侵襲性真菌感染ifiifd的診治策略

侵襲性真菌感染ifiifd的診治策略第1頁(yè)/共92頁(yè)前言由于HSCT、實(shí)體器官移植的廣泛開(kāi)展,高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等,臨床上IFI的發(fā)病率明顯上升IFI成為器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一近年來(lái)亦常見(jiàn)于一些無(wú)明顯免疫功能缺陷或基礎(chǔ)性疾病的社區(qū)獲得性IFI由于臨床癥狀缺乏特異性,痰液真菌檢查難以區(qū)分致病菌或定植菌,診斷有一定困難已有更多抗真菌治療藥物供選擇第2頁(yè)/共92頁(yè)主要內(nèi)容EORTC/IFICG和NIAID/MSG對(duì)IFI（IFD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則真菌感染的變遷真菌感染的治療藥物第3頁(yè)/共92頁(yè)定義侵襲性真菌病（診斷標(biāo)準(zhǔn)）

EORTC-IFICG&NIAID-MSG第4頁(yè)/共92頁(yè)第5頁(yè)/共92頁(yè)2007版變更-名稱侵襲性真菌感染(2002)InvasiveFungalInfections侵襲性真菌病(2007)InvasiveFungalDiseases(suchasCandidosis,Aspergillosis)第6頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌?。↖FD）診斷的3要素2007EORTC/MSG宿主因素中性粒細(xì)胞減少癥＞3周類皮質(zhì)激素異體HSCT抑制受者接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療者遺傳性免疫缺陷病臨床特征下呼吸道感染竇感染CSF感染播散性念珠菌病真菌學(xué)組織.BALor痰培養(yǎng)霉菌竇吸物培養(yǎng)霉菌組織或無(wú)菌體液可檢測(cè)真菌血液、BAL、CSF真菌抗原BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan第7頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）診斷和治療策略組織、細(xì)胞學(xué)、血培養(yǎng)陽(yáng)性腦脊液隱球菌鏡檢或抗原陽(yáng)性確診proven宿主因素臨床特征真菌學(xué)擬診probable宿主因素臨床特征無(wú)疑診possible宿主因素?zé)o無(wú)不確定Notclassified2007EORTC/MSGIFI尚未出現(xiàn)IFI不能排除IFI不能排除IFI明確預(yù)防治療目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療先發(fā)治療第8頁(yè)/共92頁(yè)2007版變更-宿主因素宿主因素Hostfactor中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱>4d廣譜抗菌藥物無(wú)效中性粒細(xì)胞減少癥接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療者20022007>3周類皮質(zhì)激素<36或>38℃及粒缺>10天免疫抑制劑既往真菌感染

AIDS移植物抗宿主病遺傳性免疫缺陷病異體HSCT移植受者>3周類皮質(zhì)激素第9頁(yè)/共92頁(yè)2007版變更–

臨床特征臨床特征Clinicalfeature下呼吸道感染竇感染播散性念珠菌病CSF感染不分主要、次要臨床特征2007下呼吸道感染竇感染主要次要慢性播散性念珠菌病CSF感染播散性真菌感染下呼吸道感染竇感染CSF感染2002念珠菌血癥第10頁(yè)/共92頁(yè)2007版變更

–

真菌學(xué)組織、BAL或痰培養(yǎng)出霉菌或隱球菌

竇穿刺物培養(yǎng)或鏡檢到霉菌組織或無(wú)菌體液檢出真菌PCR檢測(cè)核酸NotuntilaPCRsystemisdevelopedthathasbeenexternallyvalidatedforblood,tissue,orBALfluid真菌學(xué)Mycology血、BAL、CSF抗原BAL.CSF或血葡聚糖組織、BAL或痰培養(yǎng)出霉菌或隱球菌

竇穿刺物培養(yǎng)或鏡檢到霉菌竇穿刺物培養(yǎng)或鏡檢到霉菌組織或無(wú)菌體液檢出真菌血、BAL、CSF抗原20022007第11頁(yè)/共92頁(yè)是是“擬診”IFDIFD臨床證據(jù)高?；颊吒呶；颊咔忠u性真菌病的診斷否否“疑似”IFD培養(yǎng)+半乳甘露聚糖+“不像”IFD是否IFD微生物證據(jù)抗真菌治療第12頁(yè)/共92頁(yè)主要內(nèi)容EORTC/IFICG和NIAID/MSG對(duì)IFI（IFD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則真菌感染的變遷真菌感染的治療藥物第13頁(yè)/共92頁(yè)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺真菌感染診斷困難、病情重、發(fā)展快、預(yù)后差需要不失時(shí)機(jī)采用抗真菌藥物進(jìn)行治療需避免藥物濫用導(dǎo)致不良反應(yīng)和誘導(dǎo)選擇性耐藥菌的發(fā)生根據(jù)宿主因素,臨床特征,微生物學(xué)和組織病理學(xué)提出分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),將IPFI的診斷分為擬診,臨床診斷和確診三個(gè)級(jí)別相應(yīng)的治療策略,即經(jīng)驗(yàn)性治療(empiricaltherapy),先發(fā)治療(preemptivetherapy)和靶向治療(targetedtherapy)第14頁(yè)/共92頁(yè)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診侵襲性真菌感染宿主因素臨床特征+組織病理學(xué)+真菌學(xué)+第15頁(yè)/共92頁(yè)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

宿主臨床微生組織因素特征物學(xué)病理學(xué)確診＋*

＋＋△＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－*原發(fā)者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）第16頁(yè)/共92頁(yè)我國(guó)侵襲性肺真菌病的臨床處理程序第17頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）診斷和治療策略組織、細(xì)胞學(xué)、血培養(yǎng)陽(yáng)性腦脊液隱球菌鏡檢或抗原陽(yáng)性確診宿主因素臨床特征真菌學(xué)臨床診斷宿主因素臨床特征無(wú)擬診宿主因素?zé)o無(wú)不確定2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)IFI尚未出現(xiàn)IFI很可能IFI可能IFI明確預(yù)防目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療先發(fā)治療第18頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）預(yù)防策略一般預(yù)防有宿主因素者,防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入，保護(hù)環(huán)境(有條件時(shí)應(yīng)入住層流室),及時(shí)處理漏水、溢水,濕式清潔病房,不用布飾家具與地毯,不布置花卉與觀賞植物患者離開(kāi)保護(hù)性環(huán)境時(shí),應(yīng)佩戴高保護(hù)性口罩消毒污染物包括房間墻壁,清除感染源除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例,不主張使用抗真菌藥物預(yù)防第19頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌?。↖FD）預(yù)防策略靶向預(yù)防艾滋病患者外周血CD4+<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí),應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑(SMZ-TMP)預(yù)防肺孢子菌肺炎當(dāng)外周血CD4+<50/μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病對(duì)異體或自體HSCT受者,推薦口服SMZ-TMP2片,1次/天,預(yù)防性用藥。于移植前2-3周開(kāi)始服藥,至植入后6個(gè)月持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者,預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)對(duì)實(shí)體器官移植受者,術(shù)后可用氟康唑100mg/d,或伊曲康唑口服液200mg/d,預(yù)防真菌感染,療程視病情而定第20頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）診斷－宿主因素<0.5×109/L,且持續(xù)>10d體溫>38℃或<36℃,并伴有以下情況之一①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10d)②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療③有侵襲性真菌感染病史④患有艾滋?、荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上⑦有慢性基礎(chǔ)疾病,或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU,長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣,體內(nèi)留置導(dǎo)管,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等第21頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）診斷－臨床特征主要特征:侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為:早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影,數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征,約10~15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死,出現(xiàn)空腔陰影或新月征;肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為:兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象,伴有低氧血癥次要特征:肺部感染的癥狀和體征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影持續(xù)發(fā)熱96h,經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效第22頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性真菌病（IFD）診斷－微生物學(xué)檢查合格痰經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽(yáng)性合格痰或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(簡(jiǎn)稱GM)(ELISA)檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性血液真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性第23頁(yè)/共92頁(yè)診斷–取樣體液活組織檢查共生菌群無(wú)菌細(xì)針抽取物感染表皮樣本血液體液第24頁(yè)/共92頁(yè)第25頁(yè)/共92頁(yè)第26頁(yè)/共92頁(yè)新生隱球菌：CSF印度墨汁染色見(jiàn)隱球菌酵母有厚莢膜第27頁(yè)/共92頁(yè)刷痰液支氣管鏡檢查取樣–

“暈輪”征損傷細(xì)針抽取物支氣管肺泡灌注液肺活檢活組織檢查第28頁(yè)/共92頁(yè)第29頁(yè)/共92頁(yè)第30頁(yè)/共92頁(yè)CT導(dǎo)引肺活檢第31頁(yè)/共92頁(yè)在壞死肺組織中，見(jiàn)大量的菌絲第32頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)AS染色：可見(jiàn)銳角分支、有分隔的菌絲

第33頁(yè)/共92頁(yè)實(shí)驗(yàn)室診斷樣本組織活檢體液血液尿腦脊液人體分泌物痰液粘液體表口腔傷口皮膚陰道檢測(cè)直接顯微術(shù)- 光鏡- 熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接微生物物質(zhì)- 代謝物如1-3-?-D-葡聚糖- 酶如烯醇化酶- 細(xì)胞壁如內(nèi)毒素，半乳甘露聚糖- 核酸如PCR血清學(xué)- 全細(xì)胞裂解物- 特異性抗體第34頁(yè)/共92頁(yè)血液–萬(wàn)能樣本第35頁(yè)/共92頁(yè)大鼠單克隆抗體EB-A2+過(guò)氧化酶夾心ELISA檢測(cè)曲霉菌半乳甘露聚糖1234大鼠單克隆抗體EB-A2半乳甘露聚糖色原體第36頁(yè)/共92頁(yè)血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分

曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)GM檢測(cè)可在臨床癥狀和影像學(xué)尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達(dá)陽(yáng)性,對(duì)高危患者連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有早期診斷的價(jià)值GM檢測(cè)需連續(xù)2次陽(yáng)性同樣的試劑與方法測(cè)定曲霉抗原,美國(guó)判定的陽(yáng)性結(jié)果為I>0.5,而歐洲判定的陽(yáng)性結(jié)果為I>1.5，判定的折點(diǎn)不統(tǒng)一認(rèn)可將判定折點(diǎn)定為0.8或2次>0.5第37頁(yè)/共92頁(yè)1,3-β-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))1,3-β-D葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌細(xì)胞壁,能特異性激活鱟的凝血因子－G因子G試驗(yàn)陽(yáng)性提示可能為念珠菌或曲霉感染需連續(xù)2次G試驗(yàn)陽(yáng)性才能作為診斷依據(jù)市場(chǎng)上有2種G試驗(yàn)試劑盒FungitecG,中華鱟,判定折點(diǎn)：>20pg/μL陽(yáng)性Fungitell,美洲鱟,判定折點(diǎn)：>80pg/μL陽(yáng)性第38頁(yè)/共92頁(yè)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）由基因組開(kāi)始＝DNA循環(huán)1循環(huán)2循環(huán)nn循環(huán)后的基因絲鏈數(shù)量=2n檢測(cè)合成延長(zhǎng)雜交引物()變性DNA探針可視的增亮劑第39頁(yè)/共92頁(yè)曲霉菌Blankophor(?G.Armstrong,HopeHospital,Manchester.(?O.ZimmermanandR.Ruchel,Gottingen,Germany)第40頁(yè)/共92頁(yè)煙曲霉菌黃曲霉菌新生隱球菌白色念珠菌第41頁(yè)/共92頁(yè)鏈格孢霉菌第42頁(yè)/共92頁(yè)煙曲菌第43頁(yè)/共92頁(yè)少根根霉菌第44頁(yè)/共92頁(yè)黃曲霉菌：球形孢子囊第45頁(yè)/共92頁(yè)皮炎芽生菌：26℃菌絲相，有卵圓形單極分生孢子37℃轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍赶嗟?6頁(yè)/共92頁(yè)組織胞漿菌第47頁(yè)/共92頁(yè)副球孢子菌：37℃多個(gè)出芽酵母副球孢子菌病的組織切片：芽生酵母第48頁(yè)/共92頁(yè)念珠菌：孢子及假菌絲第49頁(yè)/共92頁(yè)青霉菌第50頁(yè)/共92頁(yè)主要內(nèi)容EORTC/IFICG和NIAID/MSG對(duì)IFI（IFD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則真菌感染的變遷真菌感染的治療藥物第51頁(yè)/共92頁(yè)1979-2000年美國(guó)血行感染病原體的變化MartinG.NEnglJMed2003348:1546-1554

發(fā)生率增加3倍第52頁(yè)/共92頁(yè)1999200020012002200300,511,522,533,5發(fā)生率(%)真菌感染的變遷

Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075其它霉菌曲霉菌念珠菌其它酵母菌第53頁(yè)/共92頁(yè)四、常見(jiàn)的深部真菌有哪些？第54頁(yè)/共92頁(yè)各種侵襲性真菌感染的破壞性

Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075病例數(shù)傷亡率

病例數(shù)曲霉菌接合菌鐮刀霉念珠菌隱球菌毛孢子菌010020030040042%61%53%33%50%29%第55頁(yè)/共92頁(yè)平衡作用–早期積極治療不利有益第56頁(yè)/共92頁(yè)平衡作用–早期積極治療有益不利第57頁(yè)/共92頁(yè)Bowetal,Cancer2002.94:3230-46已確診侵襲性真菌感染比數(shù)比傾向于對(duì)照傾向于預(yù)防0.010.1110100治療有效淺部感染所有死亡與真菌有關(guān)的死亡已確診曲霉菌病中性粒細(xì)胞減少癥患者

預(yù)防性治療的薈萃分析第58頁(yè)/共92頁(yè)起始抗真菌治療與念珠菌血癥預(yù)后的關(guān)系

Morrelletal.AntimicrobAgChemother2005;49:3640-3645134例念珠菌血癥第59頁(yè)/共92頁(yè)主要內(nèi)容EORTC/IFICG和NIAID/MSG對(duì)IFI（IFD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)侵襲性肺真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則真菌感染的變遷真菌感染的治療藥物第60頁(yè)/共92頁(yè)抗真菌藥作用模式麥角固醇多烯類如兩性霉素B唑類如氟康唑核苷類如5-氟胞嘧啶角鯊烯羊毛甾醇K+Mg2+丙稀胺如特比奈芬乙酰輔酶A棘白菌素類如卡泊芬凈尼可霉素核酸合成葡聚糖合成甲殼質(zhì)合成第61頁(yè)/共92頁(yè)抗真菌藥的治療窗麥角固醇核酸合成葡聚糖合成甲殼質(zhì)合成核酸合成膽固醇蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成甘露聚糖合成人真菌第62頁(yè)/共92頁(yè)抗真菌藥作用模式麥角固醇多烯類如兩性霉素B唑類如氟康唑角鯊烯羊毛甾醇K+Mg2+乙酰輔酶A棘白素類如卡泊芬凈葡聚糖合成第63頁(yè)/共92頁(yè)目前治療藥物:作用機(jī)制和療效兩性霉素B細(xì)胞膜與麥角固醇結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡強(qiáng)效、廣譜抗菌活性氮唑類細(xì)胞膜抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜

抗菌譜和抗菌活性差異很大卡泊芬凈細(xì)胞壁抑制葡聚糖合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有加乘作用制劑真菌細(xì)胞靶位作用方式臨床意義CYP-450=細(xì)胞色素P-450.AndrioleVT.J

AntimicrobChemother1999;44:151-162;StevensDA,BennettJE.In:Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.NewYork:ChurchillLivingstone,2000:448-459;GraybillJRetal.AntimicrobAgentsChemother1997;41:1775-1777;FranzotSP,CasadevallA.

AntimicrobAgentsChemother1997;

41:331-336.第64頁(yè)/共92頁(yè)KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核棘白菌素類(卡泊芬凈)多烯類(兩性霉素B)與固醇結(jié)合唑類(氟康唑)抑制負(fù)責(zé)合成的CYP-450酶抗深部真菌治療藥物第65頁(yè)/共92頁(yè)現(xiàn)有的廣譜抗真菌藥多烯類唑類棘白素類卡泊芬凈兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體AbelcetAmphocil/Amphotec酮康唑伊曲康唑伏立康唑第66頁(yè)/共92頁(yè)新的抗真菌藥尋找新藥的必要性現(xiàn)有藥物多數(shù)為抑菌，療效不夠滿意毒性大，不良反應(yīng)多第二代三唑類VoriconazolePosaconazoleRavuconazole棘白菌素類（Echinocandins） Caspofungin(卡泊芬凈)MicafunginAnidulafungin第67頁(yè)/共92頁(yè)體外抗菌譜活性比較真菌

AMBFCZITZ VCZ PCZRCZCF MF AF白色念珠菌 熱帶念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌平滑念珠菌

新生隱球菌

莢膜組織胞漿菌

皮炎芽生菌

粗球孢子菌

巴西副球孢子菌

卡氏肺孢子蟲(chóng)煙曲霉菌 毛霉菌根霉菌鐮刀菌

唑類candins第68頁(yè)/共92頁(yè)體外抗菌譜活性比較FungusAMBFCZITZVCZ PCZ RCZCFMFAF白色念珠菌 熱帶念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌平滑念珠菌

新生隱球菌

莢膜組織胞漿菌

皮炎芽生菌

粗球孢子菌

巴西副球孢子菌

卡氏肺孢子蟲(chóng)煙曲霉菌 毛霉菌根霉菌鐮刀菌

唑類candins卡氏肺孢子蟲(chóng)第69頁(yè)/共92頁(yè)體外抗菌譜活性比較FungusAMBFCZITZ VCZ PCZ RCZCF MFAF白色念珠菌 熱帶念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌平滑念珠菌

新生隱球菌

莢膜組織胞漿菌

皮炎芽生菌

粗球孢子菌

巴西副球孢子菌

卡氏肺孢子蟲(chóng)煙曲霉菌 毛霉菌根霉菌鐮刀菌

新生隱球菌唑類candins第70頁(yè)/共92頁(yè)《熱病》2006指南念珠菌治療>95%(S)(S)氟康唑,科賽斯?或伏立康唑(S)(S)?R>95%(S)?(S)>95%(S)曾用過(guò)兩性霉素B1葡萄牙念珠菌氟康唑,科賽斯?

或伏立康唑(S)(S)?R>95%(S)?(S)>95%(S)三唑類預(yù)防,曾用過(guò)兩性霉素B1季也念珠菌科賽斯?,兩性霉素B或伏立康唑(S)>95%(S-I)99%(S-I)69%5%R血液系統(tǒng)惡性腫瘤,三唑類預(yù)防1~5克魯念珠菌氟康唑,科賽斯?或兩性霉素B(S)(S)99%(S)58%(S)98%(S)粒細(xì)胞減少6~19熱帶念珠菌氟康唑,科賽斯?或兩性霉素B(S-I)(S-I)>95%(S)99%(S)4%(S-DD)99%(S)三唑類預(yù)防、新生兒、異物11~29近平滑念珠菌科賽斯?,兩性霉素B或伏立康唑(S)(S)>95%(S-I)92%(S-I)50%(R)85%~90%(S-DD)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，三唑類預(yù)防12~24光滑念珠菌氟康唑,科賽斯?或兩性霉素B(S)(S)>95%(S)99%(S)93%(S)97%(S)HIV/AIDS,手術(shù)45~63白色念珠菌對(duì)已知菌株的治療Mica/anidula科賽斯?兩性霉素B伏立康唑伊曲康唑氟康唑體外敏感性%危險(xiǎn)因素念珠菌分離率%第71頁(yè)/共92頁(yè)曲霉菌:

目前的治療方法兩性霉素B是療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是安全性和耐受性不佳

腎毒性導(dǎo)致：住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加腎功能衰竭增加死亡率三唑類耐受性相對(duì)較好，但僅極少數(shù)具備抗曲霉菌

的可靠的臨床療效氟康唑不具備有臨床意義的抗曲霉菌活性伏立康唑具備抗曲霉菌的臨床療效伊曲康唑具有抗曲霉菌的適應(yīng)癥以上兩者在肌酐清除率小于30ml/min均不能使用。AndrioleVT.JAntimicrobChemother1999;44:151-162;GrollAHetal.AdvPharmacol1998;44:343-500;DenningDW.ClinInfectDis1998;26:781-805;SawayaBPetal.JAmSocNephrol1995;6:154-164;GraybillJRetal.AntimicrobAgentsChemother1997;41:1775-1777;BatesDWetal.ClinInfectDis2001;32:686-693;DenningDW

etal.ClinInfectDis2002;34:563-571.第72頁(yè)/共92頁(yè)黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌杜氏念珠菌光滑念珠菌高里念珠菌乳酒念珠菌克柔念珠菌解脂念珠菌葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌皺褶念珠菌熱帶念珠菌假熱帶念珠菌念珠菌白色念珠菌非白色念珠菌卡泊芬凈的抗菌譜第73頁(yè)/共92頁(yè)卡泊芬凈治療前食道念珠菌病的治療這例艾滋病患者的氟康唑和兩性霉素B(包括脂質(zhì)體劑型)治療均失敗。唯一略有幫助的方法是咀嚼伊曲康唑膠囊ImagescourtesyLaboratoryforMedicalMycology,UniversityofTexasMedicalSchool-Houston,Houston,TX卡泊芬凈治療后第74頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)appasPGetal.ClinInfectDis2004;38:161-189

美國(guó)感染病協(xié)會(huì)念珠菌病治療指南

無(wú)中性粒細(xì)胞減少癥的患者兩性霉素B0.6-1.0mg/kg/天氟康唑400-800mg/天，靜脈或口服給藥卡泊芬凈首日70mg負(fù)荷劑量，隨后以50mg/天維持，靜脈輸注中性粒細(xì)胞減少癥患者兩性霉素B0.7-1.0mg/kg/天脂質(zhì)體兩性霉素B3.0-6.0mg/kg/天卡泊芬凈首日70mg負(fù)荷劑量，隨后以50mg/天維持，靜脈輸注第75頁(yè)/共92頁(yè)第76頁(yè)/共92頁(yè)卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療試驗(yàn)療效反應(yīng)率–MITT

Walshetal.

NEnglJMed2004;351:1391-1402理想的總體反應(yīng)-隨訪7天時(shí)存活-退熱-成功治療基線感染-無(wú)突破性感染-無(wú)中途停藥-10-50510152560差異%

有利于AmBisome有利于卡泊芬凈第77頁(yè)/共92頁(yè)卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療試驗(yàn)安全性終點(diǎn)Walshetal.

NEnglJMed2004;351:1391-1402腎毒性輸液相關(guān)AE藥物相關(guān)AE因藥物相關(guān)AE停藥-30-20-10010差異%有利于卡泊芬凈有利于

AmBisome

第78頁(yè)/共92頁(yè)侵襲性念珠菌病的治療策略

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251侵襲性念珠菌病確診/擬診否氟康唑卡泊芬凈脂質(zhì)體兩性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的風(fēng)險(xiǎn)）?否血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?是是第79頁(yè)/共92頁(yè)

對(duì)卡泊芬凈產(chǎn)生反應(yīng)卡泊芬凈vs.兩性霉素B對(duì)念珠菌的臨床活性

Sableetal.ECCMID,Milan2002;Abstr

白念

近平滑

熱帶

克柔

光滑

季也蒙64%70%85%77%100%100%

對(duì)兩性霉素B產(chǎn)生反應(yīng)58%66%71%80%81%65%卡泊芬凈兩性霉素B第80頁(yè)/共92頁(yè)卡泊芬凈治療新生兒侵襲性念珠菌病

Odioetal.PediatrInfDisJ2004;23:1093-1097

卡泊芬凈劑量最高達(dá)2

mg/kg