臨床醫(yī)學(xué)肝膽胰脾

臨床醫(yī)學(xué)肝膽胰脾第1頁/共182頁2

一、肝臟應(yīng)用解剖常考點(diǎn)肝血供供血供氧25-30%(1/4)40-60%(含氧豐富)70-75%40-60%常溫下肝阻斷10-20min肝A門V第2頁/共182頁3

經(jīng)?？嫉膸讉€(gè)數(shù)據(jù)6版外科學(xué)5版外科學(xué)肝細(xì)胞分泌膽汁800ml/d600～1000腸液總量8000ml/d小腸液3000ml/d胰液外分泌750～1500ml/d700～1500膽囊分泌粘液20ml/d膽囊容積40～60ml30～40

膽囊可濃縮膽汁5～10倍10第3頁/共182頁4第4頁/共182頁5第5頁/共182頁6細(xì)菌性肝膿腫感染途徑臨床表現(xiàn)診斷及鑒別治療第6頁/共182頁7膽道逆行感染經(jīng)門靜脈感染經(jīng)肝動(dòng)脈感染1、感染途徑其他感染途徑:外傷\局部蔓延\淋巴轉(zhuǎn)移.第7頁/共182頁8膽道逆行感染:某細(xì)菌可經(jīng)過oddis擴(kuò)約肌,經(jīng)過膽總管上行到左右肝管,到肝臟.這是細(xì)菌性肝膿腫最常見的感染途徑.約占50%.第8頁/共182頁9急性闌尾炎時(shí),闌尾炎癥隨闌尾靜脈,回結(jié)腸靜脈,腸系膜靜脈到門靜脈,引起門靜脈炎癥,肝臟引起肝膿腫.醫(yī)學(xué)全在線第9頁/共182頁101995細(xì)菌可經(jīng)下列那些途徑進(jìn)入肝臟引起肝膿腫？

A膽道B門靜脈

C肝動(dòng)脈D開放性肝損傷的裂口——ABCD膽道逆行感染主要途徑——大腸桿菌、金葡菌最常見肝動(dòng)脈門靜脈其它肝周圍的感染蔓延、外傷第10頁/共182頁11(向上到)右胸(向下)腹腔——可致嚴(yán)重的腹膜刺激癥(向左)心包2、臨床表現(xiàn)炎癥寒顫高熱、WBC↑消化道惡心嘔吐、食欲不振局部肝區(qū)痛(持續(xù)性疼痛.肝臟腫大,被膜緊張)X線肝大，右側(cè)隔肌上抬，右側(cè)反應(yīng)性胸腔積液）穿刺診斷/抽膿，首選陽性率96%CT陽性率90%潰破B超一般為CT陽性率高于B超，肝膿腫和膽囊結(jié)石例外。第11頁/共182頁121990對肝膿腫有幫助的輔助診斷方法

AAFP的測定B同位素肝掃描

C肝功能測定D超聲波檢查——D第12頁/共182頁133、診斷及鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫▲病原菌大腸桿菌（50%）、金葡阿米巴病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，伴寒顫高熱起病慢，病程長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)WBC和中性粒細(xì)胞↑細(xì)菌培養(yǎng)可陽性WBC↑，如無感染，BC陰性血清阿米巴抗體陽性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體可陽性結(jié)腸粘膜可找到滋養(yǎng)體或包囊▲膿液多為黃白色膿液涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 多為棕褐色/果醬色膿液，無臭味（混合厭氧菌感染可有）鏡檢可有滋養(yǎng)體試驗(yàn)治療抗阿米巴治療無效▲抗阿米巴治療有效▲膿腫較小，常多發(fā)較大，常單發(fā)，多見于肝右葉第13頁/共182頁141999NO90關(guān)于細(xì)菌性肝膿腫，下列哪項(xiàng)敘述正確？

A大部分是膽源性肝膿腫（50%）

B致病菌多為革蘭氏陰性菌（金葡菌，革蘭氏陽性）

C膿液多為棕褐色，涂片可能無細(xì)菌（阿米巴性）

D多見于右葉，單發(fā)（阿米巴性）

E手術(shù)引流是唯一有效的方法（可以保守治療）——A第14頁/共182頁151990細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征——ABC

A全身中毒癥狀明顯B常繼發(fā)于膽道感染

C血液培養(yǎng)可為陽性D穿刺膿液為咖啡色第15頁/共182頁16支持治療經(jīng)皮穿刺單個(gè)較大膿腫切開引流較大膿腫有穿破可能的或已穿破者、膽源性肝膿腫、慢性肝膿腫、左外葉肝膿腫手術(shù)方式經(jīng)腹或腹膜外禁忌癥

4、治療第16頁/共182頁17醫(yī)學(xué)全在線第17頁/共182頁18

1、常考點(diǎn)肝癌最易發(fā)生的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

經(jīng)門靜脈，絕非膽管、淋巴，如門靜脈栓塞、高壓癥肝癌血行（肝外轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移最常見于肺肝癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見于肝門LN(因此手術(shù)切除率低,只有22-25%的病人可以切除,故還有其他治療方法)肝區(qū)疼痛是肝癌最常見的首發(fā)癥狀50%(持續(xù)疼痛.潰破時(shí)可導(dǎo)致急性腹痛,腹膜刺激征)肝腫大是肝癌最常見的體征——95%并發(fā)癥——肝性腦病(可以此為唯一臨床表現(xiàn))、上消化道出血肝癌破裂、繼發(fā)感染第18頁/共182頁19外科學(xué)內(nèi)科學(xué)病理學(xué)結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型（<5cm）多結(jié)節(jié)型巨塊型塊狀型（>5cm）巨塊型彌漫型彌漫型彌漫型小癌型（<3cm）小肝癌肝癌大體分型（6版教材）外科學(xué)還有一種分類方法：微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(2～5cm)、大肝癌(5～10cm)、巨大肝癌(>10cm)第19頁/共182頁201998原發(fā)性肝癌極易轉(zhuǎn)移的臟器是

A肝內(nèi)B肺C骨

D腦E胰腺周圍、腹膜后——A第20頁/共182頁21B超(篩選)符合率84%能發(fā)現(xiàn)>2cm腫塊CT(比DSA常用,二者陽性率和分辨率一樣)符合率90%能發(fā)現(xiàn)>1cm腫塊DSA(有創(chuàng),費(fèi)用高)符合率90%能發(fā)現(xiàn)>1cm腫塊核素掃描(對占位性病變不能確診為肝癌)符合率85-90%能發(fā)現(xiàn)>3cm腫塊FAN(確診)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診

外科學(xué)：對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者為DSA內(nèi)科學(xué)：對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者為CT2、▲幾種常見檢查第21頁/共182頁22原發(fā)肝癌(70%-80%,3/4——約1/4的病人為假陰性)活動(dòng)性肝病繼發(fā)性肝癌(20-25%——約1/4的病人是假陽性)妊娠生殖腺胚胎源性腫瘤肝硬化注意：臨床上20%-30%的肝癌病人假陰性

RIA測定持續(xù)血清AFP≥400ug/L（其他幾個(gè)疾病用RIA即放免定量均＜400ug/L

，醫(yī)學(xué)全在線友情提供并排出上述疾病者，可診斷為肝癌陰性不能排除原發(fā)性肝癌的可能。陽性不能完全確定為原發(fā)性肝癌。內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：1.按照AFP來診斷;2.消化內(nèi)科學(xué)會肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn).3、▲肝癌的特檢AFP第22頁/共182頁232000NO63有關(guān)肝癌的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不正確

A可完全不痛或僅有輕微燉痛

B不會出現(xiàn)急腹征表現(xiàn)

C有時(shí)表現(xiàn)為膈抬高

D位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到

E有時(shí)在腹壁上可聽到吹風(fēng)樣血管雜音(只要血管口徑有變化,就可有雜音)——B第23頁/共182頁24第24頁/共182頁25門脈高壓癥▲1、應(yīng)用解剖2、病理3、治療——主要針對并發(fā)癥

（1）治療原則

（2）肝功能的評價(jià)

（3）胃底曲張靜脈出血的非手術(shù)治療

（4）胃底曲張靜脈出血的手術(shù)治療第25頁/共182頁26最重要的是食管胃底交通支，正常門靜脈壓力13-24cmH2O臍痔腹膜后交通支(手術(shù)不能打開——原因:壁薄,壓力大)第26頁/共182頁27

腸系膜下V腸系膜上V（腸系膜下V+脾V）+腸系膜上V→門V門脈高壓征時(shí)首先出現(xiàn)脾臟的腫大。第27頁/共182頁282003NO86下列關(guān)于門靜脈的敘述，哪項(xiàng)錯(cuò)誤？

A未阻斷的情況下，正常門靜脈壓力13-24cmH2OB門靜脈壓力增高時(shí)首先出現(xiàn)交通支擴(kuò)張

C門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成

D門靜脈與腔靜脈之間的交通支最主要的是胃底、食管下端交通支

E門靜脈無瓣膜——B第28頁/共182頁292、病理

竇前阻塞——血吸蟲肝硬化竇后阻塞——肝炎后肝硬化門V栓塞/脾V栓塞（成人）先天型畸形（小兒）肝內(nèi)型95%肝外型5%門脈高壓癥第29頁/共182頁30

A門脈高壓癥的主要阻塞部位在竇前

B門脈高壓癥的主要阻塞部位在竇后

C門脈高壓癥的主要阻塞部位在竇旁

D門脈高壓癥的主要阻塞部位在肝前

E門脈高壓癥的主要阻塞部位在肝后1996肝炎后肝硬變所致——B1996血吸蟲肝硬變所致——A第30頁/共182頁31

脾腫大、脾功能亢進(jìn)——首先出現(xiàn)脾腫大

交通支擴(kuò)張（4個(gè)——產(chǎn)生癥狀者為賁周交通支）門靜脈系統(tǒng)CAP濾過壓↑低蛋白血癥，膠體滲透壓↓淋巴液漏入腹腔醛固酮↑，導(dǎo)致水鈉潴留腹水門脈高壓第31頁/共182頁321999NO下列那些是門脈高壓腹水形成的因素？

A門靜脈毛細(xì)血管床的濾過壓增加

B肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔

C肝功能衰退，血漿白蛋白合成下降，血漿膠體滲透壓降低

D腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素增多，致水鈉的潴留——ABCD第32頁/共182頁331991門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)主要有

A消瘦B肝腫大、肝功能異常

C食道靜脈曲張D腹水——BCD第33頁/共182頁34食管胃底曲張靜脈破裂出血

與上消化道出血治療類似脾腫大脾亢手術(shù)切除脾臟（晚血)頑固性腹水肝移植——最有效方法TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)——管徑小，易栓塞，臨床很少應(yīng)用）腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流3、治療——主要針對并發(fā)癥2005NO101門脈高壓癥食管靜脈曲張手術(shù)治療的最主要目的是

A．減少腹水B．提高機(jī)體免疫力

C．防止肝癌發(fā)生D．治療和預(yù)防曲張靜脈破裂出血

E．改善肝功能——D2003對于肝硬化引起的頑固性腹水，最有效的治療方法是

A腹腔穿刺抽液B腹腔置管引流

C肝內(nèi)門體分流術(shù)D腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

E肝移植——E第34頁/共182頁35（2）肝功能的判斷——Child肝功能分級A級B級C級血清膽紅素(umol/L)<34.234.2-51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3530-35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重昏迷營養(yǎng)狀況優(yōu)良差第35頁/共182頁36（3）胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療三斧頭垂體后葉素三腔二囊管三進(jìn)展內(nèi)鏡止血洛賽克善得定請外科老大哥手術(shù)輸血輸液第36頁/共182頁375%Glucose200mlPituitrin20uivdrop20min三二療法Pituitrin——垂體后葉素：收縮內(nèi)臟小血管（小動(dòng)脈），心臟病尤其是冠心病慎用/禁用）第37頁/共182頁38第38頁/共182頁39并發(fā)癥——吸入型肺炎、食管破裂、窒息注意事項(xiàng)——放置<3-5d、12h放空10-20min、頭側(cè)臥防誤吸防窒息100-150ml150-200ml0.5kg胃氣囊充氣后，病人不出血，說明出血部位在胃底；若仍出血，則食管氣囊充氣，充氣可止血說明出血部位在食管下端。若仍出血，說明出血部位來自胃底下的部分，即胃體胃竇的部分。這時(shí)充氣不起作用。既是診斷方法，可找到出血部位，也是治療方法，可壓迫止血第39頁/共182頁40

2使用三腔二囊管壓迫止血管端應(yīng)懸的重物約為——B

A0.3kgB0.5kgC1kgD3kgE5kg1994應(yīng)用三腔二囊管治療食管靜脈曲張破裂出血，下列哪項(xiàng)正確

A病人應(yīng)取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)B放置時(shí)間不宜超過3-5天

C管端牽引重量約1kgD每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘——ABD0.5kg100-150ml150-200ml第40頁/共182頁41第41頁/共182頁42第42頁/共182頁43降低門脈壓力，抑制胰液分泌。所以也可用于胰腺炎和腸漏的治療。半衰期特別短，約8-10分鐘。臨床一般用微泵24小時(shí)泵入，或六-八小時(shí)一次..價(jià)格昂貴.第43頁/共182頁44（4）胃底曲張靜脈的手術(shù)治療

門體分流術(shù)——降低門V壓力(治本)

門奇斷流術(shù)——阻斷門奇V間的反常血流(治標(biāo))手術(shù)方式第44頁/共182頁45（4）門脈高壓的手術(shù)治療應(yīng)用解剖——入肝血流、門V組成插圖手術(shù)方式——分流術(shù)+斷流術(shù)

門腔分流術(shù)

插圖

非選擇性門體分流術(shù)

腸系膜上-下腔V分流術(shù)中心性脾-腎分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎V分流術(shù)Warren插圖

限制性門-腔V分流術(shù)

斷流術(shù)——賁周血管離斷術(shù)插圖選擇性門體分流術(shù)分流術(shù)第45頁/共182頁46門靜脈肝動(dòng)脈肝臟的雙重血液供應(yīng)第46頁/共182頁47第47頁/共182頁48非選擇性門體分流術(shù)

門腔分流術(shù)腸系膜上-下腔V分流術(shù)中心性脾-腎分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù)

門腔分流術(shù)門靜脈主干離斷,與下腔靜脈端-側(cè)吻合.所有門靜脈血流都到下腔靜脈,術(shù)后肝的血供血液全部由肝動(dòng)脈供應(yīng).血流量減少了75%肝血流量減少.完全阻斷了入肝血流術(shù)后肝功能不能得到改善肝性腦病發(fā)生率達(dá)30%-50%降壓效果可靠(10-16cmH2O)中心性脾-腎分流術(shù)脾切除后,脾靜脈與左腎靜脈吻合,脾靜脈血流回流到腎靜脈,到下腔靜脈,到體循環(huán).上腔靜脈同過橋與下腔靜脈吻合,分流部分血液到下腔靜脈.第48頁/共182頁49選擇性門體分流術(shù)

遠(yuǎn)端脾腎V分流術(shù)（Warren手術(shù)）限制性門-腔V分流術(shù)選擇性門體分流術(shù)為選擇性門體分流術(shù)未完全阻斷入肝血流因此術(shù)后肝功能能得到一定程度的改善，肝性腦病發(fā)生率低。降壓8-10cmH2O(術(shù)后入肝血流減少,但沒有門腔靜脈分流術(shù)減少得多,因此術(shù)后肝功下降,有肝性腦病發(fā)生.但肝臟受肝動(dòng)脈和血流減少后的門靜脈的雙重供應(yīng),所以肝性腦病比門腔的要低.降壓效果要差得多.)類似于中心性,但未切除脾第49頁/共182頁50

①胃支②食管支▲③高位食管支④異位高位食管支⑤胃短V⑥胃后V⑦左膈下V

▲(血流增多)離斷術(shù)后壓力↑↑(答題為沒有改變)斷流手術(shù)—賁周血管離斷術(shù)(四組七支)賁周血管分4組——▲冠狀V、胃短V、胃后V、左膈下V賁周食管下斷所有看得到的血管離斷.第50頁/共182頁511993賁周血管離斷術(shù)的關(guān)鍵所在是

A胃后V及左膈下V的離斷B冠狀V胃支的離斷

C冠狀V食管支的離斷D冠狀V高位食管支的離斷

E胃短V的離斷——D第51頁/共182頁52非選擇性分流選擇性分流斷流術(shù)術(shù)后門V壓↓↓（降低10-16cmH2O）↓（降低8-10cmH2O）↑↑——入肝血流完全阻斷↓未改變術(shù)后肝功能↓↓↓稍改善術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高低極少血栓形成率低(主干吻合,吻合口大)高(吻合口小)—(沒有吻合口)三種術(shù)式比較第52頁/共182頁531男性，45歲，門靜脈壓4.4KPa(45cmH2O)的胃底曲張靜脈破裂出血的病人在條件允許的情況下，哪種手術(shù)減壓效果最好？

A脾切除+脾腎靜脈分流B腸系膜上、下靜脈分流術(shù)

CWarren手術(shù)D門腔靜脈分流術(shù)

E賁周血管離斷術(shù)——D非選擇性分流選擇性分流斷流術(shù)術(shù)后門V壓↓↓

降10-16cmH2O↓降8-10cmH2O↑↑—入肝血流完全阻斷↓未改變術(shù)后肝功能↓↓↓稍改善術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高低極少血栓形成率低高—第53頁/共182頁54

1993關(guān)于門脈高壓癥，哪項(xiàng)敘述是錯(cuò)誤的？

A脾大脾亢，消化道出血和腹水是主要臨床表現(xiàn)

B脾功能亢進(jìn)時(shí)都有血細(xì)胞減少，以紅細(xì)胞和血小板改變明顯

C外科治療的目的是制止食管胃底靜脈破裂出血

D分流手術(shù)主要是阻斷門奇靜脈間的反常血流

E腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可治療肝硬變引起的頑固性腹水——D2006年99男性,40歲,血吸蟲肝硬化伴嚴(yán)重脾腫大及血小板減少,有上消化道出血史,胃鏡示食管靜脈重度曲張.該病人的最佳治療方法是:A.單純脾切除術(shù)B門腔靜脈分流術(shù)C脾靜脈分流術(shù)(臨床少用)D脾切除加噴門周圍血管離斷術(shù)Q曲張靜脈套扎術(shù)第54頁/共182頁551999門脈高壓癥行分流或斷流術(shù)的主要目的是

A改善肝功能B預(yù)防和控制食管胃底靜脈破裂大出血

C治療腹水D治療肝性腦病

E治療脾功能亢進(jìn)——B第55頁/共182頁56醫(yī)學(xué)全在線第56頁/共182頁57上消化道出血

1、概念

2、上消化道出血原因（1）消化性潰瘍50%(最常見)

（2）門脈高壓癥20%

（3）出血性胃炎5%

（4）胃癌5%

（5）膽道出血10%▲

（6）其他少見原因

3、出血部位的判斷

4、出血量的估計(jì)

5、診斷——首選內(nèi)鏡第57頁/共182頁581、概念上消化道——食管、胃、十二指腸、空腸上段和▲膽道大出血——一次出血量>800ml，或出血總量>總循環(huán)血量的20%第58頁/共182頁59（1）消化性潰瘍50%出血部位后壁或小彎出血血管▲GU—胃左右A分支DU—胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈發(fā)生率最常見原因1991上消化道出血最常見的原因是

A肝硬化食管靜脈破裂出血B糜爛性出血性胃炎

C消化性潰瘍D胃癌

E胃粘膜脫垂

——C第59頁/共182頁60（2）門脈高壓癥20%門脈高壓出血——最重要是食管胃底交通支正常門脈壓13-24cmH2O第60頁/共182頁61（5）膽道出血的特點(diǎn)（10%）①每次出血量少200-300ml，很少引起休克②▲周期性出血——1-2周出血1次③膽道出血三聯(lián)征——膽絞痛、梗黃、上消化道出血第61頁/共182頁621993膽道出血的臨床表現(xiàn)為

A腹痛、發(fā)熱、黃疸B膽囊腫大

C呈周期性發(fā)作D可出現(xiàn)休克——ABC第62頁/共182頁63（6）其他少見原因

A嘔大量鮮血，可伴有血塊

B強(qiáng)烈嘔吐，先胃液后鮮血與血塊

C柏油便伴腹痛、寒顫、高熱與黃疸

D柏油樣大便

E鮮血樣大便1994膽道出血——C1994Mallory-WeissSyndrome可有——B1.胃橫徑A出血(出血點(diǎn)藏在粘膜內(nèi),出血后,血壓降低,休克,血管塌陷,出血停止.手術(shù)探查陰性.)2.噴門粘膜撕裂綜合征(Mellory-Weisssydrom):劇烈嘔吐時(shí),食管下端粘膜層撕裂,可致病人出血性休克.第63頁/共182頁643、出血部位的判斷食管胃底出血急、嘔血為主，500-1000ml/次，易休克胃和球部出血急、可嘔血也可便血，<500ml/次，較少休克膽道出血反復(fù)周期性，便血為主。200-3000ml/次，很少休克第64頁/共182頁653、出血量的估計(jì)OB（+）出血量>5ml/d黑便出血量>50-80ml/d開始嘔血出血量>250-300ml/d引起癥狀出血量>400ml/次休克>800mlBP↓出血量>500-800mlCVP<5cmH2O出血量>1000mlRBC壓積30-40%出血量約500mlRBC壓積<30%出血量>1000mlHB每下降1g出血量約300-400ml第65頁/共182頁662004下列關(guān)于消化性潰瘍并發(fā)出血的敘述，正確的是

A．胃潰瘍一般比十二指腸潰瘍?nèi)菀装l(fā)生

B．一般出血50ml～100ml即可出血黑便

C．出血超過500ml時(shí)就可引起循環(huán)障礙

D．半小時(shí)內(nèi)出血超過1000ml時(shí)均會發(fā)生休克

E．第一次出血后很少復(fù)發(fā)——B

1992消化性潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽性提示每天出血量不少于

A．<1毫升B．1～2毫升C．2～3毫升

D．3～4毫升E．5毫升——E第66頁/共182頁675、診斷——首選內(nèi)鏡應(yīng)在6-8(6-12)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行2005消化道出血病人，下列哪些檢查可能對診斷和治療有幫助？

A．急診胃鏡檢查B．急診腸鏡檢查

C．選擇性血管造影(選擇性腹腔A或腸系膜上A造影:出血速度大于0.5ml/min.術(shù)前定位或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血)D．核素掃描(出血速度0.05-0.1ml/min.造影前篩選.定位精確性有限.只作診斷,不能作治療)——ABC2004、上消化道大出血時(shí)，表現(xiàn)是嘔血還是便血，取決于

A．出血部位B．出血速度

C．出血量D．出血時(shí)間——ABC內(nèi)鏡檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野第67頁/共182頁68醫(yī)學(xué)全在線第68頁/共182頁69膽囊三角（Calot三角）膽心反射(膽囊和心臟都有迷走N/副交感N支配,手術(shù)牽拉刺激迷走N興奮,致心率下降,嚴(yán)重致心跳驟停.膽總管直徑Vater壺腹(膽總管下端與胰管共同開口于十二指腸的壁內(nèi)端.)1、膽道應(yīng)用解剖Hartman袋(膽囊結(jié)石嵌頓于與膽總管相交處)1、慢性膽囊炎有時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊中有白膽汁，其原因?yàn)?/p>

A膽囊壁分泌粘液增加B膽囊頸管完全阻塞

C膽汁中膽色素被吸收D膽囊中膽汁感染所致—ABC白膽汁(膽囊頸管完全阻塞,進(jìn)入膽囊的膽汁的膽色素被膽囊粘膜完全吸收(要有一定時(shí)間.所以急性膽囊炎沒有白膽汁),膽囊粘膜分泌的粘液呈白色.白膽汁即膽囊粘液)第69頁/共182頁70肝總管膽囊管肝臟下緣膽囊三角內(nèi):膽囊A←肝右A膽囊三角臨床做膽囊切除術(shù)時(shí)要解剖膽囊三角,結(jié)扎膽囊A,要預(yù)防肝右A和肝總管損傷.第70頁/共182頁71膽總管(兩個(gè)6-8)0.6-0.8cm粗（直徑）

6-8cm長，>1.0cm——增粗

膽囊管:長2-3cm,直徑0.3cm第71頁/共182頁722、膽道系統(tǒng)的功能分泌儲存濃縮運(yùn)輸膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁800-1200ml/d肝臟分泌膽汁的最大壓力39cmH2O(肝臟分泌的膽汁可進(jìn)入膽總管)總膽管壓力12cmH2O膽汁返流:膽總管壓力＞20cmH2OAOSC時(shí)最大壓力可達(dá)40cmH2O(超過了肝臟分泌膽汁的最大壓力,肝細(xì)胞分泌膽汁可停止或減少.)第72頁/共182頁733、膽道系統(tǒng)常用診斷方法口服膽囊造影B超、CTMRCPT管造影膽道鏡PTC、ERCP第73頁/共182頁74方法——前晚8pm碘阿芬酸0.5gq5minpo共6片

12小時(shí)后拍片脂肪餐60min后再拍片

1-2小時(shí)后再拍片(膽囊變小:膽囊有收縮功能;無變化為無收縮功能)原理——藥物40%肝排出(原形到肝臟,再隨膽汁分泌出來,進(jìn)入膽囊)，60%腎排出口服膽囊造影(臨床少用)影響因素:胃腸功能障礙;腹瀉;膽囊頸管梗阻;膽囊炎癥,吸收功能喪失;肝分泌功能下降:血膽紅素＞1.3mg/dl.第74頁/共182頁751991NO4下列那種情況下，口服膽囊造影時(shí)膽囊不顯影？

A胃腸吸收功能不良，服藥后腹瀉

B膽囊管有結(jié)石嵌頓

C膽囊因有炎癥，吸收功能喪失

D血膽紅素>1.3mg/dl——ABCD第75頁/共182頁76B超——首選膽囊結(jié)石90-100%3F病人和肥胖病人有腸氣和脂肪干擾:

肝內(nèi)膽管結(jié)石60-90%

膽總管下端結(jié)石60-70%CT——可排除腸氣及脂肪干擾，適用于膽總管下端結(jié)石(但對膽囊結(jié)石不會高于B超第76頁/共182頁772005NO95B超診斷梗阻性黃疸的最直接證據(jù)是

A．肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張，膽總管直徑1.5cm(

＞1cm為增粗)，肝內(nèi)多發(fā)中低回聲區(qū)65B．胰頭部有3cm×4cm×5cm大小的中低回聲區(qū)(胰頭癌)C．膽囊大小3.5cm×6.5cm(膽囊萎縮.膽囊一般為3-5cm*8-12cm,容積40-60ml)D．膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影(膽囊結(jié)石)E．胰管直徑0.4cm(胰管增粗.正常胰管2-3mm)第77頁/共182頁78

T管/膽道鏡(術(shù)中通過膽總/囊管縱行切口或術(shù)后經(jīng)過T管竇道進(jìn)行.術(shù)后為4-6周)PTC(經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管.有創(chuàng),可致出血\膽汁性腹膜炎,可造影,也可引流---PTCD)B超CT

ERCP(逆行胰膽管造影.胃到十二指腸降部)MRCP(磁共振膽胰管造影.應(yīng)用多.整個(gè)膽道或胰顯影)第78頁/共182頁791997NO5關(guān)于PTC的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

APTC是一種膽管直接造影的方法

B肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，成功率可達(dá)90%左右

C本檢查不適合黃疸較重、肝功能較差的病人檢查

DPTC是一種損傷性檢查技術(shù)

EPTC可能會出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥?！狢第79頁/共182頁80

膽石病肝內(nèi)膽管結(jié)石—

膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石—4、膽石癥膽囊結(jié)石左外葉、右后葉膽總管下端第80頁/共182頁81（1）膽石特性膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽固醇80%(常見)膽色素為主膽固醇+膽色素+▲鈣鹽部位膽囊80%(常見)黑色素結(jié)石—膽囊泥砂樣結(jié)石—膽管膽囊內(nèi)（60%）膽管內(nèi)（40%）特點(diǎn)X線常不顯影X線部分顯影▲X線常顯影第81頁/共182頁82第82頁/共182頁832、膽固醇結(jié)石的好發(fā)部位是

A膽總管B左右肝管C右肝管

D膽囊E左肝管——D第83頁/共182頁842001下列哪類膽囊結(jié)石在行X線腹部平片檢查時(shí)常顯影？

A膽固醇結(jié)石B膽色素結(jié)石C混合性結(jié)石

D泥沙樣結(jié)石E黑結(jié)石——C第84頁/共182頁85膽囊結(jié)石無黃疸Charcot三聯(lián)癥——

腹痛、寒顫高熱、黃疸（2）膽石癥的臨表腹痛(痙孿性陣發(fā)性疼痛)膽道感染——寒顫高熱黃疸全身癥狀消化道癥狀第85頁/共182頁862005NO92女性，40歲，有膽囊結(jié)石病史。2小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)上腹劇痛，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐。查體：體溫37.5℃，鞏膜無黃染，上腹部壓痛，反跳痛，以中腹偏左為重。血淀粉酶1024U/L(正常值0-99U/L)。尿膽紅素（++）。B超示：膽囊3cm×7cm大小，多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影(提示結(jié)石)，0.5×0.8cm大小(細(xì)小結(jié)石,可通過膽囊頸管到膽總管)，膽總管直徑0.9cm(未到1cm的增粗標(biāo)準(zhǔn))，胰腺增大，胰周滲出。入院后非手術(shù)治療3日，腹痛緩解。復(fù)查B超示：膽總管直徑0.5cm，尿膽紅素（－），尿淀粉酶64U/L。最可能的診斷是

A．膽囊結(jié)石在頸部嵌頓B．膽總管結(jié)石下段嵌頓

C．十二指腸憩室炎

D．急性膽囊炎

E．結(jié)石一過性通過膽總管下端

——E第86頁/共182頁875、第87頁/共182頁885、急性膽囊炎病因臨床表現(xiàn)治療原則鑒別診斷第88頁/共182頁89（1）急性膽囊炎病因膽囊管梗阻結(jié)石、狹窄、蛔蟲細(xì)菌入侵主要為逆行，也可血性外傷化學(xué)刺激

結(jié)石性膽囊炎95%

膽囊炎非結(jié)石性膽囊炎5%第89頁/共182頁90（2）急性膽囊炎臨床表現(xiàn)

3F病人(膽系疾病好發(fā)年齡段)

右上腹絞痛消化道癥狀全身癥狀

Murphy征

穿孔導(dǎo)致腹膜炎

B超?？键c(diǎn)單純膽囊炎無黃疸首選診斷方法Murphy征Mirizzi綜合征Murphy征(右上腹壓痛,反跳痛,肌緊張)：急性膽囊炎（+）慢性膽囊炎（－）慢性膽囊炎急性發(fā)作(+)第90頁/共182頁912000NO159關(guān)于膽囊結(jié)石癥，下列敘述那些是正確的？

A可繼發(fā)感染，引起急性膽囊炎

B可導(dǎo)致膽囊積液

C可導(dǎo)致AOSC和全身感染

D靜止性膽囊結(jié)石可無須處理——ABC2急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：

A肝膿腫B膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎

C膽囊積膿D膽囊十二指腸內(nèi)瘺

EAOSC——B3.2006年97ALT或AST升高（肝細(xì)胞通透性增高）在鑒別診斷時(shí),下列哪種情況可以不必考慮?A.化膿性膽管炎B.病毒性肝炎C.急性膽囊炎D肝血管瘤E.心肌梗死——D。第91頁/共182頁92（3）急性膽囊炎治療原則治療原則考點(diǎn)首選膽囊切除非手術(shù)治療膽總管探查指征LC—急性期禁作LC膽總管探查指征T管拔除指征LC指征2003NO89治療膽囊結(jié)石，方法正確又效果確切的是

A藥物溶石療法B體外震波碎石法

C經(jīng)皮膽囊取石術(shù)D膽囊切除術(shù)

E膽囊切除、膽總管探查引流術(shù)——D膽囊結(jié)石首選治療第92頁/共182頁93第93頁/共182頁94膽總管探查指征

增粗、異物、黃疸、胰腺炎、膽囊小結(jié)石、Oddi’s狹窄T管拔除指征——14天第94頁/共182頁95

1994NO1膽總管探查術(shù)后所置的T管拔除指征中下列哪項(xiàng)不正確？

A術(shù)后一周

B血膽紅素正常

C病人體溫正常

D病人無腹痛、腹脹等癥狀

ET管造影肝內(nèi)外膽管顯影正常——A第95頁/共182頁961999NO159腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征

A急性膽囊炎B慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石

C膽囊息肉D膽管結(jié)石——ABC

（能經(jīng)開腹治療的，都可以用腹腔鏡治療）第96頁/共182頁97（4）膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石的比較第97頁/共182頁98膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適多在深夜急性發(fā)作反復(fù)發(fā)作史無典型表現(xiàn)，多有長期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛肝區(qū)不適或悶痛黃疸一般無波動(dòng)性中度黃疸黃疸不明顯發(fā)熱低熱 寒顫高熱寒顫高熱體征膽囊區(qū)觸痛及肌緊張可能觸及腫大的膽囊劍突右下方觸痛右側(cè)腹直肌緊張肝不對稱性腫大觸痛糞便正常 間歇性陶土便正常，服利膽藥可有肝內(nèi)膽管的柱狀結(jié)石十二指腸液膽汁含膿細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶 膽汁含膿細(xì)胞及膽色素鈣結(jié)晶膽汁含膿細(xì)胞或膽色素鈣結(jié)晶第98頁/共182頁99膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石血AST急性期↑3-4天后↓黃疸時(shí)↑↑過后迅速↓發(fā)作時(shí)可升高X線間歇期口服膽囊造影可陽性間歇期靜脈法膽道造影示膽總管、肝總管或左右肝管結(jié)石、擴(kuò)張肝穿刺造影或術(shù)后膽總管示肝內(nèi)膽管部分不顯影，某肝管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石，肝內(nèi)膽管獨(dú)支局限性擴(kuò)展為紡錘狀第99頁/共182頁100醫(yī)學(xué)全在線第100頁/共182頁101病因——多由急性膽囊炎多次發(fā)作而來（70-95%

）B超——膽囊縮小（急性膽囊炎由于水腫而腫大，慢性膽囊炎由于長期反復(fù)發(fā)作，膽囊壁疤痕收縮而縮小）、壁增厚、內(nèi)有結(jié)石臨床表現(xiàn)：停頓期間沒有任何癥狀。急性發(fā)作期與急性膽囊炎相似）治療——手術(shù)第101頁/共182頁1021993慢性膽囊炎較少的臨床表現(xiàn)是

A膽絞痛病史B腹脹C噯氣

D右腰背部隱痛E畏寒高熱、黃疸——E

考試答題：膽囊結(jié)石無黃疸臨床上：膽囊結(jié)石黃疸發(fā)生率15%第102頁/共182頁1031994NO1下列哪項(xiàng)疾病不適合行膽囊切除？

A膽囊結(jié)石

C膽囊癌D慢性膽囊炎、膽囊積水

E膽囊息肉——BB膽總管結(jié)石第103頁/共182頁104急性化膿性膽管炎第104頁/共182頁1056、AOSC（1）病因（2）病理（3）感染細(xì)菌種類（4）臨床表現(xiàn)（5）治療原則第105頁/共182頁106

梗阻—（88%）、、、狹窄、硬化性膽管炎（1）AOSC病因結(jié)石蛔蟲腫瘤第106頁/共182頁107膽管完全梗阻膽管內(nèi)高壓（2）AOSC病理基本病變——膽管完全梗阻、膽管內(nèi)高壓（最高到40cmH2O）及膽管內(nèi)化膿性感染梗阻部位——肝內(nèi)和/或肝外膽管腸道細(xì)菌異位入血細(xì)菌經(jīng)門V入體循環(huán)膽管、肝竇擴(kuò)張細(xì)菌經(jīng)肝V入體循環(huán)感染性休克/中毒性休克第107頁/共182頁108（3）感染細(xì)菌種類

4版以前5、6版教材G—為主的混合感染大腸桿菌+厭氧菌

G—菌（大腸桿菌、克雷白菌等G+菌（糞鏈球菌、腸球菌）厭氧菌單一菌感染40%兩種混合40%>三種20%第108頁/共182頁109

A門靜脈炎B細(xì)菌性肝膿腫C兩者均可D兩者均不可2001NO135急性闌尾炎時(shí)可并發(fā)——C2001NO136急性化膿性膽管炎時(shí)可并發(fā)（門靜脈在膽管后方，二者絕緣）——B第109頁/共182頁110（4）AOSC的臨表以往有膽道疾病、膽道手術(shù)史起病急（2-4小時(shí)可致休克）Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥（+休克、神經(jīng)精神癥狀）3、Charcot三聯(lián)癥是指

A腹痛、寒顫高熱、黃疸

B腹痛、休克、黃疸

C休克、寒顫高熱、黃疸

D黃疸、寒顫高熱、神經(jīng)精神癥狀

E腹痛、休克、神經(jīng)精神癥狀——A第110頁/共182頁111（5）AOSC的治療原則

考點(diǎn)——治療方法、治療原理、手術(shù)原則手術(shù)減壓，解除梗阻——膽總管切開減壓T管引流第111頁/共182頁1122000治療膽道感染性休克（既AOSC）的關(guān)鍵是——BA大劑量使用廣譜抗生素控制感染

B解除膽道梗阻、減壓引流

C快速輸液輸血D糾正酸堿平衡失調(diào)E膽囊切除第112頁/共182頁1132關(guān)于急性化膿性膽管炎下列敘述正確的是

A膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素

B致病菌一般為金葡菌

C具備Charcot三聯(lián)癥+休克和神經(jīng)精神癥狀可作出診斷

D常用膽囊造口術(shù)（對膽囊頸管梗阻無作用，一定要在膽總管開口）達(dá)到減壓膽管的目的——AC第113頁/共182頁114第114頁/共182頁1158、膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊腺瘤膽囊癌膽管癌第115頁/共182頁116（1）膽囊息肉樣病變多為良性

腫瘤性息肉樣變（腺瘤及腺癌）

非腫瘤性息肉樣變（炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等）診斷B超、CT治療良性——定期觀察疑惡性——手術(shù)切除膽囊惡性——按膽囊癌處理第116頁/共182頁117膽囊穿孔多在底部（1）膽囊息肉樣病變良惡性的鑒別——應(yīng)注意惡變直徑>1cm、生長迅速單發(fā)息肉，寬蒂息肉不規(guī)則、局部增厚者(以上考慮惡性可能性大)位于膽囊

底部者多為腺肌性增生體部者多為惡性(膽囊癌好發(fā)于體部)第117頁/共182頁118

1998NO1下列那種膽囊息肉的征象支持良性息肉的診斷？

A單發(fā)B多發(fā)C不規(guī)則狀

D直徑>1cmE生長迅速——B第118頁/共182頁119（2）膽囊腺瘤常見的良性膽囊腫瘤，中老年婦女好發(fā)為癌前病變——癌變率1.5%(高)(5版6-36%)診斷——B超/CT治療——手術(shù)單發(fā)或多發(fā)，乳頭狀腺瘤多見第119頁/共182頁120考點(diǎn)——好發(fā)部位、主要轉(zhuǎn)移途徑、癌前病變（3）膽囊癌病理——好發(fā)于體部及底部(最常見部位為體部)80%為腺癌(腹腔內(nèi)除肝癌外,都為腺癌.肝癌最常見為肝細(xì)胞癌,其次為膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌)主要為LC轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝門LC少見(腹腔內(nèi)除膽管癌為沿膽管上下浸潤外,其他都是LC轉(zhuǎn)移)直接侵犯及LC轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移的主要原因病因——未明：

70-98%并存膽囊結(jié)石腺瘤樣息肉癌變第120頁/共182頁1212003NO88關(guān)于膽囊癌的敘述，下列哪項(xiàng)正確？

A約1/3膽囊癌并存膽囊結(jié)石B多發(fā)生在膽囊頸部

C以硬性腺癌多見D男性多發(fā)(無關(guān)重要的不是答案)E預(yù)后較好——C

預(yù)后較差者預(yù)后較好者

肝癌1-3M甲狀腺癌5Y90%

膽囊癌5Y12%乳癌5Y83%

胰腺癌5Y1-3%結(jié)腸癌A期5Y80%第121頁/共182頁122幾種常見病發(fā)病率考點(diǎn)——經(jīng)常出現(xiàn)在A/X型題的備選答案中作為干擾項(xiàng)，很具迷惑性

膽石癥女>男膽囊炎3F1:3

膽囊腺瘤>40歲婦女膽囊癌1:1.98

膽管癌>60歲男=女

胰腺炎男>女胰腺癌2:1

胰島素瘤2:1第122頁/共182頁123治療——手術(shù)為主膽囊切除——NevinⅠ期根治術(shù)——Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期姑息手術(shù)——晚期減黃（3）膽囊癌——治療第123頁/共182頁124（4）膽管癌—概念指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌肝內(nèi)膽管癌稱為肝癌肝癌（膽管細(xì)胞型）膽管癌第124頁/共182頁1252004NO139．原發(fā)性肝癌的組織學(xué)類型有

A．鱗癌B．膽管細(xì)胞癌(90%)C．混合性肝癌(5%)D．肝細(xì)胞癌(5%)——BCD肝癌（膽管細(xì)胞型）膽管癌第125頁/共182頁126考點(diǎn)——

與壺腹癌的區(qū)別、病因（4）膽管癌——病因膽管結(jié)石（30%）硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張華支睪吸蟲感染IBD第126頁/共182頁127寄生蟲癌癥華支睪吸蟲肝癌、膽管癌慢性血吸蟲結(jié)腸癌泡疹病毒宮頸癌▲寄生蟲、病毒與癌癥的關(guān)系第127頁/共182頁128病毒、寄生蟲與腫瘤的關(guān)系華支睪吸蟲肝癌、膽管癌慢性血吸蟲結(jié)腸癌人類乳頭狀瘤病毒（HPV16、18型）▲宮頸癌、肛門生殖區(qū)域的鱗狀細(xì)胞癌肺癌▲E-B病毒伯基特淋巴瘤、鼻咽癌何杰金病、B細(xì)胞淋巴瘤、肺癌▲人類T細(xì)胞白血病T細(xì)胞白血病 淋巴瘤病毒Ⅰ淋巴瘤HBV、HCV肝細(xì)胞性肝癌 幽門螺桿菌（HP）胃低度惡性B細(xì)胞性淋巴瘤 第128頁/共182頁129

A與大腸癌有關(guān)B與宮頸癌有關(guān)C與肝癌有關(guān)

D與鼻咽癌有關(guān)E與白血病有關(guān)1999NO113華枝睪吸蟲——C1999NO114單純皰疹病毒反復(fù)感染——B

A．EB病毒 B．乳頭瘤病毒C．乙型肝炎病毒

D．HTLV病毒E．皰疹病毒 1992鼻咽癌——A1992宮頸癌——B第129頁/共182頁130病理好發(fā)于膽管上1/3(50%以上)腺癌多見擴(kuò)散也可LC轉(zhuǎn)移臨表黃疸早期出現(xiàn)90%進(jìn)行性加深大小便(大便陶土色,小便黃色)（4）膽管癌—病理考點(diǎn)——好發(fā)部位、黃疸特點(diǎn)及其鑒別沿管壁上下浸潤第130頁/共182頁131

2000NO89關(guān)于膽管癌，下列哪項(xiàng)敘述不正確？

A上段膽管癌比下段膽管癌發(fā)病率高

B病理組織大多是腺癌

C局限性生長較多

D主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移

E先天性膽管擴(kuò)張癥癌變的機(jī)會較高——D

第131頁/共182頁132膽管癌時(shí)膽囊及黃疸的變化%膽囊腫大黃疸▲上段癌50%～75%—迅速中段癌10%～25%↑/↓早▲下段癌10%～20%↑↑稍晚第132頁/共182頁133第133頁/共182頁134后位器官橫跨L1、2▲長15-20cm(記住長度,判斷腫大還是縮小)重75-125g一、胰腺的應(yīng)用解剖第134頁/共182頁135共同通道學(xué)說:膽總管下端和胰管共同組成oddis擴(kuò)約肌開口于十二指腸壁內(nèi)段.膽管膽石癥是急性胰腺炎最重要的病因(50%).第135頁/共182頁136二、胰腺疾病概況胰腺炎急性胰腺炎▲慢性胰腺炎胰腺囊腫真性囊腫假性囊腫腫瘤外分泌——胰腺癌▲內(nèi)分泌——胰島細(xì)胞瘤▲、胃泌素瘤第136頁/共182頁137三、急性胰腺炎第137頁/共182頁1381、急性胰腺炎的病因膽石癥最常見病因50%過量飲酒暴飲暴食最常見誘因高脂血癥主要是高甘油三脂血癥胰腺缺血高鈣血癥創(chuàng)傷藥物第138頁/共182頁139第139頁/共182頁140第140頁/共182頁141第141頁/共182頁1422004、1989在我國，急性胰腺炎的病因中最主要的是

A．膽結(jié)石 B．過量飲酒 C．暴飲暴食

D．高脂血癥 E．高鈣血癥——A2005NO91下列關(guān)于急性胰腺炎病因的敘述，錯(cuò)誤的是

A．膽汁逆流入胰管

B．乙醇對胰腺有直接毒性作用

C．ERCP檢查可誘發(fā)胰腺炎

D．與高脂血癥關(guān)系不清

E．消化性潰瘍易導(dǎo)致胰腺炎(正常人群患消化性潰瘍的機(jī)率為10%.潰瘍致穿孔時(shí)可引起胰腺炎.但是很少見)——E

2001NO153下列哪些藥物被認(rèn)為可能誘發(fā)胰腺炎？

A

硫唑嘌呤B四環(huán)素

C磺胺D腎上腺皮質(zhì)激素——ABCD第142頁/共182頁1432、急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理

梗阻→胰管內(nèi)高壓→腺泡破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化脂肪酶分解脂肪→與鈣結(jié)合成皂化斑→血鈣降低第143頁/共182頁144胰管內(nèi)高壓胰腺受損→胰腺自家消化▲胰蛋白酶原→胰蛋白酶彈力蛋白酶——血管和胰腺導(dǎo)管受損膠原酶——膠原纖維分解脂肪酶——中性脂肪分解(脂肪酸+鈣→脂肪酸鈣:灶化斑.胰舒血管素——使血管擴(kuò)張、通透性增加磷脂酶A——(磷肢酶Ⅰ和Ⅱ使卵磷酯變成溶血性卵磷酯胰腺水腫、出血、壞死

第一激活的酶:胰蛋白酶原(急性胰腺炎的扳擊點(diǎn)).正反饋生化:磷脂酶A1和A2.A1使之變成溶血性磷脂酶.A2使之變成溶血性卵磷脂2.第144頁/共182頁145

1急性出血壞死性胰腺炎，發(fā)生自家消化過程最先激活的酶是

A胰蛋白酶原B彈力纖維酶

C膠原酶D脂肪酶

E磷酯酶A——A第145頁/共182頁146

A胰蛋白酶B糜蛋白酶C彈力蛋白酶

D磷脂酶AE激肽酶

1999引起胰腺細(xì)胞壞死的是——D

1999引起胰腺血管壞死的是——C

A激活胰蛋白酶B激活彈力纖維酶C激活膠原酶

D激活脂肪酶E激活磷酯酶A1992引起胰腺壞死是因首先——A

1992

可損害其它臟器和引起休克是因——D第146頁/共182頁1473、急性胰腺炎的臨表腹痛(益腺增大,被膜緊張:持續(xù)性)吐后不減輕▲(兩個(gè)疾病:急性胰腺炎,堿性反流性胃炎)放射痛左上腹(伴左腰背部和左肩反射痛)惡心嘔吐腹膜炎體征(水腫型可無)(滲液量很多時(shí)常稱為腹腔燒傷)休克(混合性)最常見并發(fā)癥▲發(fā)熱膽系癥狀黃疸左腰部青紫斑臍周青紫斑CullenSignGrey-TurnerSign第147頁/共182頁148

2001NO66出血壞死型胰腺炎時(shí)的是指

A脅腹皮膚呈灰紫色斑

B臍周皮膚呈灰紫色斑

C脅腹皮膚青紫

D臍周皮膚青紫

E臍周皮膚紅斑——DCullen褲Cullen征第148頁/共182頁149

A突發(fā)劍突下劇烈疼痛、陣發(fā)性鉆頂樣痛、間歇期不痛

B上腹部或右上腹部陣發(fā)性加劇的持續(xù)疼痛

C上腹持續(xù)劇痛伴左肩、腰、背牽拉痛

D進(jìn)食后上腹脹痛、伴嘔吐

E與飲食有關(guān)的慢性周期性節(jié)律性腹痛

1997NO1、急性胰腺炎可有——C1997NO2、急性膽囊炎可有——B第149頁/共182頁150

1998出血壞死性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是

A化膿性腹膜炎B敗血癥C消化道出血

D胰腺周圍膿腫E休克——E

第150頁/共182頁151定性診斷血淀粉酶3-4H↑—24H可測(內(nèi)科學(xué):6-8小時(shí)可測)—24～48H高峰—7D內(nèi)降至正常尿淀粉酶12～24H↑——持續(xù)1～2W血清脂肪酶3D開始↑——持續(xù)5～10D

血淀粉酶>500確診，淀粉酶與病情不平行4、急性胰腺炎的診斷第151頁/共182頁1521990急性胰腺炎時(shí)血清淀粉酶升高的規(guī)律是

A發(fā)病后2H升高，12H達(dá)高峰

B發(fā)病后3-4H開始升高，24-48H達(dá)高峰

C發(fā)病后24H開始升高，48H達(dá)高峰

D發(fā)病后48H開始升高