胸痛中心建設(shè)專家共識的解讀詳解

胸痛中心建設(shè)專家共識的解讀詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共34頁。（優(yōu)選）胸痛中心建設(shè)專家共識的解讀當(dāng)前2頁，總共34頁。分類按照起病病程

1.急性胸痛（突發(fā)）

2.慢性胸痛（反復(fù)發(fā)作）按照病因

1.心源性胸痛

2.非心源性胸痛

3.大血管性胸痛當(dāng)前3頁，總共34頁。急性胸痛急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等當(dāng)前4頁，總共34頁。急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺栓塞數(shù)據(jù)來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究”急性胸痛當(dāng)前5頁，總共34頁。胸痛相關(guān)的其他疾病心臟穩(wěn)定性心絞痛心包炎當(dāng)前6頁，總共34頁。胸痛相關(guān)的其他疾病呼吸系統(tǒng)肺部炎癥、肺部腫瘤胸膜疾病當(dāng)前7頁，總共34頁。胸痛相關(guān)的其他疾病縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。當(dāng)前8頁，總共34頁。胸痛相關(guān)的其他疾病消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

食管裂孔疝食管憩室膽囊炎胃潰瘍胰腺炎膈下膿腫

當(dāng)前9頁，總共34頁。胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮當(dāng)前10頁，總共34頁。風(fēng)險(xiǎn)高：

心血管病=我國死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛”=占急診就診量的5.3%美國數(shù)據(jù)）57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費(fèi)$30億。

責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!心肌標(biāo)志物：44%在到達(dá)急診時(shí)正常急診的“胸痛”–風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重：

當(dāng)前11頁，總共34頁。2010年長城會公布“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識一、共識目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢四、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議主要內(nèi)容當(dāng)前12頁，總共34頁。《共識》目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過度檢查和治療，節(jié)約社會醫(yī)療資源當(dāng)前13頁，總共34頁?！豆沧R》希望解決的問題認(rèn)清我國胸痛診治現(xiàn)況提高對急性胸痛的診治水平---建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的“胸痛中心”建立胸痛診治的長效機(jī)制---規(guī)范化胸痛的診治流程當(dāng)前14頁，總共34頁。“胸痛中心”的概念“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。通過多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評估與處理，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊撸瑴p少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。當(dāng)前15頁，總共34頁。“胸痛中心”的發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，建立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)組織。目前全球多個(gè)國家的醫(yī)院設(shè)有“胸痛中心”。當(dāng)前16頁，總共34頁。“胸痛中心”的優(yōu)勢“胸痛中心”的建立：顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費(fèi)用改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。當(dāng)前17頁，總共34頁?！凹毙苑莿?chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀

急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死患者預(yù)后差當(dāng)前18頁，總共34頁。我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性我國ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢。但是中國急性冠脈綜合征臨床路徑（CPACS）研究顯示，我國ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預(yù)后差、聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示，只有7%接受溶栓的患者D2N時(shí)間<30min，22%患者D2B時(shí)間<90min,與ACC/AHA指南要求相差甚遠(yuǎn)。我國急性胸痛的診治流程中存在諸多問題，治療規(guī)范亟待改善，在我國推廣“胸痛中心”建設(shè)非常必要。當(dāng)前19頁，總共34頁?！靶赝粗行摹苯M織構(gòu)架及功能“胸痛中心”目標(biāo)：評估患者，分類治療，提供早期快速治療，優(yōu)化資源的利用。

“胸痛中心”最佳方案：組建一個(gè)多學(xué)科人員共同工作的一個(gè)實(shí)體單元，也可以僅是多學(xué)科功能上的整合，在急診室內(nèi)提供一個(gè)能夠觀察患者的區(qū)域?！靶赝粗行摹钡慕M架結(jié)構(gòu)：至少包括EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科等“胸痛中心”的人員配備：4組人員。每一組成員包括經(jīng)過培訓(xùn)的急診科醫(yī)生1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)介入醫(yī)生1名、放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核素醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各一名或經(jīng)過影像培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)生一名。

當(dāng)前20頁，總共34頁。“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能“胸痛中心”的工作時(shí)間：推薦24小時(shí)工作制。胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生保持電話暢通。心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證30分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。“胸痛中心”的職責(zé)：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人員進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，c.建立“胸痛中心”考核和評估制度。d.經(jīng)過認(rèn)證的胸痛中心或有培訓(xùn)資格的醫(yī)院可以對EMS人員、急診室醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進(jìn)行STEMII相關(guān)知識的培訓(xùn)。e.開展臨床研究。

“胸痛中心”應(yīng)具備的儀器：心電圖機(jī)，除顫儀，監(jiān)護(hù)儀，超聲心電圖，X線機(jī)，POCT及信息技術(shù)的應(yīng)用?！靶赝粗行摹钡慕逃δ埽壕歪t(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。“胸痛中心”的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對STEMI癥狀的重視。“胸痛中心”建立的前期準(zhǔn)備：文件學(xué)習(xí)、“工作小組”成立、現(xiàn)狀調(diào)查、改善胸痛救治流程并執(zhí)行1月、小組自評、確定流程并書寫申請、“胸痛專家委員會”審核通過、人員培訓(xùn)、正式成立“胸痛中心”。當(dāng)前21頁，總共34頁。拯救生命的快速反應(yīng)部隊(duì)當(dāng)前22頁，總共34頁。急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）當(dāng)前23頁，總共34頁。急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝窝椎裙趋兰∪饧膊。豪哕浌茄祝棺导膊?，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治流程當(dāng)前24頁，總共34頁。流程圖2：明確ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療

溶栓，Door-to-needle時(shí)間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI<90min,轉(zhuǎn)運(yùn)能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽性，確診STEMID2B>90min,就近選擇醫(yī)院是否ST下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白+或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理當(dāng)前25頁，總共34頁?；颊甙Y狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝甘不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑

當(dāng)前26頁，總共34頁。流程圖4：懷疑ACS救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵?，低?；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA陽性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評估高危，中危（危險(xiǎn)分層見附件4）收入院低危當(dāng)前27頁，總共34頁。UA/NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)表2當(dāng)前28頁，總共34頁。TIMI及GRACE評分危險(xiǎn)分層TIMI評分預(yù)測變量

變量積分定義年齡大于65歲≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素11危險(xiǎn)因素CAD家族史高血壓高膽固醇血癥糖尿病吸煙近7天使用阿司匹林近期嚴(yán)重心絞痛心肌標(biāo)志物升高ST段偏離基線≥0.5mm

先前冠脈狹窄≥50%1111近24h心絞痛≥2次CK-MB或TNI/TNT升高ST段壓低≥0.5mm；<20min一過性ST段抬高>0.5mm屬高危但處理與ST段壓低≥

0.5mm相同，超過20minST段抬高>0.5mm按STEMI處理1即使無已知信息仍可作為有用的預(yù)測因子TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。當(dāng)前29頁，總共34頁。對胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議1.心源性胸痛者主要無創(chuàng)檢查手段：

解剖診斷：超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT和心臟磁共振成像（MRI）功能診斷：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像、藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖2.非心源性胸痛主要無創(chuàng)檢查手段：

胸部X光檢查、胸部CT、肺動(dòng)脈CT、主動(dòng)脈CT和磁共振成像3.不能明確心源性和非心源性胸痛胸部三聯(lián)CT檢查《冠狀動(dòng)脈CT專家共識》當(dāng)前30頁，總共34頁。對于無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的建議心臟負(fù)荷試驗(yàn)的目的：

識別未確診的ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)的指證：

⑴未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后8-12h；⑵未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評分中危，胸痛發(fā)生后2-3d。心臟負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌癥：

⑴明確診斷ACS⑵不明原因胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)障礙⑶有血流動(dòng)力性障礙的心律失常⑷嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚梗阻型心肌病⑸未控制癥狀的心力衰竭⑹急性肺栓塞