加強(qiáng)臨床溝通遏制血流感染演示文稿

加強(qiáng)臨床溝通遏制血流感染演示文稿當(dāng)前1頁，總共66頁。（優(yōu)選）加強(qiáng)臨床溝通遏制血流感染當(dāng)前2頁，總共66頁。亡羊補(bǔ)牢，為時未晚?繼續(xù)教育，研討建立規(guī)范理念該醫(yī)療單位具備進(jìn)行血培養(yǎng)鑒定及抗生素耐藥試驗設(shè)備，但無人會應(yīng)用！當(dāng)前3頁，總共66頁。

2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調(diào)查

衛(wèi)生部和省級專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件

當(dāng)前4頁，總共66頁。

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%;此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染

深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件當(dāng)前5頁，總共66頁。2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染

2004年，在某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導(dǎo)致的克雷伯氏菌感染

2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內(nèi)感染院內(nèi)感染當(dāng)前6頁，總共66頁。什么是丙型肝炎

丙型肝炎是一種由丙型肝炎病毒感染而導(dǎo)致的疾病。它和甲肝乙肝一樣，同屬于病毒性肝炎。中國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)，大約3800萬人群感染。隨著對丙肝研究的深入，越來越多的醫(yī)學(xué)專家意識到，這是一種會導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化、肝癌及肝衰竭的嚴(yán)重疾病貴州平塘重大醫(yī)療事故64人感染丙肝病毒

李彩鈴患有丙型肝炎，1998年至今在平塘縣醫(yī)院非法賣血66次，目前調(diào)查64人，100%被感染，48人患??！當(dāng)前7頁，總共66頁。

根據(jù)衛(wèi)生部指示，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會成立了《臨床檢驗操作規(guī)范》編寫組?！杜R床微生物學(xué)檢驗操作規(guī)范》是該規(guī)范的一部分。該規(guī)范在撰寫過程中始終堅持先進(jìn)性、科學(xué)性、實用性和可行性的指導(dǎo)原則，在查閱文獻(xiàn)和總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，完成了編寫任務(wù)。其間曾舉行多次審稿會，對討論稿進(jìn)行了充分地研討和修改;希望廣大檢驗醫(yī)學(xué)人員在學(xué)習(xí)、執(zhí)行該規(guī)范的同時提出意見，以便再版時修改

《臨床微生物學(xué)檢驗操作規(guī)范》討論當(dāng)前8頁，總共66頁。

當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌菌血癥。一過性菌血癥常發(fā)生于對感染灶的外科處理、黏膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術(shù)，亦可發(fā)生于全身或局部感染的早期；間歇性菌血癥常發(fā)生于腹腔等部位未能及時引流的膿腫；持續(xù)性菌血癥常見于感染性心內(nèi)膜炎等血管內(nèi)膜感染，亦常發(fā)生于傷寒和波浪熱的最初幾周。病毒？寄生蟲？血流感染=菌血癥當(dāng)前9頁，總共66頁。菌血癥是臨床醫(yī)學(xué)急癥，盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)血培養(yǎng)試驗常檢出細(xì)菌（真菌）屬種革蘭陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷柏菌腸桿菌傷寒沙門菌綠膿假單胞菌不動桿菌屬革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌屬當(dāng)前10頁，總共66頁。⑴發(fā)熱(≥38℃)或低溫(≤36℃)⑵寒戰(zhàn)⑶白細(xì)胞增多(計數(shù)大于10.0×109/L,特別有“核左移”時)

⑷皮膚黏膜出血

⑸昏迷

⑹多器官衰竭

⑺血壓降低

⑻C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快

⑼血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等建議一般患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征

或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑血流感染應(yīng)采集血液培養(yǎng)

當(dāng)前11頁，總共66頁。皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行以下三步法：（1）70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上（2）1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上（3）70%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用70%酒精消毒

60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血

培養(yǎng)瓶消毒程序：（1）70%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除像皮塞子表面殘余酒精

嚴(yán)格規(guī)定消毒程序當(dāng)前12頁，總共66頁。

在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點

用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴(yán)格按廠商推薦的方法采血

血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。立即送檢，切勿冷藏規(guī)定了靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序當(dāng)前13頁，總共66頁。采血量

成人采量是8～10ml/瓶兒童采量是1～5ml/瓶血液和肉湯之比為1∶5～1∶10

血培養(yǎng)次數(shù)和采血時間

采血培養(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥之前進(jìn)行，在24h內(nèi)采集2～3次做血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)）

入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采集2份?？蛇x用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基

對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進(jìn)行規(guī)定了采集血量、次及采集時機(jī)當(dāng)前14頁，總共66頁。

可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，應(yīng)在不同部位采集2

～3份血標(biāo)本

不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標(biāo)本，24～36h后估計體溫升高之前（通常在下午）再采集2

份以上可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，在1～2h內(nèi)采集3份血標(biāo)本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標(biāo)本特殊的全身性和局部感染者采血培養(yǎng)的建議當(dāng)前15頁，總共66頁。

采血后應(yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測微生物生長的原理，還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時間血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送規(guī)則當(dāng)前16頁，總共66頁。檢查培養(yǎng)瓶是否有滲漏、破裂或明顯污染檢查瓶子上的標(biāo)簽與申請單是否相符檢查血液標(biāo)本是否適量，并在申請單上注明采血量對于延遲送檢的血培養(yǎng)瓶注意肉眼觀察微生物生長可視信號：培養(yǎng)瓶內(nèi)是否有絮狀物、混濁、溶血、凝塊、薄膜、產(chǎn)氣、白色顆粒等。如發(fā)現(xiàn)可視信號提示有微生物生長，應(yīng)該立即直接涂片鏡檢和劃線轉(zhuǎn)種

接收血培養(yǎng)標(biāo)本驗收規(guī)則當(dāng)前17頁，總共66頁。拒收培養(yǎng)瓶：血培養(yǎng)瓶標(biāo)識與化驗申請單不符，培養(yǎng)瓶破裂或明顯污染。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告拒收的具體理由補(bǔ)做培養(yǎng)瓶：血標(biāo)本采集后放置12h以上（手工法除外），用不適當(dāng)類型的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本，用過期的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本，采血量不足等。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告標(biāo)本不合格的具體理由，建議補(bǔ)做血培養(yǎng)不合格血培養(yǎng)標(biāo)本的處理建議當(dāng)前18頁，總共66頁。血培養(yǎng)操作過程中應(yīng)注意生物安全防護(hù)

血培養(yǎng)瓶處理：傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)每天至少檢查一次，注意微生物生長可視信號，對48～72h未生長的培養(yǎng)瓶應(yīng)轉(zhuǎn)種，行需氧培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長信號，應(yīng)無菌抽取培養(yǎng)物，涂片行革蘭染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，盡快報告染色結(jié)果；根據(jù)染色特征，選擇合適的培養(yǎng)基轉(zhuǎn)種實驗室檢查當(dāng)前19頁，總共66頁。根據(jù)革蘭染色特征選擇轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基類型的建議染色特點5%～10%CO2孵育a厭氧氣體孵育a血瓊脂巧克力瓊脂中國藍(lán)或麥康凱或EMB血瓊脂PEA或CAN革蘭陽性球菌XXX桿菌XXX革蘭陰性球菌XXXX桿菌XXXXX真菌bbb

注；a:所有培養(yǎng)至少孵育45h；EMB：伊紅美藍(lán)瓊脂；PEA；苯乙基醇瓊脂；CAN；多黏菌素-奈啶酸瓊脂；b：增加真菌培養(yǎng)基（如：沙保弱葡萄糖瓊脂）和30℃孵育；X：選擇的培養(yǎng)基當(dāng)前20頁，總共66頁。當(dāng)革蘭染色顯示細(xì)菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)陽性，革蘭染色陰性的血培養(yǎng)瓶，再次上機(jī)檢測之前都應(yīng)傳種厭氧和需氧培養(yǎng)皿革蘭染色為純的細(xì)菌，可進(jìn)行初步鑒定并做直接抗生素藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)程序，而且沒有經(jīng)FDA批準(zhǔn)的市售產(chǎn)品，可用于初步鑒定的商品試劑，包括：膽汁溶解，DNA酶，乳膠凝集分型實驗等

美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）推薦的抗生素敏感試驗沒有血培養(yǎng)直接敏感試驗法。然而，許多學(xué)者提出：根據(jù)革蘭染色初步分析鑒定，可以靈活地選擇抗生素進(jìn)行直接抗生素藥敏試驗

防止漏檢厭氧菌及進(jìn)行直接藥敏試驗當(dāng)前21頁，總共66頁。

對各種血培養(yǎng)法中的陽性肉湯培養(yǎng)物進(jìn)行傳種并且立即孵育培養(yǎng)，為進(jìn)一步試驗用，傳種5h-7h后有明顯的菌落生長，取瓊脂表面的菌落用于細(xì)菌鑒定和抗生素敏感試驗。使用含固體培養(yǎng)基的血培養(yǎng)系統(tǒng)，如：雙相法，有菌落生長可直接進(jìn)行細(xì)菌鑒定和標(biāo)準(zhǔn)的抗生素敏感試驗

盡管現(xiàn)在使用探針雜交和DNA擴(kuò)增技術(shù)可以鑒定血培養(yǎng)中的細(xì)菌和檢測抗生素敏感性，但這種技術(shù)不實用，價格昂貴，F(xiàn)DA不推薦常規(guī)使用討論推薦快速進(jìn)行藥敏試驗方法當(dāng)前22頁，總共66頁。革蘭染色未找到細(xì)菌的血培養(yǎng)瓶，補(bǔ)充吖啶橙染色檢查彎曲菌和布魯菌，發(fā)現(xiàn)陽性者進(jìn)行分離鑒定，未發(fā)現(xiàn)陽性則應(yīng)轉(zhuǎn)種厭氧和需氧血平板，然后繼續(xù)培養(yǎng)監(jiān)測至最終報告的時間，注意其他不常見細(xì)菌

提示防止漏檢其他不常見細(xì)菌當(dāng)前23頁，總共66頁。

血培養(yǎng)分離的細(xì)菌，如果需要進(jìn)一步的研究，至少保存幾個星期。為了讓細(xì)菌活著，兼性需氧菌和兼性厭氧菌應(yīng)傳種到半固體培養(yǎng)基中，例如動力培養(yǎng)基。嚴(yán)格厭氧菌應(yīng)保存到無葡萄糖的肉湯培養(yǎng)基或冷凍在兔血或脫脂牛奶培養(yǎng)基中。苛養(yǎng)菌可以接種到巧克力瓊脂斜面上并用礦物油封存。為長期儲存，細(xì)菌可懸浮于15%甘油肉湯中并-70℃冷凍

血培養(yǎng)分離菌株的保存方法當(dāng)前24頁，總共66頁。陽性結(jié)果報告初級報告：陽性血培養(yǎng)結(jié)果非常重要，應(yīng)該立即口頭報告給醫(yī)生，包括革蘭染色特性和形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)和其他的鑒定信息（如革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等）。報告之前，應(yīng)該回顧一下患者近期標(biāo)本中微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。同時記錄報告的日期，時間，內(nèi)容以及接受報告人的姓名中級報告：報告直接抗菌藥物敏感試驗結(jié)果和細(xì)菌種屬的初步鑒定結(jié)果最終報告：報告細(xì)菌種屬名和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗結(jié)果

陰性報告普通血培養(yǎng)5d無細(xì)菌生長可報告為：“5d培養(yǎng)未見細(xì)菌生長“，但培養(yǎng)瓶要繼續(xù)培養(yǎng)至7d，如果發(fā)現(xiàn)有菌生長，可發(fā)補(bǔ)充報告。某些特殊致病菌培養(yǎng)時間需延長血培養(yǎng)試驗結(jié)果報告當(dāng)前25頁，總共66頁。感染堅持初級報告制度為臨床及時正確治療提供參考依據(jù)≤48h立即當(dāng)前26頁，總共66頁。血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-1分枝桿菌從血液中分離培養(yǎng)分枝桿菌需特殊培養(yǎng)基。裂解—離心、BACTEC12B或13A。Bact/AlertMP培養(yǎng)基均可用于分離培養(yǎng)分枝桿菌。將裂解-離心管中的沉淀物接種至7H11培養(yǎng)基中，如果記錄了采集的血標(biāo)本量，裂解-離心法可進(jìn)行菌落計數(shù)定量分析。BACTEC12B培養(yǎng)基會抑制某些鳥分桿桿菌復(fù)合體的生長，BACTEC13A培養(yǎng)基專門用于分離血液中的分枝桿菌，接種的血量為5ml，它避免了處理裂解-離心血培養(yǎng)物時所遇到的潛在危險性當(dāng)前27頁，總共66頁。細(xì)菌L型血液中很少分離出細(xì)胞壁缺陷的細(xì)菌。含10%蔗糖或甘露醇滲透壓恒定的培養(yǎng)基，適合培養(yǎng)細(xì)胞壁缺陷的細(xì)菌。該培養(yǎng)基也適合某些細(xì)胞壁完整的細(xì)菌生長，因此在這類培養(yǎng)基中分離出某種細(xì)菌，并不意味著血液中一定有細(xì)菌L型血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-2油煎蛋菌落當(dāng)前28頁，總共66頁。血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-3布魯菌屬通常將血液接種至含有雙相培養(yǎng)基的卡斯塔涅達(dá)培養(yǎng)瓶（Castanedabottles）中進(jìn)行培養(yǎng)。固相培養(yǎng)基采用胰酶消化大豆瓊脂，胰蛋白胨瓊脂或布魯菌瓊脂，瓊脂的終濃度為2.5%。液相培養(yǎng)基采用不含瓊脂的相同培養(yǎng)基基礎(chǔ)，當(dāng)培養(yǎng)瓶內(nèi)瓊脂凝固后，再以無菌手續(xù)將液相培養(yǎng)基基礎(chǔ)傾入瓶內(nèi)即可。卡斯塔涅達(dá)培養(yǎng)瓶內(nèi)CO2濃度應(yīng)為5%～10%，35～37℃孵育，每48h觀察有無細(xì)菌生長。無菌生長，將培養(yǎng)瓶傾斜，使肉湯流過瓊脂表面。陰性血培養(yǎng)瓶應(yīng)延長培養(yǎng)至30d后丟棄當(dāng)前29頁，總共66頁。血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-4營養(yǎng)變異鏈球菌該種細(xì)菌的生長需要補(bǔ)充巰醇復(fù)合物和維生素B6。人血培養(yǎng)基中含有足夠的營養(yǎng)成分使?fàn)I養(yǎng)變異鏈球菌生長。然而傳代培養(yǎng)時，培養(yǎng)基中需要補(bǔ)充鹽酸-磷酸吡哆醛（0.001%）或L半胱氨酸（0.05%至0.1%）或二者皆有，否則營養(yǎng)變異鏈球菌不能生長。也可將血培養(yǎng)基傳種至血瓊脂平板上，然后交叉劃線接種金黃色葡萄球菌，在金黃色葡萄球菌菌落周圍有營養(yǎng)變異鏈球菌衛(wèi)星樣菌落當(dāng)前30頁，總共66頁。真菌

多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包括使用需氧血培養(yǎng)瓶、雙相培養(yǎng)基、裂解-離心技術(shù)和特殊營養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基（如腦心浸液肉湯等）。裂解-離心技術(shù)是一種分離真菌的有效方法，特別是對于營養(yǎng)要求苛刻的雙相真菌。實際上，大多數(shù)需氧血培養(yǎng)瓶，孵育5～7d，可提供充足的營養(yǎng)使白念珠菌生長良好，然而對于非白念珠菌、光滑球擬酵母菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和其他雙相真菌，使用裂解-離心技術(shù)可獲得最高的檢出率，通常采用霉菌抑制瓊脂（Inhibitorymoldagar），腦心浸液瓊脂和巧克力瓊脂與Isolator管結(jié)合使用。陰性的真菌血培養(yǎng)應(yīng)于22～30℃孵育4周后發(fā)終報告血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-5白色念珠菌當(dāng)前31頁，總共66頁。心內(nèi)膜炎特殊致病菌

如果常規(guī)血培養(yǎng)48h陰性而臨床癥狀仍提示感染性心內(nèi)膜炎，臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家應(yīng)考慮使用特殊的培養(yǎng)技術(shù)。對于分離一些生長緩慢，營養(yǎng)要求柯刻的革蘭陰性桿菌（如嗜沫嗜血桿菌、人心桿菌、伴放線桿菌、嚙蝕艾肯菌、金氏金氏菌、軍團(tuán)菌屬、Quintana巴爾通體和布魯菌屬等），應(yīng)延長培養(yǎng)2～4周，然后傳種特殊的培養(yǎng)基。如果懷疑真菌性心內(nèi)膜炎，應(yīng)進(jìn)行裂解-離心血培養(yǎng)。伯氏柯克斯體或衣原體引起的心內(nèi)膜炎通常進(jìn)行血清學(xué)診斷血培養(yǎng)特殊致病菌的處理-6當(dāng)前32頁，總共66頁。

在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（≥38.5℃）和白細(xì)胞增多（≥20×109/L）。老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風(fēng)可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征

血培養(yǎng)陰性不能武斷排除血流感染當(dāng)前33頁，總共66頁。菌血癥病原菌侵入血液后只短暫出現(xiàn)血中或極少量繁殖，只是通過血液循環(huán)途徑到達(dá)體內(nèi)適合部位再進(jìn)行繁殖而致病，引起輕微癥狀；但可導(dǎo)致細(xì)菌在體內(nèi)傳播膿毒血癥

化膿性細(xì)菌侵入血液后在其中大量繁殖，通過血液擴(kuò)散到肌體其他組織產(chǎn)生新的病灶。感染引起全身炎癥反應(yīng)，如金葡感染導(dǎo)致肝膿腫、皮下膿腫及腎膿腫等敗血癥病原菌侵入血液并繁殖、產(chǎn)生毒力因子引起的全身性中毒的癥狀如高熱、皮膚及黏膜瘀斑、肝脾腫大毒血癥病原菌在局部繁殖產(chǎn)生外毒素進(jìn)入血循環(huán)，病菌不入血；外毒素經(jīng)血到達(dá)易感的組織和細(xì)胞，損壞特定靶器官出現(xiàn)特殊的中毒癥狀注意檢測一過性和持續(xù)性血流感染當(dāng)前34頁，總共66頁。護(hù)士小姐，您知道您有多重要！對醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測能否成功微生物實驗室能否成功地得到正確的標(biāo)本患者能否有機(jī)會調(diào)整用藥，正確治療不斷加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通當(dāng)前35頁，總共66頁。強(qiáng)調(diào)采血時機(jī).采血量保證檢出率.2-3次采血是正確的方法.采集血培養(yǎng)樣本應(yīng)盡可能地在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱的時候，不要延誤時間。發(fā)熱被抑制后，隨著時間的延遲，微生物的檢出率隨之降低。ST!ST!盡可能在使用抗生素前，先立即采血盡可能在出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)時立即采血告訴臨床如何提高血培養(yǎng)陽性率當(dāng)前36頁，總共66頁。

對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當(dāng)培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%～5%

用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml～5ml用于血培養(yǎng)，當(dāng)細(xì)菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。標(biāo)本量大于1ml，細(xì)菌量也增加，對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物

抽血量不足影響血流感染檢出率當(dāng)前37頁，總共66頁。

血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關(guān)系到菌血癥的病理生理學(xué)，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單次血培養(yǎng)研究已經(jīng)證實，采集適量的血液注入2～3瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細(xì)菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細(xì)菌，實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進(jìn)行；由于細(xì)菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后應(yīng)盡快抽取血培養(yǎng)。正是由于這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)，研究資料表明任意時間采血并不能提高微生物的檢出率

肺膿腫

血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間的關(guān)系當(dāng)前38頁，總共66頁。血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的指標(biāo)是<3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個標(biāo)本出現(xiàn)污染）提示護(hù)士血培養(yǎng)的采集：無菌操作當(dāng)前39頁，總共66頁。實驗前質(zhì)量控制依靠您您的敬業(yè)可使試驗成功率提高60%向視質(zhì)量為生命的白衣天使致敬用鼓勵的語氣與護(hù)士進(jìn)行交流當(dāng)前40頁，總共66頁。宣教經(jīng)驗用藥的依據(jù)

不是某個醫(yī)生的習(xí)慣用藥，良好的經(jīng)驗性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療并具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎(chǔ)上的用藥方案當(dāng)前41頁，總共66頁。

采集血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，推薦同時采集2～3瓶，每瓶＞10ml血樣進(jìn)行培養(yǎng)來做最初的評估，這也更切合實際。先前用抗生素治療可能導(dǎo)致血培養(yǎng)結(jié)果陰性，微生物延遲生長更為常見

有研究證實，對鏈球菌心內(nèi)膜炎患者，在做血培養(yǎng)的前兩周內(nèi)患者接受了抗生素治療，血培養(yǎng)的陽性率從97%下降到91%。由于有很好的血培養(yǎng)技術(shù)，對感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)的陽性率應(yīng)該達(dá)到95%以上先用抗生素治療可能導(dǎo)致血培養(yǎng)結(jié)果陰性當(dāng)前42頁，總共66頁。臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥需要實驗室支持天然耐藥機(jī)制穩(wěn)定，獲得性耐藥機(jī)制發(fā)展迅速且復(fù)雜同一細(xì)菌存在多種耐藥機(jī)制，導(dǎo)致治療失敗社區(qū)感染和醫(yī)院獲得性感染病原菌不同、耐藥率不同、多重耐藥的比例不同（MRSA、ESBLs、MDR、PDR）ICU和普通病房分離的致病菌和耐藥率不同

需要從實驗室得到必要的信息來推斷感染部位的病原及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗用藥有依據(jù)，為了獲得病原報告，臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗菌藥物之前應(yīng)留取患者的標(biāo)本送檢當(dāng)前43頁，總共66頁。設(shè)定專家系統(tǒng)對藥敏結(jié)果進(jìn)行審核分析和解讀細(xì)菌的耐藥機(jī)理耐藥對應(yīng)的細(xì)菌表型細(xì)菌天然耐藥性細(xì)菌群體中的MIC分布藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用方式體液、組織中藥物代謝動力學(xué)體外測試結(jié)果和治療效果關(guān)系肺炎克雷伯菌：氨芐西林S=不可能表型大腸埃希菌：頭孢噻吩S頭孢噻肟R=不可能表型

ESBLs：除頭霉素（頭孢西?。┖蛠啺放嗄贤?，所有-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)果均改為I或R當(dāng)前44頁，總共66頁。病人入住本院時攜帶金黃色葡萄球菌為β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株青霉素結(jié)合蛋白改變；MLSB+金黃色葡萄球菌固有耐藥苯唑西林耐藥，對β-內(nèi)酰胺類（含抑制劑）、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、復(fù)方新諾明等耐藥苯唑西林泰能紅霉素克林霉素慶大霉素復(fù)方新諾明苯+舒氨+舒密切關(guān)注MRSA、VRSA一旦發(fā)現(xiàn)，隔離治療當(dāng)前45頁，總共66頁。泰能病人入住本院時攜帶銅綠假單胞菌為多重耐藥菌株【MDR】；高水平耐藥+碳?xì)涿瓜╊惪股啬退帵?內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、磺胺類抗生素耐藥氨芐西林氨曲南泰能美平頭孢替坦頭孢他啶頭孢曲松呋喃妥因！密切關(guān)注，防止醫(yī)院感染當(dāng)前46頁，總共66頁。病人入住本院時攜帶表皮葡萄球菌為PBPS2a改變，MLSB誘導(dǎo)耐藥克林霉素需經(jīng)過D試驗證明，否則易治療失敗注意治療過程無菌操作防止醫(yī)源性交叉感染當(dāng)前47頁，總共66頁。病人入住本院時攜糞腸球菌為多重耐藥菌株【MDR】高濃度慶大霉素耐藥，氨基糖苷類抗生素+β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效泰能氨芐西林環(huán)丙沙星莫西沙星紅霉素克林霉素復(fù)方新諾明四環(huán)素密切關(guān)注VRE，防止醫(yī)院內(nèi)傳播當(dāng)前48頁，總共66頁。病人入住本院時攜帶大腸埃希菌為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性CTX-M型菌株頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染當(dāng)前49頁，總共66頁。病人入住本院時攜帶肺炎克雷伯菌為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南環(huán)丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因？阿米卡星慶大霉素？泰能美平關(guān)注KPC酶，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染當(dāng)前50頁，總共66頁。病人入住本院時攜帶陰溝腸桿菌為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性菌株頭孢他啶氨曲南慶大霉素妥布霉素稍一疏忽，它可以毀掉一所醫(yī)院當(dāng)前51頁，總共66頁。Kohneretal.2009.JClinMicrobiol.47:2419.CumulativeCeftriaxoneMICDistributionforIsolatesw/ESBL,Plasmid-mediated(p)AmpC,ESBL+pAmpCImpactofRevised(New)andOldBreakpointsNewOldKlebsiellaspp.andE.coli(n=264)頭孢曲松EARSS/CLSI當(dāng)前52頁，總共66頁。頭孢替坦頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因入住本院患者攜帶鮑曼不動桿菌菌株為多重耐藥Β-內(nèi)酰胺類、對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類抗生素耐藥遍布醫(yī)院各個角落，醫(yī)院感染最具潛力的病原殺手高度警惕當(dāng)前53頁，總共66頁。入住本院患者攜帶鮑曼不動桿菌為泛耐藥菌株對β-內(nèi)酰胺類、代頭孢+抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、磺胺類抗生素均不敏感密切注意，防止醫(yī)院內(nèi)傳播患者若感染臨床無藥可用泛耐藥當(dāng)前54頁，總共66頁。作為醫(yī)生，您有何良策試用多粘菌素B?銅綠假單胞菌泛耐藥株當(dāng)前55頁，總共66頁。當(dāng)前56頁，總共66頁。當(dāng)前57頁，總共66頁。主要抗真菌藥的耐藥率符合CLSI標(biāo)準(zhǔn)的真菌藥敏卡兩性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶伏立康唑當(dāng)前58頁，總共66頁。臨床需要知道AST中常用的試驗藥物及其代表的藥物笨唑西林葡萄球菌屬所有青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類等四環(huán)素除葡萄、不動多西環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、地美環(huán)素、他美環(huán)素紅霉素G+球菌羅紅、克拉、阿奇、地紅、克林霉素全部林可霉素氨芐西林腸球菌屬青霉素氨芐西林全部阿莫西林、海他西林、氨環(huán)己西林青霉素G葡萄屬、淋病奈瑟阿莫、氨芐、羧芐、替卡、哌拉、阿洛西林、苯氧甲（乙）基青霉素頭孢噻吩腸桿菌科匹林、拉定、氨芐、克羅、羥氨芐萘啶酸（S）腸桿菌科所有喹諾酮類（S）頭孢噻吩/唑林（S）腸桿菌科所有頭孢菌素（S）萬古霉素所有替考拉寧試驗藥物菌種藥敏結(jié)果可被推測的抗菌藥物當(dāng)前59頁，總共66頁。某些抗生素可在體外對下列細(xì)菌出現(xiàn)活性但沒有臨床療效，因此不能報告為敏感（S）

細(xì)菌不能報告為敏感的抗生素耐苯唑西林葡萄球菌所有碳青霉烯類、頭孢菌素類、及其他-內(nèi)酰胺類。如：阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林

/他唑巴坦、亞胺培南等腸球菌氨基糖苷類（高濃度除外）、頭孢菌素類、克林霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶沙門菌、志賀菌一、二代頭孢菌素和氨基糖苷產(chǎn)ESBLs大腸/肺克青霉素類、頭孢菌素類、和氨曲南你知道嗎？當(dāng)前60頁，總共66頁。天津醫(yī)大腫瘤醫(yī)院規(guī)范抗菌素行政干預(yù)現(xiàn)況醫(yī)院抗感染委員會(院長、醫(yī)務(wù)處、臨床主任、檢驗科主任、護(hù)理部主任、抗感染辦公室、藥劑科主任）醫(yī)務(wù)處抗感染辦公室每月抽查100份抗生素連續(xù)應(yīng)用＞48h小時病歷，檢查是否規(guī)范微生物室每月網(wǎng)報各病區(qū)送檢各類標(biāo)本數(shù)及檢出細(xì)菌（真菌）屬種%，每季度統(tǒng)計出各種細(xì)菌（真菌）對各種抗菌素的R%。局域網(wǎng)全院發(fā)布津腫預(yù)字（感字0705-9）（感總字135-9）?？吭略谠褐軙l(fā)放當(dāng)前61頁，總共66頁。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院微生物對抗生素耐藥監(jiān)測送檢情況統(tǒng)計2010年3月1日~2010年3月31日2010年3月1日~2010年3月31日送檢科室名稱送檢例數(shù)送檢科室名稱送檢例數(shù)

復(fù)蘇室171

乳腺一科1

胰腺腫瘤科29

乳腺二科0

肺部腫瘤科164

乳腺三科3

食管腫瘤科42

乳腺內(nèi)科19

肝膽腫瘤科30

消化內(nèi)科25

胃部腫瘤科59

肺部內(nèi)科46

結(jié)直腸腫瘤科13

生物內(nèi)科28

骨軟科4

介入治療科15

泌尿腫瘤科2

肺部高級病房44

婦科4

高級A區(qū)46

頭頸一科4

中醫(yī)科67

頭頸二科2

門診11

放療一科26

綜合外科13

放療二科18

綜合內(nèi)一科44

兒科17

綜合內(nèi)二科27

顱腦科9

綜合內(nèi)三科16

特需病房0

內(nèi)四19

血液科48

內(nèi)五11

淋巴瘤內(nèi)科30

內(nèi)六43注：為執(zhí)行市衛(wèi)生局、醫(yī)保局關(guān)于臨床治療中合理應(yīng)用抗生素的有關(guān)規(guī)定，防止過度、無序使用抗生素，抗生素應(yīng)用>48小時，需在應(yīng)用抗生素前做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。體溫≤36℃或≥38℃時需做血培養(yǎng)（應(yīng)在病人寒戰(zhàn)或高燒后1h時盡快取血），排除血流感染，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。微生物室每月公布各病房細(xì)菌檢測送檢率，每季度公布各種抗生素耐藥率，供臨床參考。當(dāng)前62頁，總共66頁。細(xì)菌種類株數(shù)檢出率（%）（29）大腸埃希菌162.4假單胞菌屬（59）銅綠假單胞菌544.9其他假單胞菌5克雷伯菌屬（111）肺炎克雷伯菌949.3產(chǎn)酸克雷伯菌17不動桿菌屬（48）鮑曼不動桿菌304.0瓊氏不動桿菌14其他不動桿菌4腸桿菌屬（57）陰溝腸桿菌394.8其他腸桿菌18真菌（325）白假絲酵母24127.2光滑念珠菌11西弗射盾子囊霉33熱帶念珠菌18近平滑念珠菌4其他真菌18細(xì)菌種類株數(shù)檢出率（%）葡萄球菌屬（95）金黃色葡萄球菌238.0表皮葡萄球菌37溶血葡萄球菌19緩慢葡萄球菌7其他葡萄球菌9腸球菌屬（43）糞腸球菌293.6屎腸球菌10鶉雞腸球菌4嗜麥芽窄食單胞菌191.6肺炎鏈球菌726.0副血鏈球菌403.4其他鏈球菌15913.3嗜血桿菌屬（137）流感嗜血桿菌4211.5副流感嗜血桿菌952010年3月住院病人各類病原菌檢出率

注：2010年3月從住院病人標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌分別為29株、94株、39株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌分別為14株（14/29=48.3%）、12株（12/94=12.8%）、11株（11/39=28.2%）。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）54株，對亞胺培南耐藥率為11.1%。鮑曼不動桿菌30株，未見對亞胺培南耐藥菌株。提示：嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明耐藥率為15.8%。分離出95株葡萄球菌屬細(xì)菌91%產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對β--內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。為明確了解入院患者攜帶細(xì)菌（真菌）菌種分布及細(xì)菌攜帶耐藥表型現(xiàn)況，防止耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)交叉感染，請臨床醫(yī)生及時開展對入院患者的各種漿膜腔積液（胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液）、血液、痰、各種傷口分泌物、尿液、糞便、（眼、鼻、咽部、會陰等）拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗工作，微生物室按月在網(wǎng)上公布相關(guān)信息，以供臨床醫(yī)師及時了解管轄區(qū)域患者攜帶細(xì)菌（真菌）耐藥表型現(xiàn)況，以利于經(jīng)驗用抗生素。當(dāng)前63頁，總共66頁。2010年01-03月檢測細(xì)菌（真菌）對抗生素耐藥分析(檢驗科微生物室)

住院病人分離721株革蘭陰性菌對14種抗生素耐藥情況（R%）菌種名株數(shù)氨芐西林哌拉西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑啉頭孢他定頭孢吡肟頭孢曲松慶大霉素阿米卡星環(huán)丙沙星亞胺培南氨曲南左旋氧氟沙星大腸埃希菌8890.074.481.1066.762.258.962.234.88.967.7062.267.4銅綠假單胞菌17199.432.997.125.798.841.538.088.336.3