產(chǎn)程中難產(chǎn)的識(shí)別陳磊

產(chǎn)程中難產(chǎn)的識(shí)別陳磊第1頁(yè)/共56頁(yè)一、陰道分娩基本知識(shí)陰道分娩的三要素;產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒第2頁(yè)/共56頁(yè)1、產(chǎn)力：是分娩的動(dòng)力。包括子宮收縮力（主）、腹肌及肛提肌的收縮力（協(xié)調(diào)）。1）子宮收縮力特點(diǎn)：節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性、縮復(fù)性。節(jié)律性宮縮的出現(xiàn)是臨產(chǎn)的標(biāo)志之一。對(duì)稱(chēng)性及極性，使宮底部收縮力是下段的2倍。第3頁(yè)/共56頁(yè)子宮收縮的對(duì)稱(chēng)性和極性第4頁(yè)/共56頁(yè)子宮縮復(fù)作用，使宮腔容積越來(lái)越小，迫使胎兒先露部下降。2）腹肌收縮力，是宮口開(kāi)全后，先露部壓迫盆底及直腸，反射引起產(chǎn)婦主動(dòng)屏氣，使用腹壓。3）肛提肌的收縮力使得兒頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)兒頭到達(dá)恥骨弓下方時(shí)，又協(xié)助兒頭的仰伸和娩出。第5頁(yè)/共56頁(yè)2、產(chǎn)道：骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。1）骨產(chǎn)道（骨盆）：是決定分娩順利與否的關(guān)鍵。骨盆入為分為三個(gè)平面：入口平面、中骨盆平面、出口平面。（1）入口平面：橫橢圓形。入口的前后徑（真結(jié)合徑11.6cm）是胎頭通過(guò)入口平面的最短經(jīng)線(xiàn)。臨產(chǎn)測(cè)對(duì)角徑減去1.5cm間接估計(jì)真結(jié)合徑。第6頁(yè)/共56頁(yè)女性骨盆第7頁(yè)/共56頁(yè)第8頁(yè)/共56頁(yè)第9頁(yè)/共56頁(yè)第10頁(yè)/共56頁(yè)第11頁(yè)/共56頁(yè)`胎頭以枕橫位入盆最多見(jiàn)。（2）中骨盆平面：豎向橢圓形，無(wú)論胎頭以何種方位入盆，均應(yīng)以雙頂徑通過(guò)中骨盆的橫徑。坐骨棘間徑是中骨盆的最短的徑線(xiàn)（臨界10cm）。（3）出口平面：不等邊菱形，前小后大。坐骨結(jié)節(jié)間徑正常9cm（臨界7.5cm）。若＜7.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑=15cm為臨界值。第12頁(yè)/共56頁(yè)恥骨聯(lián)合下緣到骶尾關(guān)節(jié)距離是胎頭真正通過(guò)的骨盆出口前后徑（11.5cm）——陰道助產(chǎn)前必查此徑線(xiàn)。2）軟產(chǎn)道：子宮下段、宮頸、陰道、外陰及盆底組織構(gòu)成彎曲管道。3)骨盆其他與分娩有關(guān)的概念：①骨盆軸：（J形）胎兒沿此軸娩出。②骨盆傾斜度：≥70°為過(guò)大，會(huì)阻礙胎頭入盆和娩出，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷。第13頁(yè)/共56頁(yè)③骨盆深度（骨盆外測(cè)量器測(cè)得）女性8.5cm，男性10cm，影響胎頭的前旋轉(zhuǎn)或下降停止于骨盆下半部。④恥聯(lián)后角：正常156°，反映骨盆前部的大小。⑤恥骨弓夾角：＜90°則出口平面的前部?、搠咀雄E：正常3橫指。＜2橫指則中骨盆后矢狀徑縮短。第14頁(yè)/共56頁(yè)⑦骨盆傾斜度過(guò)大，骶骨翹度不夠大，則骨盆前后壁內(nèi)聚，導(dǎo)致難產(chǎn)。4）陰道檢查骨盆：了解骶岬、恥聯(lián)后角、對(duì)角徑、恥坐徑、坐骨棘間徑、骶坐切跡、骨盆側(cè)壁內(nèi)聚感、骶尾關(guān)節(jié)及弧度等。第15頁(yè)/共56頁(yè)第16頁(yè)/共56頁(yè)3、胎兒：可控因素。1）胎頭有可塑性。胎兒體重是可控的。2）枕下前囟徑（9.5cm）是胎頭最短的縱徑。雙頂徑是胎頭最寬的橫徑。3）胎方位影響陰道分娩，骨盆形態(tài)是影響胎方位的重要因素。以下為200例臨產(chǎn)早期X線(xiàn)骨盆攝片診斷的胎方位與骨盆類(lèi)型的關(guān)系表。第17頁(yè)/共56頁(yè)胎方位與骨盆類(lèi)型關(guān)系（%）女型男型猿型不分型斜后位（LOP/ROP）10.020.528.518.5橫位（LOT/ROT)69.071.037.560.0前斜位（LOA/ROA）20.08.517.516.0直前位1.00.017.05.5第18頁(yè)/共56頁(yè)第19頁(yè)/共56頁(yè)第20頁(yè)/共56頁(yè)第21頁(yè)/共56頁(yè)第22頁(yè)/共56頁(yè)第23頁(yè)/共56頁(yè)第24頁(yè)/共56頁(yè)一些必須記憶的數(shù)值：髂棘間徑：23±2~26±2cm髂嵴間徑：25~28cm骶恥外徑：18~20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：8.5~9.5cm坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）：10cm骨盆入口平面狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骶恥外徑：＜18cm骨盆入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)）：＜10cm出口平面坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＞15cm陰道分娩13cm＜坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＜15cm產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＜13cm剖宮產(chǎn)

第25頁(yè)/共56頁(yè)二、難產(chǎn)的發(fā)病因素難產(chǎn)可給母兒帶來(lái)嚴(yán)重危害，做好難產(chǎn)的防治，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率和傷殘率。三大分娩因素異常是難產(chǎn)發(fā)生的主要原因。三者之間互相影響。第26頁(yè)/共56頁(yè)1、產(chǎn)道異常1）骨產(chǎn)道異常：骨盆的大小與形態(tài)異常是造成難產(chǎn)的首要因素。2）軟產(chǎn)道異常：外陰、陰道、宮頸、子宮異常均可出現(xiàn)難產(chǎn)。2、胎兒異常：巨大兒、腦積水、連體兒、胎方位異常等。第27頁(yè)/共56頁(yè)3、產(chǎn)力異常：為次要因素，多為繼發(fā)性。分宮縮乏力、宮縮過(guò)強(qiáng)。第28頁(yè)/共56頁(yè)

三、產(chǎn)程中難產(chǎn)的識(shí)別

1、產(chǎn)道異常：1）骨產(chǎn)道異常：分為骨盆狹窄和病理畸形（少見(jiàn)）。（1）骨盆狹窄：①骨盆入口狹窄：異常胎位的發(fā)生率為正常骨盆的3倍。胎頭遲遲不入盆，出現(xiàn)跨指征陽(yáng)性。同時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)程異常。②中骨盆狹窄：使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易出現(xiàn)持續(xù)性枕后（橫）位，出現(xiàn)產(chǎn)程異常。③骨盆出口平面狹窄：胎頭到達(dá)盆底后受阻，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。第29頁(yè)/共56頁(yè)2）軟產(chǎn)道異常：先天性發(fā)育異常和后天性疾病引起?？沙霈F(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎頭下降受阻。外陰疤痕陰道異常（縱、橫隔、腫瘤）宮頸異常（病變、狹窄、黏連、水腫）子宮異常（畸形、肌瘤、疤痕、脫垂）盆腔腫瘤等。第30頁(yè)/共56頁(yè)

2、產(chǎn)力異常：1）子宮收縮乏力：可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段，為無(wú)效宮縮。是難產(chǎn)發(fā)生的早期信號(hào)。易出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等。協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）：子宮收縮的極性、對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性正常，收縮弱而無(wú)力。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）：宮縮極性消失甚至倒置，起點(diǎn)不源自?xún)蓚?cè)宮角而是子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。第31頁(yè)/共56頁(yè)2）子宮收縮過(guò)強(qiáng)：可出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常、先露下降異常。易發(fā)生急產(chǎn)、肩難產(chǎn)、子宮破裂、產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷、新生兒產(chǎn)傷等。協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)：宮縮的極性、對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性正常，收縮力過(guò)強(qiáng)。不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)：宮縮的極性、對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性消失，或倒置，可出現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)及強(qiáng)制性宮縮。第32頁(yè)/共56頁(yè)3、產(chǎn)程異常：4型9種1）準(zhǔn)備期異常（潛伏期延長(zhǎng)）2）擴(kuò)張期異常（活躍期宮頸擴(kuò)張延緩、先露下降延緩）3）盆底期異常（減速期延長(zhǎng)、宮頸擴(kuò)張阻滯、先露下降阻滯）4）產(chǎn)程過(guò)速（宮頸擴(kuò)張及先露下降過(guò)快）第33頁(yè)/共56頁(yè)①潛伏期延長(zhǎng)潛伏期：初產(chǎn)婦＞20小時(shí)或經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時(shí)②活躍期宮頸擴(kuò)張延緩

宮口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦＜1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h。③胎先露下降延緩

減速期：初產(chǎn)婦＜1.0cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/h。第34頁(yè)/共56頁(yè)④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦＞2h或經(jīng)產(chǎn)婦＞1h。⑤活躍期停滯活躍期宮口擴(kuò)張停止大于4h以上。⑥胎頭下降停滯減速期后胎頭1h以上無(wú)下降。⑦胎先露下降失敗減速期及第二產(chǎn)程中胎先露不再下降。第35頁(yè)/共56頁(yè)⑧宮頸擴(kuò)張過(guò)速最速期宮頸擴(kuò)張：初產(chǎn)婦＞5cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦＞10cm/h。⑨胎先露下降過(guò)速加速期先露下降：初產(chǎn)婦＞5cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦＞10cm/h。第36頁(yè)/共56頁(yè)幾個(gè)概念：加速期：臨床上一般把宮口擴(kuò)張3~4cm為加速期。最大加速期：宮口4~9cm為最大加速期。減速期：宮口9~10cm為減速期。產(chǎn)程異常的臨床診斷：潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)。第37頁(yè)/共56頁(yè)4、易造成難產(chǎn)的胎方位識(shí)別：1）臀位：超聲確診，難產(chǎn)幾率存在。2）橫位：超聲確診，需剖宮產(chǎn)。3）高直位：分娩難度大，分高直前位和高直后位兩種。后者需手術(shù)終止妊娠。臨床表現(xiàn)：入盆困難，活躍早期宮口擴(kuò)張延緩或阻滯。枕直前位應(yīng)予以充分試產(chǎn)，若失敗則手術(shù)。第38頁(yè)/共56頁(yè)第39頁(yè)/共56頁(yè)4）前不均傾：枕橫位的特殊類(lèi)型，需手術(shù)。是最易誤診為枕橫位伴頭盆不稱(chēng)。臨床表現(xiàn)：胎頭水腫部位在頭頂骨；宮頸前唇水腫；陰道檢查盆腔后半部空虛感，胎頭后頂架在骶岬上，矢狀縫后移接近骶岬。5）頦后位：臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)：潛伏期或活躍期延長(zhǎng)；需手術(shù)終止妊娠。第40頁(yè)/共56頁(yè)第41頁(yè)/共56頁(yè)第42頁(yè)/共56頁(yè)第43頁(yè)/共56頁(yè)第44頁(yè)/共56頁(yè)6）復(fù)合先露：產(chǎn)程異常，無(wú)法回納肢體則剖宮產(chǎn)。7）肩難產(chǎn)：超聲估計(jì)肩難產(chǎn)的可能；胎兒較大且胎頭娩出過(guò)快；陰道助產(chǎn)等均易發(fā)生肩難產(chǎn)。第45頁(yè)/共56頁(yè)第46頁(yè)/共56頁(yè)8）持續(xù)枕后位：指胎頭以枕后位入盆，至中骨盆及盆底時(shí)仍不能旋轉(zhuǎn)為枕前位，保持枕后位狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：活躍早期，宮口擴(kuò)張延緩或阻滯；減速期延長(zhǎng)；宮口開(kāi)全后胎頭下降延緩或阻滯。枕后位應(yīng)予以充分試產(chǎn)，若先露部銜接或+2以上，則剖宮產(chǎn)。第47頁(yè)/共56頁(yè)第48頁(yè)/共56頁(yè)第49頁(yè)/共56頁(yè)9）持續(xù)性枕橫位：指胎頭以枕橫位入盆，至中骨盆及盆底時(shí)