社區(qū)慢性病預(yù)防與管理演示文稿

社區(qū)慢性病預(yù)防與管理演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共163頁(yè)。（優(yōu)選）社區(qū)慢性病預(yù)防與管理當(dāng)前2頁(yè)，總共163頁(yè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機(jī)構(gòu)

疾病篩查病例隨訪管理常見(jiàn)病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院

疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)當(dāng)前3頁(yè)，總共163頁(yè)。CHS發(fā)展趨勢(shì)慢性病管理：隨意規(guī)范化個(gè)性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對(duì)象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個(gè)案單病種社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓專(zhuān)科參與共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動(dòng)衛(wèi)生改革實(shí)現(xiàn)人人健康當(dāng)前4頁(yè)，總共163頁(yè)?；靖拍疃x：慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢性?。┦菍?duì)一組發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、不能自愈或很難自愈疾病的概括性總稱(chēng)。慢性病—常見(jiàn)病、多發(fā)病與生活方式有著密切關(guān)系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”的特點(diǎn)，預(yù)防和治療難以分割，需要長(zhǎng)期照料。當(dāng)前5頁(yè)，總共163頁(yè)。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一）

在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國(guó)家外其他國(guó)家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。2012年全國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的86.6%。2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬(wàn)的60%，全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病79%在發(fā)展中國(guó)家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間當(dāng)前6頁(yè)，總共163頁(yè)。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二）世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%占疾病負(fù)擔(dān)的60%其中：冠心病71%腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家糖尿病70%當(dāng)前7頁(yè)，總共163頁(yè)。

我國(guó)慢病的流行趨勢(shì)

每年我國(guó)約有600——700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”有統(tǒng)計(jì)：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）當(dāng)前8頁(yè)，總共163頁(yè)。3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬(wàn)糖尿病患者，

1,715萬(wàn)空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)狀當(dāng)前9頁(yè)，總共163頁(yè)。我國(guó)慢性病流行現(xiàn)狀及特點(diǎn)（三）主要危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化：吸煙率下降，吸煙量增加經(jīng)常飲酒率下降，飲酒量增加主動(dòng)參加體育鍛煉的人數(shù)增加超重和肥胖者增加血脂異?；疾÷噬仙鞘芯用裆攀辰Y(jié)構(gòu)不盡合理其他變化—城市化趨向明顯—人口老齡化突出：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%當(dāng)前10頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；（舉例）慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高。當(dāng)前11頁(yè)，總共163頁(yè)。我們的預(yù)防水平以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)：

美國(guó)中國(guó)北京知曉率70%30.2%42.4%治療率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%當(dāng)前12頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病特點(diǎn)—預(yù)防難（無(wú)特效免疫藥）病程長(zhǎng)（會(huì)伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對(duì)策—主動(dòng)/系統(tǒng)/長(zhǎng)期管理慢性病病人/高危人群大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式對(duì)慢性病難以奏效社區(qū)管理當(dāng)前13頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性非傳染性疾病的特點(diǎn)一體多病發(fā)病隱匿單純用藥物治療效果不佳當(dāng)前14頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病的分類(lèi)（一）按照國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑾詽?、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化當(dāng)前15頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病分類(lèi)（二）5、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿?、痛風(fēng)、肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等當(dāng)前16頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病防治策略

以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合（分層管理）以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治（行為干預(yù)＋藥物）

當(dāng)前17頁(yè)，總共163頁(yè)。選擇重點(diǎn)管理病種原則高危害原則高醫(yī)療花費(fèi)原則早期干預(yù)有效的原則干預(yù)方法簡(jiǎn)便易掌握的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則當(dāng)前18頁(yè)，總共163頁(yè)。社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤當(dāng)前19頁(yè)，總共163頁(yè)。目前確定重點(diǎn)管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中冠心病—控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤當(dāng)前20頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性非傳染性疾病的危害

心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤是造成失能、殘障的主要原因：

視網(wǎng)膜剝離糖尿病白內(nèi)障

糖尿病足致殘率高當(dāng)前21頁(yè)，總共163頁(yè)。

在2002年，中國(guó)有1千萬(wàn)人死亡，其中7百萬(wàn)人死于慢性非傳染性疾病。

李鐘郁協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的演講摘錄

致死率高

當(dāng)前22頁(yè)，總共163頁(yè)。

醫(yī)藥費(fèi)用高當(dāng)前23頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共163頁(yè)。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成為健康的第一殺手個(gè)人生活方式社會(huì)因素醫(yī)療條件

其他因素飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等慢病主要病因遺傳占15%氣候占7%當(dāng)前25頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性非傳染性疾病共同危險(xiǎn)因素不健康飲食能量攝入過(guò)量缺乏體育鍛煉使用煙草2005年10月(WHO)《預(yù)防慢性病是一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》當(dāng)前26頁(yè)，總共163頁(yè)。高熱量、高脂肪：

肥胖、糖尿病、血脂異常。高鹽飲食：高血壓.大量飲酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、煙熏食物：

食道癌、胃癌。攝入脂肪過(guò)多、纖維素少：結(jié)腸癌吃

—是釀成慢性非傳染性疾病的基礎(chǔ)當(dāng)前27頁(yè)，總共163頁(yè)。

世界各國(guó)60—85%的成人都活動(dòng)不夠，久坐的工作方式和懶于運(yùn)動(dòng)使得每年有200萬(wàn)人以待斃。WHO資料摘錄少動(dòng)—是釀成慢性非傳染性疾病的重要原因“坐”當(dāng)前28頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)人群高危人群患病人群控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理當(dāng)前29頁(yè)，總共163頁(yè)。

常見(jiàn)慢性病及其危險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在關(guān)系社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可改變的行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族、遺傳中性危險(xiǎn)因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖血脂異常疾病冠心病腦卒中糖尿病高血壓腫瘤COPD當(dāng)前30頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)

通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)量。

當(dāng)前31頁(yè)，總共163頁(yè)。全人群策略政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病的發(fā)生降低發(fā)病率降低死亡率一級(jí)預(yù)防范疇是根本措施當(dāng)前32頁(yè)，總共163頁(yè)。高危人群策略針對(duì)慢性病的高危人群和病人依據(jù)危險(xiǎn)因素和慢性病的特點(diǎn)實(shí)施重點(diǎn)的各級(jí)預(yù)防健康信息當(dāng)前33頁(yè)，總共163頁(yè)。三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施積極干預(yù)，推遲或減少發(fā)生二級(jí)預(yù)防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后三級(jí)預(yù)防：對(duì)慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥當(dāng)前34頁(yè)，總共163頁(yè)。社區(qū)控制慢性病主要危險(xiǎn)因素的措施

控制吸煙限制飲酒平衡膳食預(yù)防肥胖適量運(yùn)動(dòng)心理健康當(dāng)前35頁(yè)，總共163頁(yè)。知己健康管理理論基礎(chǔ)：WHO提出的人類(lèi)健康四大基石核心內(nèi)容：飲食、運(yùn)動(dòng)能量平衡有效運(yùn)動(dòng)量化管理服務(wù)方法：健康教育、個(gè)體督導(dǎo)、科學(xué)監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。管理手段:生活方式疾病綜合防治管理系統(tǒng)（評(píng)估、管理）知己能量監(jiān)測(cè)儀當(dāng)前36頁(yè)，總共163頁(yè)。知己健康管理人群健康監(jiān)測(cè)與分級(jí)一般人群高危人群患病人群健康教育及健康維護(hù)治療性生活方式干預(yù)疾病綜合治療

減少費(fèi)用提高生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)促健康管理當(dāng)前37頁(yè)，總共163頁(yè)。健康信息知己健康管理軟件

建檔健康計(jì)劃記錄膳食復(fù)診運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)膳食分析運(yùn)動(dòng)膳食處方調(diào)整膳食適量運(yùn)動(dòng)首診管理流程當(dāng)前38頁(yè)，總共163頁(yè)。健康促進(jìn)門(mén)診模式建立健康的生活方式控制其它危險(xiǎn)因素能量平衡有效運(yùn)動(dòng)量化管理+合理用藥醫(yī)生病人全過(guò)程個(gè)體化醫(yī)學(xué)督導(dǎo)

病因（非藥物）治療癥狀（藥物）治療當(dāng)前39頁(yè)，總共163頁(yè)。解決的問(wèn)題

四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費(fèi)/住院頻率二改變：不良飲食/不善運(yùn)動(dòng)一學(xué)會(huì)：健康生活之道基于非藥物行為干預(yù)，從方法上實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，解決了人的行為難以監(jiān)測(cè)的難題形成了一套科學(xué)、規(guī)范、操作簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)家健康管理論體系，有效緩解了目前社會(huì)上醫(yī)療資源分布不均、全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏的供需矛盾，易于普及推廣實(shí)踐驗(yàn)證，對(duì)慢性病防治具有較好的效果，深受客戶(hù)歡迎當(dāng)前40頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記:-發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性-篩查方法：根據(jù)慢病需要進(jìn)行必要的檢查，血壓、空腹血糖檢查、OGTT診斷和分型、分級(jí)-DM：4種類(lèi)型；-高血壓：當(dāng)前41頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的隨訪管理-原則：個(gè)體化、連續(xù)、及時(shí)性-方式：門(mén)診、家庭、電話(huà)、集體-內(nèi)容：了解患者病情，評(píng)估治療情況非藥物治療藥物治療相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)健康教育和患者自我管理指導(dǎo)分類(lèi)管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理高血壓-一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理當(dāng)前42頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理非藥物治療-對(duì)象：病人、高危人群-原則：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行個(gè)體化、具體化多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善-內(nèi)容：減少吸煙、戒煙飲食體力活動(dòng)體重控制減輕精神壓力-方法和步驟：評(píng)價(jià)、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃實(shí)施當(dāng)前43頁(yè)，總共163頁(yè)。藥物治療-醫(yī)院：個(gè)體化治療方案的制定、調(diào)整-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：規(guī)范治療、隨訪當(dāng)前44頁(yè)，總共163頁(yè)?；颊咦晕夜芾砑捌渲С?目標(biāo)-計(jì)劃：可及性、愿望-內(nèi)容：針對(duì)性、有效性-支持：建立支持系統(tǒng)：醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友（四位一體）激發(fā)患者的中心角色作用講座、咨詢(xún)、指導(dǎo)、熱線電話(huà)、患者俱樂(lè)部、媒體、網(wǎng)絡(luò)當(dāng)前45頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導(dǎo)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

-發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖；癥狀體征-高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)-高危人群個(gè)體的指導(dǎo)與干預(yù)-隨訪管理高危人群-及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，當(dāng)前46頁(yè)，總共163頁(yè)。

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————

干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————電話(huà)咨詢(xún)中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門(mén)診或家訪高高——————————————————————————當(dāng)前47頁(yè)，總共163頁(yè)。電話(huà)干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問(wèn)候語(yǔ)2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評(píng)價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽(tīng)病人意見(jiàn)5分鐘預(yù)約下一次電話(huà)時(shí)間，說(shuō)再見(jiàn)2分鐘總計(jì)20分鐘當(dāng)前48頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病社區(qū)綜合管理—社區(qū)人群健康促進(jìn)社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn)-分析需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)、資源-制定相應(yīng)策略-針對(duì)社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容-根據(jù)不同場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開(kāi)展場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)當(dāng)前49頁(yè)，總共163頁(yè)。慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)慢性病監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)收集慢性病的動(dòng)態(tài)分布及其影響因素的資料，分析整理后將信息上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。慢性病死亡水平發(fā)病情況行為危險(xiǎn)因素社會(huì)環(huán)境變化當(dāng)前50頁(yè)，總共163頁(yè)。怎么管？？？

常見(jiàn)慢性病的管理流程

篩查

人群分類(lèi)日常管理隨訪效果評(píng)估

全科團(tuán)隊(duì)的工作合理分工分類(lèi)管理防保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士側(cè)重人群管理全科醫(yī)生側(cè)重患者管理

當(dāng)前51頁(yè)，總共163頁(yè)。慢病的社區(qū)管理

規(guī)范管理記住流程規(guī)范性不同人群分類(lèi)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)合作找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素針對(duì)性持續(xù)干預(yù)必見(jiàn)成效連續(xù)性當(dāng)前52頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓社區(qū)預(yù)防與管理當(dāng)前53頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓的檢出機(jī)會(huì)性篩查：診療過(guò)程發(fā)現(xiàn)隨機(jī)測(cè)量血壓重點(diǎn)人群篩查門(mén)診35歲以上的首診患者測(cè)量血壓高危人群篩查健康體檢篩查當(dāng)前54頁(yè)，總共163頁(yè)。具有高血壓危險(xiǎn)因素人群血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg超重或者肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml（2兩））男性≥55歲，更年期后的女性長(zhǎng)期膳食高鹽當(dāng)前55頁(yè)，總共163頁(yè)。危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫當(dāng)前56頁(yè)，總共163頁(yè)。血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。當(dāng)前57頁(yè)，總共163頁(yè)。基本信息收集對(duì)初診居民要詢(xún)問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓詢(xún)問(wèn)居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止當(dāng)前58頁(yè)，總共163頁(yè)。既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

當(dāng)前59頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓預(yù)后的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和與1級(jí)2級(jí)3級(jí)高血壓相關(guān)的（輕度高血壓）（中度高血壓）（重度高血壓）臨床疾病140~159/90~99160~179/100~109≥180/110無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官高危高危極高危損害或糖尿病與高血壓相關(guān)極高危極高危極高危的臨床疾病

當(dāng)前60頁(yè)，總共163頁(yè)。處理總則未患高血壓居民定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者進(jìn)行分類(lèi)管理當(dāng)前61頁(yè)，總共163頁(yè)。原則（1）懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療當(dāng)前62頁(yè)，總共163頁(yè)。非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2)<24腰圍：男性<85cm女性<80cm合理膳食：食鹽<6g控制總熱量減少膳食脂肪戒煙、限酒：白酒<1兩/日紅酒<2兩/日啤酒<5兩/日適量運(yùn)動(dòng)：每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘

心理平衡：減輕精神壓力當(dāng)前63頁(yè)，總共163頁(yè)。防治高血壓非藥物措施減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m2

收縮壓下降5-20mmHg/減重10kg限鹽每人每天食鹽量控制在6g以下，收縮壓下降2-8mmHg減少膳食脂肪當(dāng)前64頁(yè)，總共163頁(yè)。原則（2）遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則引起高血壓病的危險(xiǎn)因素自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱(chēng)、用法、作用和副作用堅(jiān)持服藥的意義！?。。ㄅe例）當(dāng)前65頁(yè)，總共163頁(yè)。藥物治療治療原則：小劑量、有效劑量最小不良反應(yīng)有效防治靶器官損害24小時(shí)平穩(wěn)降壓（兩峰一谷）2級(jí)以上高血壓需要聯(lián)合治療當(dāng)前66頁(yè)，總共163頁(yè)。藥物種類(lèi)：

1、利尿劑：氫氯噻嗪12.5mgqd、Bid吲達(dá)帕胺緩釋片1.25-2.5mgqd適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，特別是鹽敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、血脂增高、血尿酸增高等。禁忌癥：痛風(fēng)禁用；糖尿病、高脂血癥慎用。

當(dāng)前67頁(yè)，總共163頁(yè)。2、β阻滯劑：倍他樂(lè)克25-50mgBid比索洛爾2.5-10mgqd卡維洛爾12.5－25mgqd適應(yīng)癥：適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年或合并心絞痛者。主要副作用：心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四周發(fā)冷等。禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、急性心力衰竭、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)前68頁(yè)，總共163頁(yè)。3、鈣拮抗劑：CCB硝苯地平緩釋片10-20mgBid絡(luò)和喜5mgqd拜心同30mgqd波依定2.5-5mgqdBid適應(yīng)癥：適用于各種程度的高血壓，特別是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。主要副作用：心率增快、面紅、頭痛、肢腫等。禁忌癥：心力衰竭、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)前69頁(yè)，總共163頁(yè)。4、ACEI：卡托普利25mgtid依那普利10-20mgBid雅施達(dá)（培哚普利）4mgqd苯那普利（洛丁新）5-10mgBid

適應(yīng)癥：既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善胰島素抵抗，減少尿蛋白等。特別適用于伴有肥胖、糖尿病、心臟受損、輕度腎臟受損的高血壓患者。副作用：刺激性咳嗽、血管性水腫。

禁忌癥：高血鉀，妊娠，腎動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重腎功能衰竭等。當(dāng)前70頁(yè)，總共163頁(yè)。5、ATII（ARB）：科素亞50mgqd替米沙坦、依普沙坦、伊貝沙坦坎地沙坦等適應(yīng)癥與禁忌癥：與ACEI相似；以不引起咳嗽為其優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前71頁(yè)，總共163頁(yè)。6、α1受體阻滯劑及其它血管擴(kuò)張劑：如哌唑嗪（α1等受體阻滯劑）、利血平、可樂(lè)定（交感神經(jīng)抑制劑）、肼屈嗪（直接血管擴(kuò)張劑）等；因副作用大，現(xiàn)已少用，可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。當(dāng)前72頁(yè)，總共163頁(yè)。影響高血壓預(yù)后的因素年齡高血壓的級(jí)別并發(fā)癥的程度頑固性高血壓當(dāng)前73頁(yè)，總共163頁(yè)。警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡<30歲高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)三級(jí)以上）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿，腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及血壓不易控制，降壓效果差（舉例）當(dāng)前74頁(yè)，總共163頁(yè)。排除繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起當(dāng)前75頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓診斷性評(píng)估內(nèi)容1.

高血壓的病因2.血壓的級(jí)別3.危險(xiǎn)度分層4.管理強(qiáng)度的確定當(dāng)前76頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓的臨床評(píng)估和表述診斷性評(píng)估患者病史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療情況鑒別診斷危險(xiǎn)度的量化評(píng)估診治措施、判斷預(yù)后當(dāng)前77頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓的臨床評(píng)估和表述原發(fā)性？繼發(fā)性？分級(jí)危險(xiǎn)分層書(shū)寫(xiě)模式原發(fā)性高血壓（高血壓?。?級(jí)（中危）當(dāng)前78頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓的規(guī)范管理

1.管理前診斷性評(píng)估分級(jí)分層、確定管理級(jí)別

2.個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施

3.隨訪

4.定期管理效果評(píng)估當(dāng)前79頁(yè)，總共163頁(yè)。管理級(jí)別的確定與調(diào)整血壓高低危險(xiǎn)因素治療情況年度評(píng)估、管理級(jí)別調(diào)整血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化確定新的管理級(jí)別并納入管理不定期調(diào)整管理級(jí)別當(dāng)前80頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理老年人防治體位性低血壓危險(xiǎn)因素：靶器官損害心血管損害糖尿病高血壓鈣拮抗劑ACEI

當(dāng)前81頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理冠心病穩(wěn)定型心絞痛首選?-受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征選用?-受體阻滯劑、ACEI心肌梗死病人選用ACEI、?-受體阻滯劑當(dāng)前82頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理高血壓合并心力衰竭癥狀少：ACEI和?-受體阻滯劑癥狀多：ACEI、?-受體阻滯劑、ARB和袢利尿劑合用當(dāng)前83頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理慢性腎臟疾病血壓控制在130/80以下尿蛋白>1g/L血壓控制在125/75mmHgACEI、ARB防治腎臟疾病進(jìn)展重度患者合用袢利尿劑血壓不達(dá)標(biāo)者用長(zhǎng)效鈣拮抗劑注意監(jiān)測(cè)腎功能當(dāng)前84頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理腦血管病短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中（非急性期），適度降壓治療均能減少卒中再發(fā)噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI合用及鈣拮抗劑等有利于腦卒中再發(fā)事件當(dāng)前85頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理妊娠高血壓診斷依據(jù)：指妊娠后20周發(fā)生高血壓。BP≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時(shí)伴有蛋白尿和或水腫子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐降壓治療同時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院當(dāng)前86頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)至少三種以上降壓藥物治療血壓仍然不能被控制在目標(biāo)水平。原因防治措施：規(guī)范測(cè)量方法正確使用降壓藥物明確診斷找出原因：白大衣高血壓(案例）對(duì)癥治療當(dāng)前87頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊人群高血壓處理高血壓急診高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓危象：收縮壓>220mmHg和或舒張壓>130mmHg處理原則：立即降壓當(dāng)前88頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓治療目標(biāo)目的：最大限度降低心腦血管病發(fā)病率、死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者140/90mmHg以下老年人收縮期高血壓收縮壓降至150mmHg以下年輕人或腎病患者130/80以下干預(yù)所有危險(xiǎn)因素當(dāng)前89頁(yè)，總共163頁(yè)。高血壓的管理分級(jí)———————————————————————————————項(xiàng)目一般管理中度管理強(qiáng)化管理————————————————————————————————————————————管理范圍正常高值及低?；颊咧形；颊吒呶＜昂芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診者）可觀察6個(gè)月，仍可觀察數(shù)周。仍

立即開(kāi)始

≥140/90mmHg即開(kāi)始

≥140/90mmHg即開(kāi)始

并作為主要治療手段測(cè)量Bp每次就診每次就診每次就診家庭自測(cè)血壓鼓勵(lì)患者每周鼓勵(lì)患者每周鼓勵(lì)患者每周自測(cè)血壓并記錄自測(cè)血壓2－3次并記錄自測(cè)血壓2－3次并記錄檢測(cè)血脂至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要檢測(cè)空腹血糖至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)尿常規(guī)至少1年一次至少半年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)腎功能至少1年一次至少半年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查至少1年一次至少1年一次根據(jù)病情需要超聲心動(dòng)圖至少1年一次至少1年一次至少1年一次轉(zhuǎn)診發(fā)病初專(zhuān)科確診、必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)————————————————————————————————————————————當(dāng)前90頁(yè)，總共163頁(yè)。社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊甙踩陀行е委煖p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和作用當(dāng)前91頁(yè)，總共163頁(yè)。雙向轉(zhuǎn)診條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害患者年輕而血壓水平達(dá)三級(jí)懷疑繼發(fā)性高血壓患者妊娠和輔乳期婦女白大衣高血壓診斷不清楚當(dāng)前92頁(yè)，總共163頁(yè)。確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)隨診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件按治療方案內(nèi)容治療血壓2-3個(gè)月不達(dá)標(biāo)者血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制血壓波動(dòng)太大，臨床處理有困難隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況患者服用降壓藥后出現(xiàn)不能解釋和難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥當(dāng)前93頁(yè)，總共163頁(yè)。上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件高血壓診斷已經(jīng)明確治療方案已經(jīng)確定血壓及伴隨臨床情況已控制當(dāng)前94頁(yè)，總共163頁(yè)。社區(qū)高血壓防治考核評(píng)價(jià)指標(biāo)管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)*100%規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)*100%血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)*100%高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)*100%當(dāng)前95頁(yè)，總共163頁(yè)。相關(guān)檔案的建立和填寫(xiě)當(dāng)前96頁(yè)，總共163頁(yè)。說(shuō)服患者接受病例管理初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理

已建進(jìn)行較全面體檢

個(gè)人健康檔案

未建建立個(gè)人健康檔案中老年居民及慢性病患者知信行問(wèn)卷通用部分及高血壓/糖尿病部分填寫(xiě)當(dāng)前97頁(yè)，總共163頁(yè)。需填寫(xiě)的檔案表2:個(gè)人一般情況表---------------------------------終生填一次表3健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2生活方式及疾病用藥情況表表3.3健康評(píng)價(jià)表表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 病例管理效果－高血壓部分、糖尿病部分表5.3高血壓/表5.4糖尿病患者隨訪表---------每次隨訪填知信行問(wèn)卷-----------------------進(jìn)入管理時(shí)和管理結(jié)束時(shí)填當(dāng)前98頁(yè)，總共163頁(yè)。健康年檢表特殊人群檢查糖尿病足背動(dòng)脈搏動(dòng)1有2無(wú)□糖化血紅蛋白

％空腹血糖

mmol/L高血壓血生化K+

Na+

當(dāng)前99頁(yè)，總共163頁(yè)。表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 檢查項(xiàng)目高血壓□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3藥物副作用4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3藥物副作用4并存臨床癥狀COPD□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3藥物副作用4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3藥物副作用4并存臨床癥狀當(dāng)前100頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病社區(qū)預(yù)防與管理當(dāng)前101頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病的患病率我國(guó)糖尿病患病率在過(guò)去20年中上升了4倍，2007年全國(guó)糖尿病患病人數(shù)為3980萬(wàn)，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國(guó)，其中2型糖尿病占九成以上。從總體情況看，2005年全球糖尿病患者約為1億3500萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2025年數(shù)字將翻倍，而且亞洲地區(qū)尤其是中國(guó)和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。專(zhuān)家指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調(diào)查當(dāng)中，糖尿病患病率已超過(guò)10%，也就是說(shuō)，在100人當(dāng)中有10個(gè)人是糖尿病。當(dāng)前102頁(yè)，總共163頁(yè)。一級(jí)預(yù)防為開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育二級(jí)預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；三級(jí)預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病的三級(jí)預(yù)防當(dāng)前103頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病的危害(1)—急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒死亡率<5%~10%糖尿病非酮癥性高滲綜合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖當(dāng)前104頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病的危害(2)—慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥，↑2-3倍，糖尿?。焦谛牟∧X血管并發(fā)癥，↑倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM（病程>20年）糖尿病腎病，血透患者一半為DM糖尿病足，下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%)口腔疾病心理障礙(30-50%)當(dāng)前105頁(yè)，總共163頁(yè)。建立兩個(gè)平臺(tái)建立信息系統(tǒng)平臺(tái)（必備條件）病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)信息干預(yù)效果評(píng)價(jià)平臺(tái)臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿(mǎn)意度）當(dāng)前106頁(yè)，總共163頁(yè)。管理程序糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的登記建檔糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的評(píng)估當(dāng)前107頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病防治關(guān)鍵一般人群高危人群三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)人群高危人群患病人群控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理當(dāng)前108頁(yè)，總共163頁(yè)?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療和早納入管理；盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前109頁(yè)，總共163頁(yè)?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)（一）機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)當(dāng)前110頁(yè)，總共163頁(yè)?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)（二）高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。當(dāng)前111頁(yè)，總共163頁(yè)。高危人群年齡>45歲者一級(jí)親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2為超重BMI28Kg/m2為肥胖（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者當(dāng)前112頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）--空腹血糖（氧化酶法等）--指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT；--尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診當(dāng)前113頁(yè)，總共163頁(yè)。年齡>45歲，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。當(dāng)前114頁(yè)，總共163頁(yè)。簡(jiǎn)易OGTT實(shí)驗(yàn)方法試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。用75g無(wú)水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。當(dāng)前115頁(yè)，總共163頁(yè)。

評(píng)估（1）檢查人群第一次來(lái)就診的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟當(dāng)前116頁(yè)，總共163頁(yè)。

評(píng)估（2）詢(xún)問(wèn)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)是否確診糖尿病癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢(xún)問(wèn)是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)當(dāng)前117頁(yè)，總共163頁(yè)。評(píng)估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等當(dāng)前118頁(yè)，總共163頁(yè)。糖尿病病人信息收集建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動(dòng)檢測(cè)、收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集糖尿病患者信息當(dāng)前119頁(yè)，總共163頁(yè)。建立糖尿病病人信息檔案對(duì)象

對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫(xiě)糖尿病患者首診登記表

患者隨訪時(shí)，填寫(xiě)隨訪管理登記表有條件的社區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。當(dāng)前120頁(yè)，總共163頁(yè)。填寫(xiě)記錄表基本情況表（個(gè)人一般情況表）--初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表--確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表--2型糖尿病患者在每次管理過(guò)程中使用當(dāng)前121頁(yè)，總共163頁(yè)。分類(lèi)根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類(lèi)：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病既往診斷II型糖尿病血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常當(dāng)前122頁(yè)，總共163頁(yè)。分類(lèi)血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病既往診斷II型糖尿病血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常當(dāng)前123頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（1）分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要進(jìn)行分類(lèi)管理當(dāng)前124頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪當(dāng)前125頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿(mǎn)意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿(mǎn)意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常當(dāng)前126頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類(lèi)的第二種藥物2周時(shí)隨訪；當(dāng)前127頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)—進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。當(dāng)前128頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪當(dāng)前129頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理（慢性非傳染性疾病診療規(guī)范）--告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性下次隨訪的時(shí)間當(dāng)前130頁(yè)，總共163頁(yè)。

良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。HbA1C每降低1％，微血管并發(fā)癥↓35％但嚴(yán)格的血糖控制對(duì)心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒(méi)有顯著影響(↓16%，P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓可使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓24%，微血管病終點(diǎn)↓37%，中風(fēng)↓44%2型糖尿病的進(jìn)展伴隨著血糖控制的惡化和β細(xì)胞功能衰竭當(dāng)前131頁(yè)，總共163頁(yè)。IGT人群的干預(yù)治療性生活方式改變有效、可行，糖尿病的發(fā)病率↓30~50%，中等強(qiáng)度的干預(yù)能為患者所接受并堅(jiān)持藥物干預(yù)干預(yù)對(duì)象、起始時(shí)間、藥物、持續(xù)時(shí)間當(dāng)前132頁(yè)，總共163頁(yè)。生活方式干預(yù)的目標(biāo)

體重指數(shù)達(dá)到或接近24，或減少5%-7%

BMI＝身高(米)/體重2(公斤)至少減少400－500卡每日總熱量體力活動(dòng)增加到250－300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下當(dāng)前133頁(yè)，總共163頁(yè)?？刂破渌漠惓顟B(tài)

血壓血脂體重精神緊張當(dāng)前134頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（8）糖尿病教育：什么是糖尿??？糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕嚴(yán)格控制血糖的意義治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性個(gè)體化的治療目標(biāo)合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意當(dāng)前135頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（9）特別注意：其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡戒煙限酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診當(dāng)前136頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（10）低血糖2型糖尿病患者治療中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥--開(kāi)始治療時(shí)，應(yīng)小劑量開(kāi)始，并逐漸加量--患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量--體力活動(dòng)增加，活動(dòng)前應(yīng)進(jìn)食淀粉類(lèi)食物--患者不要過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒當(dāng)前137頁(yè)，總共163頁(yè)。處理（11）自我監(jiān)測(cè)（知己管理）血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制?？刂颇繕?biāo)—血糖正常、尿糖和酮體陰性當(dāng)前138頁(yè)，總共163頁(yè)。

處理（12）告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊當(dāng)前139頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期間血糖控制目標(biāo)為正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血紅蛋白在正常值的上限以?xún)?nèi)避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個(gè)月，以確保母嬰安全空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物分娩后患者對(duì)胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整當(dāng)前140頁(yè)，總共163頁(yè)。特殊情況的處理(2)

—老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，避免低血糖，建議空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mol/L選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)長(zhǎng)的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生對(duì)有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類(lèi)藥物慎用當(dāng)前141頁(yè)，總共163頁(yè)。病情運(yùn)動(dòng)藥物飲食三者之間要達(dá)到平衡當(dāng)前142頁(yè)，總共163頁(yè)。折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類(lèi)：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。

當(dāng)前143頁(yè)，總共163頁(yè)。運(yùn)動(dòng)膳食指導(dǎo)當(dāng)前144頁(yè)，總共163頁(yè)。隨訪

目的１.監(jiān)測(cè)血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化；２.評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定當(dāng)前145頁(yè)，總共163頁(yè)。隨訪３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前146頁(yè)，總共163頁(yè)。隨訪方式門(mén)診隨訪

家庭訪視隨訪

電話(huà)隨訪

社區(qū)群體隨訪

當(dāng)前147頁(yè)，總共163頁(yè)。分類(lèi)管理

糖尿病患者的