第四章咳嗽咳痰呼吸困難

第四章咳嗽咳痰呼吸困難演示文稿當(dāng)前1頁，總共50頁。（優(yōu)選）第四章咳嗽咳痰呼吸困難當(dāng)前2頁，總共50頁?？人缘牟l(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂心血管：暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過緩和心臟阻滯肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣其他：精神上的痛苦、惡心嘔吐、尿失禁當(dāng)前3頁，總共50頁。炎癥、淤血、物理因素、化學(xué)因素、過敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動(dòng)脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機(jī)制當(dāng)前4頁，總共50頁。咳嗽的病因呼吸道疾?。罕茄?、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常見的原因當(dāng)前5頁，總共50頁。胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。當(dāng)前6頁，總共50頁?？人缘牟∫蛐难芗膊。鹤笮乃ソ?、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他：耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。當(dāng)前7頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。當(dāng)前8頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律按持續(xù)時(shí)間分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)3.亞急性咳嗽：感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽：氣管受壓、百日咳、哮喘當(dāng)前9頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性：晝夜節(jié)律晨間咳嗽：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核2.季節(jié)規(guī)律慢支冬春季節(jié)咳嗽多當(dāng)前10頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素：1.體位變化：心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素：哮喘當(dāng)前11頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽：氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤雞鳴樣咳嗽：百日咳、會(huì)厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無聲：極度衰弱、肺結(jié)核當(dāng)前12頁，總共50頁?？忍档母拍钍峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)。當(dāng)前13頁，總共50頁。痰液的形成

生物性（細(xì)菌、病毒等）

致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死

吸入的塵埃、微生物

痰當(dāng)前14頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰當(dāng)前15頁，總共50頁。2、痰的量量少：急性氣道炎癥量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。彌漫性肺泡癌日咳痰可達(dá)數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。當(dāng)前16頁，總共50頁。3、痰的氣味一般的痰無臭味厭氧菌感染時(shí)有惡臭當(dāng)前17頁，總共50頁。4、痰的顏色綠色粘痰見于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見于肺阿米巴病灰黑色痰見于塵肺當(dāng)前18頁，總共50頁。幾種特征性痰液鐵銹色痰----肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰----銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰----肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰----阿米巴惡臭痰----厭氧菌當(dāng)前19頁，總共50頁。伴隨癥狀伴發(fā)熱：多見于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難：COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫伴大量膿痰：支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音：COPD，哮喘伴杵狀指：支擴(kuò)、哮喘、肺癌當(dāng)前20頁，總共50頁。問診要點(diǎn)發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀當(dāng)前21頁，總共50頁。第五節(jié)咯血

hemoptysis當(dāng)前22頁，總共50頁。概述定義：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血?？┭蔫b別：與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別當(dāng)前23頁，總共50頁。與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時(shí)可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液血液PH值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰當(dāng)前24頁，總共50頁。病因與機(jī)制支氣管病變病因：支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見；少見者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機(jī)制：炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血當(dāng)前25頁，總共50頁。病因與機(jī)制肺部病變病因：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎常見，肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）肺結(jié)核咯血機(jī)制：病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊病變侵蝕小血管使其破裂—中等量咯血空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血當(dāng)前26頁，總共50頁。病因與機(jī)制心血管病變病因：二尖瓣狹窄常見，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、高血壓等機(jī)制：肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰當(dāng)前27頁，總共50頁。病因與機(jī)制其他出血性疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾?。篠LE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、

Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥當(dāng)前28頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)年齡小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥輕壯年—支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、二尖狹窄大于40歲有吸煙史者—肺癌當(dāng)前29頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100-500ml/24h）--肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫當(dāng)前30頁，總共50頁。臨床表現(xiàn)顏色與性狀鮮紅色—肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病膿血性—提示感染性病變暗紅色—二尖瓣狹窄、肺栓塞紫黑色—陳舊性出血當(dāng)前31頁，總共50頁。伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸當(dāng)前32頁，總共50頁。問診要點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人史當(dāng)前33頁，總共50頁。呼吸困難

dyspnea當(dāng)前34頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。

常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。當(dāng)前35頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合?、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝?、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患當(dāng)前36頁，總共50頁。病因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病當(dāng)前37頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難當(dāng)前38頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓當(dāng)前39頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見疾?。褐夤芟⒙Т⑿?、慢阻肺并感染。當(dāng)前40頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，當(dāng)前41頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難

心源性呼吸困難：左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困難：機(jī)制：肺淤血，彌散下降肺泡彈性下降肺活量減少肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘當(dāng)前42頁，總共50頁。呼吸困難特點(diǎn)有心臟病基礎(chǔ)混合性呼吸困難，與體位、活動(dòng)有關(guān)（端坐體位呼吸）兩肺底或全肺濕羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)當(dāng)前43頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見于心功能不全的早期。當(dāng)前44頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。當(dāng)前45頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。當(dāng)前46頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機(jī)制：①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少常見疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎當(dāng)前47頁，總共50頁。常見癥狀-呼吸困難其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。特點(diǎn)：呼吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。特點(diǎn)