醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

一、術(shù)語和定義醫(yī)院感染監(jiān)測nosocomialinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)?；颊呷蔗t(yī)院感染發(fā)病率

nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。目標性監(jiān)測targetsurveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。

抗菌藥物antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。

抗菌藥物使用率usagerateofantibiotic

出院患者中使用抗菌藥物的比率。抗菌藥物使用劑量doseofantibioticuse

住院患者抗菌藥物的每日使用量。規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）numberofDefinedDailyDose

為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。

二、監(jiān)測的管理與要求4.1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。

4.2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

4.3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。二、監(jiān)測的管理與要求醫(yī)院感染報告

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告：

a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：

a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

c)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4.3.3醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。

4.4醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：

a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。我院一直在開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測全院醫(yī)院感染的發(fā)生情況，分析發(fā)生感染的可能原因。

b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。我院目前已開展的目標性監(jiān)測有：留置導(dǎo)尿監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、合理使用抗生素監(jiān)測。

c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。我院每年都已開展此項監(jiān)測。

人員與設(shè)施

人員要求：醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。

設(shè)施要求：醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。

醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。5.2.2臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。醫(yī)院感染監(jiān)測方法根據(jù)監(jiān)測范圍，分為：全院綜合性監(jiān)測目標性監(jiān)測

監(jiān)測信息的收集5.3.1宜主動收集資料。

5.3.2患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息。

5.3.3病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。

5.3.4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告表

□初次□訂正A.1開始時間：

年

月

日*至年

月

日

A.2發(fā)生地點：

醫(yī)院（婦幼保健院）

病房（病區(qū)）

A.3感染初步診斷：

；*醫(yī)院感染診斷：

A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：

A.5累計患者數(shù)：

例，*感染患者數(shù)：例

A.6患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療

例，病危例，死亡

例

A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明（?）；*傳播途徑：

A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：

A.9感染患者主要相同臨床癥狀：

A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測結(jié)果：

A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）：

三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告表

A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：

A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：報告單位：填表人：報告日期：聯(lián)系人電話（手機）：

詳細通訊地址與郵政編碼：填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內(nèi)容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚憽Ｈ?、醫(yī)院感染暴發(fā)報告表四、全院綜合性監(jiān)測B.1監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。

B.2監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）

B.2.1基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

B.2.2醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。

B.2.3監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。

四、全院綜合性監(jiān)測B.3監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。

B.3.1各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。

B.3.2各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。

B.3.3專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。

B.3.4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。四、全院綜合性監(jiān)測B.4資料分析

B.4.1醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝×100%

觀察期間危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。

四、全院綜合性監(jiān)測B.4.2日醫(yī)院感染發(fā)病率

日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝

×1000‰四、全院綜合性監(jiān)測B.5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。

四、全院綜合性監(jiān)測五、細菌耐藥性監(jiān)測

F.1細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。

F.2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。

F.3監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。

F.4監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。

F.5資料分析

F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。

F.5.2主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.3主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.5泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。

五、細菌耐藥性監(jiān)測

F.5.6VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.7革蘭陰性細菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.6總結(jié)和反饋

結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。五、細菌耐藥性監(jiān)測

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.1調(diào)查對象指定時間段內(nèi)所有住院患者。

G.2調(diào)查內(nèi)容

G.2.1基本資料：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

G.2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。

G.2.3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.3調(diào)查方法

G.3.1應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。

G.3.2應(yīng)以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。

G.3.3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。

G.3.4每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.4資料分析

G.4.1醫(yī)院感染患病率

醫(yī)院感染患病率=×100%

G.4.2實查率

實查率=×100%六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.1目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。

H.2調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。

H.3調(diào)查內(nèi)容

H.3.1基本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

H.3.2使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.4調(diào)查方法

H.4.1可采用普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。

H.4.2宜采用專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運行病歷或門診處方。

七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.5資料分析

H.5.1出院患者抗菌藥物使用率

出院患者抗菌藥物使用率＝×100%

H.5.2住院患者抗菌藥物使用率

住院患者抗菌藥物使用率＝×100%

七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.5.3每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)

每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)＝×1000‰

H.5.4治療使用抗菌藥物構(gòu)成比

治療使用抗菌藥物構(gòu)成比＝×100%七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.5.5預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比

預(yù)防性使用抗菌藥物構(gòu)成比＝×100%H.5.6門診處方抗菌藥物使用率

門診處方抗菌藥物使用率＝×100%七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.6總結(jié)和反饋

抗菌藥物調(diào)查資料應(yīng)及時進行總結(jié)和反饋，對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，提出解決辦法，實施后再進行評價。七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查謝謝~愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！?/p>

其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相