肺部感染性疾病()

肺部感染性疾?。ǚ窝祝┖游鲗W(xué)院第二附屬醫(yī)院任偉當(dāng)前1頁(yè)，總共147頁(yè)。肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位。第一節(jié)肺炎概述當(dāng)前2頁(yè)，總共147頁(yè)。流行病學(xué)肺炎患者門診病死率＜1%--5%。肺炎患者住院病死率平均12%。ICU肺炎患者病死率平均40%。發(fā)病率和病死率增高的原因：人口老齡化、吸煙、COPD、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)后、應(yīng)用免疫抑制劑、器官移植后等。當(dāng)前3頁(yè)，總共147頁(yè)。

肺炎的病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：

1.病原體

2.宿主因素當(dāng)前4頁(yè)，總共147頁(yè)。

分類一、肺炎的解剖分類1.大葉性肺炎：累及部分肺段、整個(gè)肺段或肺葉的炎癥，常不累及支氣管。2.小葉性肺炎：引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。3.間質(zhì)性肺炎：炎癥累及支氣管壁及支氣管周圍組織和肺泡壁的炎癥。當(dāng)前5頁(yè)，總共147頁(yè)。1.大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺段→肺葉。以肺泡腔病變?yōu)橹?。常見致病菌為肺炎鏈球菌。X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。當(dāng)前6頁(yè)，總共147頁(yè)。大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←當(dāng)前7頁(yè)，總共147頁(yè)。右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓當(dāng)前8頁(yè)，總共147頁(yè)。右中葉肺炎CT片肺窗當(dāng)前9頁(yè)，總共147頁(yè)。右中葉肺炎CT片縱隔窗當(dāng)前10頁(yè)，總共147頁(yè)。2.小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。簹夤苎?、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道感染等。病原體主要有葡萄球菌。X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。當(dāng)前11頁(yè)，總共147頁(yè)。支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓當(dāng)前12頁(yè)，總共147頁(yè)。支氣管肺炎右下肺野的播散性斑點(diǎn)狀陰影經(jīng)抗生素治療10天后完全吸收當(dāng)前13頁(yè)，總共147頁(yè)。3.間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、肺孢子菌、卡氏肺囊蟲等引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則陰影，呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，期間有小片肺不張陰影。當(dāng)前14頁(yè)，總共147頁(yè)。肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。肺實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終末的大量肺泡。肺間質(zhì)指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括纖維結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。當(dāng)前15頁(yè)，總共147頁(yè)。肺間質(zhì)當(dāng)前16頁(yè)，總共147頁(yè)。肺間質(zhì)當(dāng)前17頁(yè)，總共147頁(yè)。

間質(zhì)性肺炎病理切片→當(dāng)前18頁(yè)，總共147頁(yè)。間質(zhì)性肺炎X片當(dāng)前19頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共147頁(yè)。間質(zhì)性肺炎CT片肺窗當(dāng)前21頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共147頁(yè)。特發(fā)性肺纖維化CT片肺窗當(dāng)前23頁(yè)，總共147頁(yè)。二、肺炎的病因分類

1.細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌等。2.非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體）3.病毒性肺炎（SARS冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒

、麻疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）。4.真菌性肺炎（白色念珠菌、隱球菌、肺孢子菌、曲菌等）。5.其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）。6.物理、化學(xué)因素所致肺炎及過敏性肺炎。當(dāng)前24頁(yè)，總共147頁(yè)。細(xì)菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%

常見致病菌

1.需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等

2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等

3.厭氧菌當(dāng)前25頁(yè)，總共147頁(yè)。三、患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）當(dāng)前26頁(yè)，總共147頁(yè)。1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌當(dāng)前27頁(yè)，總共147頁(yè)。2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）當(dāng)前28頁(yè)，總共147頁(yè)。診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

第一，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來(lái)當(dāng)前29頁(yè)，總共147頁(yè)。第二、按照常見肺炎的癥狀、體征和X線體征初步判斷是哪種肺炎病原體病史、癥狀、體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，胸痛，肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺小葉實(shí)變，早期空洞，膿胸可伴液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭，咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜支原體起病緩，可小流行、乏力肌痛頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3-4周可自行消散白色念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、粘痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片侵潤(rùn)，可有空洞常見肺炎的癥狀、體征和X線體征初步判斷一覽表當(dāng)前30頁(yè)，總共147頁(yè)。（二）確定病原體

1.痰培養(yǎng)2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸6.血和胸腔積液培養(yǎng)當(dāng)前31頁(yè)，總共147頁(yè)。（三）評(píng)估嚴(yán)重程度

1.病史2.體征3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前32頁(yè)，總共147頁(yè)。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，2.感染性休克，需要血管收縮劑治療。二、次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分，2.氧合指數(shù)PaO2/FiO2<250，3.X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)，4.意識(shí)障礙/定向障礙，5.氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L），6.白細(xì)胞減少<4*109/L，7.血小板減少<100*109/L，8.低體溫，<36攝氏度。9.低血壓，需要液體復(fù)蘇，10.呼吸衰竭:動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，PaCO250mmHg，11.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括敗血癥)、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷重癥肺炎，收入ICU治療。當(dāng)前33頁(yè)，總共147頁(yè)。（四）把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來(lái)：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤(rùn)當(dāng)前34頁(yè)，總共147頁(yè)。治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)。重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，并且足量、聯(lián)合用藥。48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。并根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多需要7～14天。如果體溫正常48-72小時(shí)、癥狀消失、胸片恢復(fù)正常，可以停用抗菌藥物。當(dāng)前35頁(yè)，總共147頁(yè)。抗生素妊娠哺乳期用藥

原則上應(yīng)權(quán)衡利弊后，使用抗生素的利大于其毒副作用時(shí)方可使用。較安全的有青霉素類或頭孢菌素等。應(yīng)避免使用氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、喹諾酮類、磺胺類等。當(dāng)前36頁(yè)，總共147頁(yè)?？股乩先擞盟幚先艘蚩赡馨橛懈巍⒛I功能的減退，在使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況慎用或減量使用。當(dāng)前37頁(yè)，總共147頁(yè)。抗生素兒童用藥可使用青霉素類、頭孢菌素類慎用克林霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等當(dāng)前38頁(yè)，總共147頁(yè)。預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗：用于糖尿病、酗酒、肝硬化、使用免疫抑制劑者。當(dāng)前39頁(yè)，總共147頁(yè)。

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）當(dāng)前40頁(yè)，總共147頁(yè)。概述

是由肺炎鏈球菌引起。特點(diǎn)：1.占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)以上.2.發(fā)病以冬季,初春為多,患者多為健康的青壯年,多有上感史或受寒、淋雨、醉酒、全身麻醉史,3.急性起病患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛咳嗽、鐵銹色痰等癥狀，4.呈肺段或肺葉性實(shí)變。當(dāng)前41頁(yè)，總共147頁(yè)。病因肺炎球菌（SP）屬革蘭陽(yáng)性球菌該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用肺炎球菌電鏡圖片當(dāng)前42頁(yè)，總共147頁(yè)。肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→當(dāng)前43頁(yè)，總共147頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)制呼吸道防御機(jī)制受損細(xì)菌吸入造成肺實(shí)變滲出液經(jīng)Cohn氏孔向肺泡中央擴(kuò)散,累及幾個(gè)肺段或肺葉細(xì)菌的高分子多糖體莢膜對(duì)組織侵襲RBC滲出肺泡壁充血、水腫當(dāng)前44頁(yè)，總共147頁(yè)。病理分期1.充血水腫期2.紅色肝樣變期3.灰色肝樣變期4.溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。當(dāng)前45頁(yè)，總共147頁(yè)。大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→當(dāng)前46頁(yè)，總共147頁(yè)。1.誘因病史：患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。臨床表現(xiàn)2.癥狀：呼吸困難高熱寒戰(zhàn)胸刺痛咳嗽咳痰鐵銹痰當(dāng)前47頁(yè)，總共147頁(yè)。3.體征：

稽留熱39-40℃

急性熱病容、鼻翼煽動(dòng)、口唇、鼻周單純皰疹，病變廣泛時(shí)可有者發(fā)紺。

胸廓呼吸幅度較小，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，肺部叩診濁音，肺實(shí)變是叩診實(shí)音，呼吸音弱甚至管狀呼吸音、胸膜摩擦音；消散期有濕羅音。

嚴(yán)重者形成AIDS（急性呼吸窘迫綜合癥-休克肺）、感染性休克或神經(jīng)精神癥狀。臨床表現(xiàn)當(dāng)前48頁(yè)，總共147頁(yè)。并發(fā)癥1.感染性休克－－－休克型肺炎：肺炎鏈球菌肺炎合并感染性休克，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。2.胸膜炎、胸腔積液3.肺膿腫4.心包炎5.腦膜炎6.關(guān)節(jié)炎7.ARDS當(dāng)前49頁(yè)，總共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒。二、痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性。三、細(xì)菌培養(yǎng)：24～48可以確定病原體。1.痰培養(yǎng)：在使用抗生素之前取深部咳出的痰。2.血培養(yǎng)：重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。3.胸腔積液：抽取胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)前50頁(yè)，總共147頁(yè)。3、胸片（1）早期（充血期）——肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。（2）肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。（3）消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。當(dāng)前51頁(yè)，總共147頁(yè)。呈葉段分布的片狀浸潤(rùn)陰影,陰影中可見支氣管充氣征當(dāng)前52頁(yè)，總共147頁(yè)。右肺中葉肺炎：后前位上，上緣清楚，下緣模糊；側(cè)位片上呈三角形致密影，尖端在肺門區(qū)當(dāng)前53頁(yè)，總共147頁(yè)。右中葉肺炎正位片X線檢查當(dāng)前54頁(yè)，總共147頁(yè)。右中葉肺炎右側(cè)位片當(dāng)前55頁(yè)，總共147頁(yè)。大葉性肺炎CT圖片當(dāng)前56頁(yè)，總共147頁(yè)。診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)當(dāng)前57頁(yè)，總共147頁(yè)。鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌當(dāng)前58頁(yè)，總共147頁(yè)。1.金黃色葡萄球菌肺炎咳膿痰，無(wú)鐵銹痰，多呈小葉浸潤(rùn)，容易形成肺膿腫當(dāng)前59頁(yè)，總共147頁(yè)。2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯。胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、支原體IgM抗體測(cè)定。痰細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)前60頁(yè)，總共147頁(yè)。支原體肺炎當(dāng)前61頁(yè)，總共147頁(yè)。3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定當(dāng)前62頁(yè)，總共147頁(yè)。圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑當(dāng)前63頁(yè)，總共147頁(yè)。肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑當(dāng)前64頁(yè)，總共147頁(yè)。4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、消瘦等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性或干酪樣壞死灶確診。胸片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。當(dāng)前65頁(yè)，總共147頁(yè)。干酪性肺炎X線正位片↑當(dāng)前66頁(yè)，總共147頁(yè)。右側(cè)包裹性積液當(dāng)前67頁(yè)，總共147頁(yè)。5.肺癌長(zhǎng)期大量吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血，進(jìn)行性消瘦，多無(wú)急性感染中毒癥狀。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高。胸片。當(dāng)前68頁(yè)，總共147頁(yè)。右下肺癌X線正位片↑當(dāng)前69頁(yè)，總共147頁(yè)。治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療當(dāng)前70頁(yè)，總共147頁(yè)。弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院當(dāng)前71頁(yè)，總共147頁(yè)。1.抗菌藥物治療首選：青霉素G，320萬(wàn)單位，6小時(shí)1次。對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素等。療程：通常14天，或退熱后3天由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。當(dāng)前72頁(yè)，總共147頁(yè)。2.支持療法(1)臥床休息(2)補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等當(dāng)前73頁(yè)，總共147頁(yè)。3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病。

懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。當(dāng)前74頁(yè)，總共147頁(yè)。4.感染性休克的治療1.補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐(首選的膠體液)、平衡鹽溶液等2.血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)3.控制感染：對(duì)病因不明重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂6.處理心衰當(dāng)前75頁(yè)，總共147頁(yè)。4.感染性休克的治療休克或脫水的補(bǔ)液原則：先晶后膠先鹽后糖先快后慢見尿補(bǔ)鉀當(dāng)前76頁(yè)，總共147頁(yè)。預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年當(dāng)前77頁(yè)，總共147頁(yè)。病例摘要：

患者楊某，男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17X109/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無(wú)癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。當(dāng)前78頁(yè)，總共147頁(yè)。分析題：

1、患者發(fā)生了什么疾??？為什么起病急、病情重、預(yù)后好？

2、患者為何出現(xiàn)高熱、寒顫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多？

3、患者為什么會(huì)出現(xiàn)咳鐵銹色痰？

4、左肺下葉為什么會(huì)出現(xiàn)大片致密陰影？

5、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？

當(dāng)前79頁(yè)，總共147頁(yè)。參考答案：

1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細(xì)菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。

2、細(xì)菌感染繁殖并釋放毒素引起。

3、肺泡腔內(nèi)滲出的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。

4、肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細(xì)胞或大量嗜中性粒細(xì)胞等，使病變肺葉實(shí)變。

5、是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長(zhǎng)入病變肺組織，發(fā)生機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣。當(dāng)前80頁(yè)，總共147頁(yè)。

葡萄球菌肺炎

Slaphylococcuspneumonia

當(dāng)前81頁(yè)，總共147頁(yè)。一、定義1.是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。2.病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病。3.特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。當(dāng)前82頁(yè)，總共147頁(yè)。二、病因、發(fā)病機(jī)制病因：葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病。侵入途徑：原發(fā)性呼吸道吸入；血源性感染.發(fā)病機(jī)制：致病物質(zhì)-----毒素與酶1.血漿凝固酶---使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬，即使被吞噬后也可在吞噬細(xì)胞內(nèi)生存一段時(shí)間；2.α-毒素---能延緩中性粒細(xì)胞聚集；3.殺白細(xì)胞素---破壞白細(xì)胞；4.溶血素---致溶血；5.溶組織酶、透明質(zhì)酸酶---破壞組織和有利于細(xì)菌擴(kuò)散。6.青霉素酶---耐青霉素菌株達(dá)90%以上。當(dāng)前83頁(yè)，總共147頁(yè)。三、病理1.原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段。2.化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。3.金葡菌具有高度破壞性特點(diǎn)，致肺組織化膿壞死、形成膿腫。當(dāng)前84頁(yè)，總共147頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。2.呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽、咳大量膿痰或膿血痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺。3.經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎：往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻]有呼吸系統(tǒng)癥狀。4.體征：早期無(wú)異常體征，中期有肺部濕羅音，病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。當(dāng)前85頁(yè)，總共147頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查：1.血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細(xì)胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒2.痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及Ｇ＋球菌3.血培養(yǎng)＋藥敏4.Ｘ線檢查：吸入感染者，主要表現(xiàn)有肺段或肺小葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸等，X線的易變性是葡菌肺炎的另一重要征象。血源性金葡菌肺炎兩肺多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)、小液平、小氣囊及胸膜浸潤(rùn)等特點(diǎn)。當(dāng)前86頁(yè)，總共147頁(yè)。

治療1.一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2.抗菌藥物：選用耐青霉素酶苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林舒巴坦、頭孢呋辛等。對(duì)于MRSA(耐甲氧西林金葡菌)可以選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。一般療程需4～6周。3.引流排膿當(dāng)前87頁(yè)，總共147頁(yè)。肺炎支原體肺炎的診治當(dāng)前88頁(yè)，總共147頁(yè)。MP感染的概念MP感染分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染（持續(xù)感染，或稱反復(fù)感染）混合感染（二重感染）當(dāng)前89頁(yè)，總共147頁(yè)。MP感染的血清學(xué)及臨床診斷MP檢測(cè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)的支原體培養(yǎng)陽(yáng)性率依然較低MP急性感染診斷當(dāng)屬冷凝集實(shí)驗(yàn)，起病2周后。2/3的患者冷凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)前90頁(yè)，總共147頁(yè)。MP肺炎的藥物治療MP肺炎應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。輕中度MP肺炎可以口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重度MP肺炎在疾病進(jìn)展時(shí)期可以靜脈用藥，但應(yīng)適用時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槲改c道用藥，采用抗生素序貫療法。當(dāng)前91頁(yè)，總共147頁(yè)。胸部X線表現(xiàn)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎壕窒扌曰蚱毡樾苑渭y理增濃，邊界模糊有時(shí)伴有網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)陰影，結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，可伴有肺門周圍斑片陰影。當(dāng)前92頁(yè)，總共147頁(yè)。胸部CT表現(xiàn)

支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎，除上述表現(xiàn)外，可見網(wǎng)格線影、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征以及支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)張。樹芽征表現(xiàn)反映了有擴(kuò)大的小葉中心的細(xì)支氣管，它們的管腔為粘液、液體所嵌頓。當(dāng)前93頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前94頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前95頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前96頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前97頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前98頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前99頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前100頁(yè)，總共147頁(yè)。難治性MP肺炎的表現(xiàn)（1）經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過10d以上、劇烈咳嗽影響睡眠。（2）影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度肺實(shí)變，合并中-大量胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)?；虮憩F(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤(rùn)。（3）合并心臟、肝臟等肺外臟器損害，可發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（4）炎性指標(biāo)升高：C反應(yīng)蛋白升高超過40mg/L（正常值<8mg/L），中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)超過年齡組正常高限。當(dāng)前101頁(yè)，總共147頁(yè)。難治性MP肺炎的治療抗生素的選擇糖皮質(zhì)激素治療清除粘液當(dāng)前102頁(yè)，總共147頁(yè)。病毒性肺炎當(dāng)前103頁(yè)，總共147頁(yè)。病毒性肺炎概念：病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?。大多發(fā)生于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社區(qū)獲得性肺炎約8％為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。當(dāng)前104頁(yè)，總共147頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制成人感染：常見為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等免疫抑制宿主感染：皰疹病毒和麻疹病毒骨髓移植和器官移植受者：易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒肺炎患者可同時(shí)受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染免疫抑制宿主：還常繼發(fā)真菌和原蟲感染。飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染，常有氣管一支氣管炎。

當(dāng)前105頁(yè)，總共147頁(yè)。病理病毒侵入細(xì)支氣管上皮→細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡→肺炎。氣道上皮廣泛受損，粘膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜→氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎——多為間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡水腫、被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。⑴當(dāng)前106頁(yè)，總共147頁(yè)。病理肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實(shí)變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出：直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣——臨床上表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化。

⑵當(dāng)前107頁(yè)，總共147頁(yè)。Viralpneumonia當(dāng)前108頁(yè)，總共147頁(yè)。病毒性肺炎多核巨細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的病毒包涵體當(dāng)前109頁(yè)，總共147頁(yè)。當(dāng)前110頁(yè)，總共147頁(yè)。臨床表現(xiàn)病毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。當(dāng)前111頁(yè)，總共147頁(yè)。臨床表現(xiàn)小兒或老年人：易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為：呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。常無(wú)顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性噦音。

當(dāng)前112頁(yè)，總共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞正常、稍高或偏低，痰涂片:白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng):常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部X線:

肺紋理增多，磨玻璃狀陰影；小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)、實(shí)變，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同特征。當(dāng)前113頁(yè)，總共147頁(yè)。間質(zhì)性肺炎當(dāng)前114頁(yè)，總共147頁(yè)。間質(zhì)性肺炎當(dāng)前115頁(yè)，總共147頁(yè)。禽流感胸片當(dāng)前116頁(yè)，總共147頁(yè)。診斷診斷依據(jù)：臨床癥狀、x線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎→臨床診斷確診有賴于病原學(xué)檢查：病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒抗原檢測(cè)。呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體：提示病毒感染但并非一定來(lái)自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查：常用：特異性IgG抗體檢測(cè)，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)——

但僅能作為回顧性診斷，并無(wú)早期診斷價(jià)值。當(dāng)前117頁(yè)，總共147頁(yè)。治療以對(duì)癥治療為主：休息：臥床休息，居室空氣流通、溫濕度適宜飲食：富含維生素、蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食多飲水酌情靜脈輸液、吸氧保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物隔離消毒：預(yù)防交叉感染。

當(dāng)前118頁(yè)，總共147頁(yè)。抗病毒治療：目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑)：廣譜抗病毒藥，對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒有效。②阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥苷)：為一化學(xué)合成的抗病毒藥，具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。③更昔洛韋：為無(wú)環(huán)鳥苷類似物，抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染。治療當(dāng)前119頁(yè)，總共147頁(yè)。④奧司他韋：神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。⑤阿糖腺苷：為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。⑥金剛烷胺(金剛胺)：人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。

抗病毒治療當(dāng)前120頁(yè)，總共147頁(yè)。治療抗生素的應(yīng)用：無(wú)繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)不宜預(yù)防性應(yīng)用抗生素；一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗生素。糖皮質(zhì)激素：對(duì)病毒性肺炎療效仍有爭(zhēng)論。

當(dāng)前121頁(yè)，總共147頁(yè)。病原體【附】傳染性非典型肺炎

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒。當(dāng)前122頁(yè)，總共147頁(yè)。發(fā)病機(jī)制和病理SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)當(dāng)前123頁(yè)，總共147頁(yè)。臨床表現(xiàn)潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征當(dāng)前124頁(yè)，總共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板可下降當(dāng)前125頁(yè)，總共147頁(yè)。2.胸部影像學(xué)檢查X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變當(dāng)前126頁(yè)，總共147頁(yè)。SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程當(dāng)前127頁(yè)，總共147頁(yè)。SARS胸部CT表現(xiàn)↓當(dāng)前128頁(yè)，總共147頁(yè)。3.病原學(xué)檢查病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體當(dāng)前129頁(yè)，總共147頁(yè)。診斷對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷

。

當(dāng)前130頁(yè)，總共147頁(yè)。治療

抗病毒治療一般治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療當(dāng)前131頁(yè)，總共147頁(yè)。高致病性人禽流感病毒肺炎

當(dāng)前132頁(yè)，總共147頁(yè)。

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS）。

當(dāng)前133頁(yè)，總共147頁(yè)。[病原體]

感染人的禽流感病毒亞型為:

H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。

禽流感病毒對(duì)已醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。對(duì)熱也比較敏感。

當(dāng)前134頁(yè)，總共147頁(yè)。[發(fā)病機(jī)制和病理]

人感染H5N1、迄今的證據(jù)符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人-人傳播。當(dāng)前135頁(yè)，總共147頁(yè)。[臨床表現(xiàn)]

1.潛伏期1~7天，大多數(shù)在2～4天。2.主要癥為發(fā)熱。體溫大多持續(xù)在39℃以上。

3.可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。

4.部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

5.重疾患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都臨床明顯的肺炎，常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征、敗血癥等多種并發(fā)癥。當(dāng)前136頁(yè)，總共147頁(yè)。[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]

1.外周血白細(xì)胞不高或減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；并有血小板減少。

2.可從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）特別是上呼吸道分離出禽流感病毒。

3.發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

當(dāng)前137頁(yè)，總共147頁(yè)。4.胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。

當(dāng)前138頁(yè)，總共147頁(yè)。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1）（圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發(fā)病第7天