王平教授治療自汗癥的學術思想和臨床經驗,中醫(yī)內科學論文

王平教授治療自汗癥的學術思想和臨床經驗,中醫(yī)內科學論文王平，主任醫(yī)師，博士生導師，全國名老中醫(yī)學術經歷體驗優(yōu)秀繼承人，師承邱幸凡、張六通、陳如泉等知名中醫(yī)專家，臨證30余載，擅于運用調補元氣法治療汗癥。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將王平教授對自汗的治療經歷體驗整理總結。自汗，是指不因外界環(huán)境因素影響，以白晝時時汗出，動則益甚為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1].自汗既可作為主證獨立出現(xiàn)，可以作為兼證或次證出如今其他疾病經過中，嚴重影響患者的身心健康，給他們的工作和生活帶來極大的不便。1病因病機。引起自汗的原因概括起來主要有體質虛弱，情志不調，飲食失節(jié)三個方面。王平教授以為，這些原因均與元氣損傷有關。元氣，是人體生命活動的原動力，源于先天，系于命門，通過三焦循行全身，內而激發(fā)、維持五臟六腑的生理功能，外而司腠理開闔，固護肌表[2].體質虛弱，則元氣衰少，飲食失宜，則損耗元氣，均可造成元氣失去固攝之常，使津液無端外泄；而情志不調，擾亂臟腑氣機，或飲食積滯，濕熱內生，則會導致元氣輸布運行失調而致汗出異常。2治療原則。很多醫(yī)家以為自汗多屬氣虛、陽虛，常用益氣溫陽法治療，但王平教授教誨筆者，中醫(yī)治病要辨證論治，在臨證之時，既要把握自汗的一般規(guī)律，也要結合患者的詳細病情辨證分析，正如(景岳全書〕所云：不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛.王平教授以為，氣血陰陽的虧虛都可導致自汗，但究其根本，在于元氣虧虛；元氣運行失調，亦可發(fā)為自汗。陽加于陰謂之汗,元氣缺乏，無力化生元陰元陽，陽氣不振，陰血不調，腠理無法固守而自汗出；元氣輸布運行失調，不能外達肌表固護腠理，使津液外泄而自汗。故王平教授運用調補元氣之法，輔以固表止汗治療自汗，療效顯著。3治療方式方法。3.1溫腎健脾以培元程文囿有云：腎乃元氣之本，生長之根，以始終化之養(yǎng)之道也,元氣賴腎中精氣所化生，因而腎中精氣的充盛與否直接影響元氣的盛衰。且腎為人體陰陽之根本，元陰元陽秘藏之處，故培補元氣離不開溫腎。元氣雖生于先天，但需要后天之精的不斷滋養(yǎng)方能充盛，李東垣云：元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。[4]故脾虛則元氣不充，脾健則元氣旺盛。因而，在溫腎之余，要同樣重視脾胃的健運與升提。元陽虧虛，難以發(fā)揮固攝作用，不能固密肌表，統(tǒng)攝津液，則津液外泄而自汗。王平教授以為治療此證宜用溫腎健脾之法，并輔以益氣固表，以到達培元固本的目的。例1:蔡某，女，67歲。2020年8月27日初診。訴自汗一年余，動則汗出，尤以前胸后背及頭額為甚，伴左側頭痛，得溫痛減，身體左側有濕疹倦怠乏力，夜尿2~3次/晚，大便稀溏，肛門墜脹感。舌質紫暗，苔白膩，脈細緩。藥用：制附片10g,干姜5g,麩炒白術15g,茯苓30g,白芍15g,黃芪30g,防風10g,熟地黃15g,杜仲15g,懷牛膝10g,川芎10g,當歸10g,丹參15g,煅龍骨、煅牡蠣各15g.5劑，水煎服，一日1劑，分3次溫服。二診：2020年9月22日。病史同前，服上方后自汗已愈諸癥好轉，但立秋后又發(fā)自汗，伴盜汗，雙下肢無力，常感焦慮，情緒悲觀，睡眠尚可。舌質暗，苔白膩邊有齒痕，脈緩。藥用：黃芪40g,白術15g,防風10g,柴胡10g,桂枝10g,合歡皮15g,浮小麥30g,淡竹葉15g,枸杞子15g,煅龍骨、煅牡蠣各15g,沙參15g,麥冬15g,炒梔子10g,白芍15g,炙甘草6g.5劑，水煎服，一日1劑，分3次溫服。并配合知柏地黃丸，虛汗停等藥使用。3月后隨訪，患者諸癥明顯好轉，汗出已愈。按：患者年近七旬，正值天癸將竭之時，元陽虧虛，不能固攝津液，難以激發(fā)生命活動，故出現(xiàn)自汗、神疲等癥；脾虛失健聚生痰濕，腎陽虧虛氣化不利，水泛為痰，影響經脈氣血的運行，致使瘀血內生，痰瘀阻滯，元氣不能敷布肌表，腠理開泄而汗出。王平教授以溫腎健脾，培補元陽為本，輔以祛瘀化濁，多用附子理中湯合玉屏風散加減化裁。制附片、干姜、杜仲等溫腎培元以固其本，黃芪、麩炒白術、茯苓等益氣健脾以充其根，懷牛膝、丹參等祛瘀化濁以去其實。3.2理脾升陽以調元元氣在人體內沿經絡系統(tǒng)和腠理間隙循行全身，內而五臟六腑，外而肌膚腠理，無處不到，(金匱要略〕[4]指出：若五臟元真通暢，人即安和。脾胃位居中焦，為一身之氣升降之樞紐，脾氣升動，則肝腎之陰升，胃氣沉降，則心肺之陽降，故脾胃之氣升降有常，元氣暢通，則營衛(wèi)調和，汗出正常。若脾虛失健，清陽不升，濁陰不降，元氣運行紊亂，不能外達肌表固護全身，則玄府不固而自汗。例2:成某，男，65歲。2020年7月22日初診。自汗盜汗5年余，近五年來每日動則出汗，夜間仍出汗，夏季尤為明顯，伴雙下肢乏力，汗出后心慌，雙手發(fā)抖，出汗以胸口以上較多，偶耳鳴，夜間入睡較難，大便可，小便困難，陰囊潮濕。舌質暗，苔稍黃，邊有齒痕，脈弦。藥用：參15g,黃芪15g,白術15g,陳皮10g,蒼術10g,升麻10g,柴胡15g,白芍15g,防風10g,煅龍骨、煅牡蠣各30g,黃精15g,山藥15g,麥冬15g,荷葉10g,炒梔子10g,炙甘草6g.服10劑后諸癥明顯好轉。按：患者脾胃氣虛，清陽之氣不能上至心胸頭面，難以固攝津液，故汗出以胸口以上為甚；(醫(yī)宗必讀汗〕[6]指出心之所藏，在內者為血，在外者為汗，汗者心之液也,因而汗出后心神不寧，表現(xiàn)為心慌、睡眠欠佳。王平教授以為此證應健脾升清，調暢元氣，多用補中益氣湯加減化裁。方中黃芪補元升陽，益衛(wèi)固表為君藥，參、白術益氣健脾，陳皮理氣和中，升麻、柴胡升舉陽氣，黃精、山藥補益元氣，以充清氣之源，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，諸藥相伍，共奏升陽調元，固表止汗之功。3.3益肺斂氣以固元肺外合皮毛，司汗孔開合，肺氣宣發(fā)則汗液排泄，汗孔又稱氣孔,汗液排泄同樣能夠宣散肺氣，因而，肺衛(wèi)氣虛與自汗互為因果，肺衛(wèi)愈虛則自汗愈重，自汗愈重則肺衛(wèi)愈虛。(素問五臟生成論〕[7]云：諸氣者，皆屬于肺?？梢姺蔚墓δ芘c元氣的生成與運行密切相關，元氣之根缺乏，難以振奮肺衛(wèi)，衛(wèi)氣無力司腠理開闔，就會導致自汗。故王平教授對于肺衛(wèi)氣虛之自汗癥，多用培元益肺，斂肺止汗之法治療。例3:嚴某，男，53歲。2020年4月1日初診。咳嗽數(shù)日，伴咽癢，前期痰多，近日痰不易咳出，每年春天易發(fā)咳嗽，曾予以西藥治療，未見好轉，汗出明顯，上半身尤甚，大便尚可，午休時胃部疼痛，無泛酸、惡心、嘔吐。舌紅苔白膩，脈弦細。藥用：生曬參5g,黃芪20g,熟地黃15g,紫菀15g,五味子15g,款冬花15g,浙貝母15g,黃芩10g,百部15g,法半夏10g,細辛3g,玄參15g,射干10g,蟬蛻10g,訶子10g,焦山楂、焦神曲各10g,煅龍骨、煅牡蠣各20g,炙甘草6g.7劑，水煎服，一日1劑，分3次溫服。二診：2020年4月13日。病史同前，咳嗽較前好轉，汗出好轉，時有咽癢、喘息。舌尖紅，苔白膩，脈弦緩。藥用：黃芪20g,白術15g,防風10g,玄參15g,地膚子15g,天花粉10g,麥冬15g,浙貝母10g,煅龍骨、煅牡蠣各30g,蟬蛻15g,桔梗10g,麻黃10g,胖大海10g,杏仁10g,射干10g,甘草6g,地龍15g.7劑，水煎服，一日1劑，分3次溫服。三診：2020年4月20日。病史同前，服上方后咳嗽、汗出明顯好轉，偶有干咳無痰。舌尖紅，苔薄白，脈弦緩。藥用：生曬參5g,黃芪30g,熟地黃15g,紫菀10g,五味子15g,款冬花10g,麥冬15g,麻黃10g,細辛3g,紫蘇子15g,射干10g,白果15g,煅龍骨、煅牡蠣各30g,訶子10g,炙甘草6g.7劑后諸癥悉瘥。按：(醫(yī)旨緒余宗氣營氣衛(wèi)氣〕[8]指出：衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身，不使外邪侵犯也?；颊吣赀^五十，元氣不充，肺衛(wèi)之氣缺乏，易招致外邪，故每年春季易發(fā)咳嗽，衛(wèi)氣失于固護之常則自汗。王平教授常用補肺湯合牡蠣散加減化裁，以補益肺氣，固斂元氣，固表止汗。方中生曬參、黃芪補益元氣，固表止汗，熟地黃補腎培元，滋腎水以補肺氣，為金水相生之法，五味子滋腎斂肺，生津止汗，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗，因患者恰感受外邪，則加百部、款冬花、麻黃等潤肺化痰解表之藥。4結束語。自汗多屬虛實夾雜證，單純虛證患者并不多見，故臨證之時要分清其標本虛實。虛者補之，偏于元氣虛則需益氣，偏于元陽虛則需溫陽，偏于元陰虛則補益元陰，偏于精血虛則補血填精。實者瀉之，飲食積滯、氣滯痰阻、瘀血內停、濕熱內蘊，均可導致元氣輸布運行失調，故當遵循逸者行之結者散之高者抑之等理論調理元氣。但值得注意的是，雖多數(shù)患者以虛為本，補益之法卻不可濫用，需辨證審因，而后施治。誠如徐大椿所講：病未去而用參，則非獨元氣不充，而病根遂固，諸藥罔效，終無愈期。[9]以下為參考文獻[1]周仲瑛。中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:415.[2]王平。中醫(yī)元氣論[M].北京：中國古籍出版社，2018:98.[3]張介賓。景岳全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994:102.[4]李東垣。脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，200