案的評估輸液目的輸液療程、治療持續(xù)時間輸液速度藥物性質(zhì)28當前28頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—3持續(xù)刺激性藥物和發(fā)泡劑藥物的治療、腸外營養(yǎng)液、PH值＜5或＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOSM/L的液體中心靜脈置管外周靜脈導(dǎo)管√×29當前29頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—4?穿刺部位的評估?包括皮膚狀況（避開炎癥、瘢痕、手術(shù)部位）、穿刺部位的選擇、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈瓣、靜脈直徑、長短、穿刺難易度?頭靜脈適合留置針，貴要靜脈適合PICC導(dǎo)管，頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈適合中心靜脈導(dǎo)管30當前30頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—5?輸液工具特性：工具類型、留置時間、導(dǎo)管材料、導(dǎo)管型號、流速。一般留置針可留置時間3—4天，中等長度導(dǎo)管可留置2—4周，經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管可留置1—2周，經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管可留置數(shù)月—1年以上PICC套管針中線導(dǎo)管PICC隧道型CVC中線導(dǎo)管急性期CVC隧道型CVC輸液港PICC3天—4周4周—6個月48-96>6個月小時31當前31頁，總共71頁。我院常用導(dǎo)管介紹32當前32頁，總共71頁。33當前33頁，總共71頁。34當前34頁，總共71頁。35當前35頁，總共71頁。36當前36頁，總共71頁。37當前37頁，總共71頁。38當前38頁，總共71頁。39當前39頁，總共71頁。40當前40頁，總共71頁。改良型賽丁格穿刺包（MST）穿刺工具照片（MST）41當前41頁，總共71頁。42當前42頁，總共71頁。幾種常用導(dǎo)管的比較43當前43頁，總共71頁。長度流速導(dǎo)管材留置型號優(yōu)點缺點名稱質(zhì)cm時間ml／h操作簡留置時間短、聚便、單（22G.2外周易發(fā)生外滲、氨18G、1.9、次價格甲20G、3—44G）靜脈靜脈炎、藥2.5低廉、酸22G、天1140—留置物可能過分3.0速度快、酯24G針1980刺激外周血感染率類管低流速快、使用后血管12、貝朗聚無明18G、適合快易收縮變硬，15、V330導(dǎo)中心氨確留16G、速輸液、留置時間不20、管2400靜脈酯置時14G價格便如硅膠導(dǎo)管導(dǎo)管類30間宜長44當前44頁，總共71頁。導(dǎo)管材型長度留置流速優(yōu)點缺點cm時間ml／h名稱質(zhì)號有抗感使用后血管聚Arrow藥物染藥物易收縮變硬，脲中心釋放緩慢釋對磺胺、洗16G202900氨靜脈時間放、降必泰過敏的酯導(dǎo)管21天低感染病人不能使類率用2.5FBD中5F雙腔聚無明價格較貴、3F、15、流速快、心靜氨確留分別為留置時間不4F、20、適合快240、脈導(dǎo)酯置時如硅膠導(dǎo)管5F、30速輸液管類間1800長7F45當前45頁，總共71頁。長度導(dǎo)管材留置流速型號優(yōu)點缺點cm名稱質(zhì)時間ml／h聚穿刺點易出貝朗氨穿刺針血、靜脈炎V257：無明18G、32、外周基可第二發(fā)生率較硅600確留16G、45、中心甲次見回膠管高、留V358：置時14G70靜脈酸血、價置時間不如間2160導(dǎo)管格便宜乙硅膠管長、酯易堵塞硅膠材BD外穿刺針不能1.9Fr、質(zhì)組織周中數(shù)第二次見回3-5Fr50、硅3Fr、相容性周—心靜血、價格較膠4Fr、65150-好、留1年脈導(dǎo)貴、堵管率5Fr1000置時間管較高長46當前46頁，總共71頁。長度導(dǎo)管材留置流速型號優(yōu)點缺點cm名稱質(zhì)時間ml／h材質(zhì)長期留置，巴德三向瓣穿刺針粗短、3Fr45外周數(shù)周193—膜設(shè)計硅操作不便，4Fr55至中心膠540可防止延長管連接5Fr601年靜脈處易斷裂回血，導(dǎo)管減少堵管率材質(zhì)長期留置，BD外穿刺針1.9Fr周中數(shù)周操作方末端開放式3Fr50、3-5Fr硅至1心靜便，導(dǎo)容易回血，膠4Fr65150-47年堵管率較高脈導(dǎo)管易于5Fr1000當前47頁，總共71頁。長度導(dǎo)管材留置流速型號優(yōu)點缺點名稱質(zhì)cm時間ml／h多通路強對血管要求巴德大流量化數(shù)周高，需要在4Fr、1272-耐高60至1B超引導(dǎo)下聚流速快5Fr、275壓導(dǎo)年氨行肘上置入，抗磨損6Fr管酯價格更昂貴結(jié)實多通路強對血管要求大流量BD耐4Fr、50、數(shù)周化2040-高，需要在5Fr、55、至1高壓聚480流速更B超引導(dǎo)下導(dǎo)管6Fr60年氨快抗磨行肘上置入酯損結(jié)實48當前48頁，總共71頁。BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管規(guī)格如下導(dǎo)管穿刺導(dǎo)入導(dǎo)入導(dǎo)管容重力流速型號導(dǎo)管長度針型鞘型鞘顏積號號色1.9Fr22G50cm21G19G紫色0.27ml3.0Fr20G65cm19G17G0.32ml粉紅150-275ml／h4.0Fr19G65cm17G15G綠色0.39ml300-500ml／h5.0Fr18G65cm15G14G灰色0.44ml600-1000ml／h5.0Fr65cm15G14G灰色0.3ml每200-350ml雙腔個腔／h（腔）49當前49頁，總共71頁。巴德三向瓣膜式PICC規(guī)格描述/規(guī)可用長導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水重力流預(yù)沖容積穿刺針規(guī)格度徑（mm）速（ml）格（cm）（ml/h）(Gauge)3F(單600.62460.2220腔）4F（單600.85400.4518腔）5F（雙450.66/0.66266/2660.35/0.3519/19腔）5F（雙550.66/0.66193/1930.41/0.4119/19腔）50當前50頁，總共71頁。導(dǎo)管名稱規(guī)格與內(nèi)外徑名稱規(guī)格內(nèi)徑（mm）外徑(mm)V3301.11.7V3201.11.7德國貝朗V2200.81.4V2570.81.43Fr0.510.954Fr0.641.35美國昊朗5Fr0.761.7耐高壓單腔/雙腔5Fr1.65耐高壓三腔7Fr2.43Fr0.614Fr0.81.41.75Fr（雙腔）0.66/腔美國巴德耐高壓單腔4Fr1.4耐高壓雙腔5Fr1.7單腔1.1941.651ARROW雙腔1.63/0.08382.3351當前51頁，總共71頁。GroshongPICC三向瓣膜的特點負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液返流或凝固的風(fēng)險52當前52頁，總共71頁。GroshongPICC導(dǎo)管特點臨床意義?無需使用肝素封管?Groshong三向閥?減少由于使用肝素而產(chǎn)防止血液返流和生的凝血障礙氣體進入?日常維護費用降低53當前53頁，總共71頁。耐高壓注射導(dǎo)管?管體可耐受最高300psi(磅/平方英寸，22.1Kg/cm2等于15510mmhg)壓力?滿足增強CT造影劑團注(壓力100～300psi,流速2～4ml/s)的要求?使用導(dǎo)管在1個小時內(nèi)連續(xù)高壓注射10次不變形，不破裂?可進行精準的中心靜脈壓力監(jiān)測?單腔至三腔的設(shè)計滿足多種需求54當前54頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—6?既往使用靜脈導(dǎo)管情況?操作者的能力?獲得護理支持的資源55當前55頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—6?其它評估?如病人的理解能力?接受教育的能力?經(jīng)濟情況、病人偏好?家庭支持情況?導(dǎo)管護理方便與否56當前56頁，總共71頁。靜脈輸液輔助工具的選擇?普通輸液器?我國每年的用量達50多億支,其主要材質(zhì)為聚氯乙烯(PVC)，PVC是通用塑料的主要品種之一,增塑后的PVC具有柔軟、回彈性好、透明、價格便宜等諸多優(yōu)點,是制作一次性醫(yī)用輸注器械的主要材料?過濾膜為纖維膜，纖維膜成本相對較低，纖維排列雜亂無章，孔徑不規(guī)則，過濾精度低。過濾介質(zhì)孔徑15um，而藥液中99%以上的不溶性微粒為10um以下，因此普通輸液器不能預(yù)防不溶性微粒的危害57當前57頁，總共71頁。靜脈輸液輔助工具的選擇?普通輸液器危害：1、對輸注藥物的吸附：7%-52%2、對人體的危害：血栓、靜脈炎、肉芽腫、水腫；增塑劑危害3、對環(huán)境的危害：焚燒后會產(chǎn)生氯化氫氣體.歐美部分國家已從2007年1月起禁止使用有PVC材料制成的一次性輸液器國內(nèi)PVC材料輸液袋于1999年停止使用,但PVC輸液器在臨床的應(yīng)用仍較普遍目前,美、歐、日等發(fā)達國家和地區(qū)已研發(fā)出多種不含DEHP（即“鄰苯二甲酸酯”增塑劑）或不采用PVC材料的一次性醫(yī)用輸注器械58當前58頁，總共71頁。靜脈輸液輔助工具的選擇?精密輸液器?過濾膜：1、聚醚砜膜。2、核孔膜。3、離子膜。國內(nèi)常見精密過濾輸液器品種有：賽爾金、威高、伏爾特、哈娜好等?采用聚烯烴熱塑料性彈性體(亦即超低密度聚乙烯,TPE)、聚丙烯和聚醋酸乙烯等?2001年國家質(zhì)監(jiān)局規(guī)定過濾介質(zhì)孔徑≤5um（國外標準0.02—3um）。2007年國家食品藥品監(jiān)管局制定了濾除藥液中5um、3um、2um微粒輸液器的標準。國外目前已普遍使用1.2um（脂質(zhì)或全營養(yǎng)液）、0.2um（非脂質(zhì)溶液）的精密輸液器，能有效過濾微粒、細菌和去除氣泡59當前59頁，總共71頁。靜脈輸液輔助工具的選擇?避光輸液器?PVC材質(zhì)加上熒光粉?過濾膜孔徑15um?精密避光輸液器?PVC材質(zhì)加上熒光粉?過濾膜孔徑5um60當前60頁，總共71頁。靜脈輸液輔助工具的選擇?化療泵：有硅膠彈力泵與電子泵，均為一次性使用，攜帶方便?硅膠彈力泵輕巧，體積小，但無報警設(shè)置，流速受到多種因素影響，不能調(diào)節(jié)?電子泵體積和重量略大，但可以人為調(diào)節(jié)流速，而且流速準確，有報警設(shè)置61當前61頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇—舉例病例一：腫瘤病例：男，40歲診斷：結(jié)腸癌治療方案：5-Fu(pH9.2,滲透壓650mOsm/L）全療程持續(xù)30周，間歇性的在門診完成每療程化療時需同時抽血檢查。62當前62頁，總共71頁。治療方案評估?5-Fu?藥物pH值：?□<5□>5,<9■>9?藥物的滲透壓:□<500mOsm/L■>500mOsm/L?□等滲□未知??此治療是否會引起靜脈內(nèi)膜損害??■是□否?輸液器材需要留置使用多長時間??□<3天□<4周?□4周-6個月■6個月以上63當前63頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇輸液工具選擇原則：根據(jù)治療相關(guān)因素分析，需要使用中心靜脈處輸液，長期(>4周)的血管通道器材,應(yīng)使用硅膠導(dǎo)管通道器材指向：雙腔導(dǎo)管：PICC，植入式靜脈輸液港病人評估：病人住在本地導(dǎo)管護理方便，詢問病人后得知病人有經(jīng)濟承受能力，愿意安置中心靜脈導(dǎo)管，但肘部血管肉眼看不見64當前64頁，總共71頁。靜脈輸液治療工具的正確選擇綜合分析?由于5-Fu的pH值偏堿和高滲透壓的特性，不適合外周靜脈處輸注?5-Fu有致組織硬化作用，可以引起血管內(nèi)膜的損傷，進而導(dǎo)致某些病人的靜脈內(nèi)血栓形成?因此，需要自中心靜脈處輸注，且應(yīng)考慮使用長期留置型器材，綜合考慮后為病人在肘部以上行B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)置入雙腔PICC導(dǎo)管，使用電子泵泵入化療5—