產(chǎn)中胎兒監(jiān)護(hù)

產(chǎn)中胎兒監(jiān)護(hù)第1頁/共40頁目標(biāo)復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)（CEFM）的證據(jù)明確在使用間斷聽診還是CEFM時關(guān)鍵的因素采用DRCBRAVADO口訣根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計劃討論未來胎兒監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢第2頁/共40頁CEFM的歷史1818年：第一次聽到胎心1838年：使用胎兒聽診器19世紀(jì)60年代：開始EFM1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM第3頁/共40頁使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病第4頁/共40頁使用CEFM的胎兒指征

多胎妊娠 宮內(nèi)生長受限 早產(chǎn)（小于37周） 臀位

Rh同種免疫第5頁/共40頁使用CEFM的產(chǎn)科指征

引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮 產(chǎn)程延長 阻滯麻醉 宮縮異常 顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常 入院時胎心率曲線異常 產(chǎn)程中陰道出血第6頁/共40頁胎兒監(jiān)護(hù)的效果持續(xù)監(jiān)護(hù)活動受限與醫(yī)生的接觸與護(hù)士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員第7頁/共40頁CEFM的結(jié)果12隨機(jī)對照研究，>58000例1分鐘Apgar評分小于7分，無差別新生兒抽搐發(fā)作輕度減少入住NICU率無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時第8頁/共40頁監(jiān)護(hù)方法的選擇決定于人員和是否覺得舒適與患者討論衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度第9頁/共40頁間斷聽診－－頻率低?；颊吒呶；颊叩谝划a(chǎn)程

活躍期每15～30分鐘每15分鐘第二產(chǎn)程每5～15分鐘每5分鐘（或是在每次宮縮后）第10頁/共40頁聽診的步驟多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏觸診子宮收縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)60秒鐘（基線胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率第11頁/共40頁將CEFM作為一種篩查手段局限性特異性低不可靠的曲線預(yù)后不一定差優(yōu)點(diǎn)敏感性較高可靠的曲線預(yù)后良好第12頁/共40頁DRCBRAVADODetermineRisk 風(fēng)險確定Contraction 宮縮BaselineRAte 基線心率 Variability 變異Accelerations 加速Decelerations 減速OverallAssessment 總體評估第13頁/共40頁DR＝DetermineRisk（風(fēng)險確定）產(chǎn)前的危險因素產(chǎn)中的危險因素胎兒儲備產(chǎn)程進(jìn)展第14頁/共40頁C=Contraction(宮縮)監(jiān)護(hù)的方法觸診外監(jiān)護(hù)探頭宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)類型和強(qiáng)度適當(dāng)過度刺激（在15分鐘內(nèi)>7）第15頁/共40頁BRA=BaselineRate(基線)至少需要10分鐘才可確定正常：110～160間斷聽診：在宮縮間測定基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物第16頁/共40頁心動過緩1601401201008080604020060輕度:100-110bpm重度:<100bpm可能的原因：先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)異常,重度低氧血癥第17頁/共40頁心動過速210180150240120906030輕度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpm第18頁/共40頁V=Variability（變異）正常：在基線上下10～15bpm反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)在放螺旋電極時最為準(zhǔn)確第19頁/共40頁變異降低的原因缺氧/酸血癥胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物/抗副交感藥物皮質(zhì)激素第20頁/共40頁變異性正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn)240210180150120906030240210180150120906030降低正常第21頁/共40頁A=Accelerations(加速)定義增加≥15bpm持續(xù)≥

15秒以上存在時說明胎兒情況良好缺少時低危患者可能通常是假陽性結(jié)果需要進(jìn)一步評估（BPP,CST）第22頁/共40頁加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎動或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方法第23頁/共40頁D=Decelerations(減速)需要結(jié)合宮縮的類型根據(jù)間斷聽診無法分類應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)第24頁/共40頁8060402001801601401201008060早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān)早減速第25頁/共40頁8060402001401201008060160180可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會有“肩”部征?？勺儨p速第26頁/共40頁8060402001401201008060160180在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。晚期減速第27頁/共40頁晚期減速80604020016014012010080180200第28頁/共40頁O=OverallAssessment(全面評估)評估胎兒情況可靠不可靠處理計劃根據(jù)臨床情況包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案第29頁/共40頁導(dǎo)致胎心率突然降低的原因羊膜穿刺術(shù)臍帶脫垂陰道檢查胎兒頭皮取樣子宮高張收縮產(chǎn)婦低血壓或位置改變第30頁/共40頁不可靠胎心率的處理改變監(jiān)護(hù)的方法再評價產(chǎn)婦的生命體征檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）聲刺激或頭皮刺激頭皮取血檢查改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液準(zhǔn)備盡快分娩第31頁/共40頁頭皮血pH的解釋頭皮血pH>7.257.20～7.25<7.20處理如果曲線不可靠，1小時后重復(fù)pH如果曲線無改善，在30分鐘后重復(fù)立即分娩第32頁/共40頁頭皮血pH測定的替代兩種方法胎兒聲刺激頭皮刺激如果加速，pH>7.25如果沒有加速，解釋的資料較少第33頁/共40頁羊膜腔內(nèi)輸液的情況胎糞污染的羊水可減少可變減速的發(fā)生率入住NICU的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生率降低臍帶受壓減少可變減速的發(fā)生率在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率第34頁/共40頁羊膜腔內(nèi)輸液的技術(shù)檢查宮頸（擴(kuò)張，脫垂？）簽署知情同意書放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極通過暖血器輸入NS或林格液開始時液量：250～500ml維持速度：50～60ml/hr第35頁/共40頁羊膜腔內(nèi)輸液的設(shè)備此技術(shù)較為簡單、安全、有效第36頁/共40頁未來的發(fā)展趨勢胎兒心電波分析計算機(jī)胎心－宮縮圖連續(xù)胎兒血氧飽和度測定第37頁/共40頁小