中醫(yī)診斷八綱辨證

中醫(yī)診斷八綱辨證第1頁/共78頁

八綱：是指陰陽表里寒熱虛實(shí)八類證候

病位淺深—表、里疾病性質(zhì)—寒、熱六綱陰陽（總綱）邪正盛衰—虛、實(shí)內(nèi)容第2頁/共78頁一、表里辨證是辨別病位內(nèi)外、病勢淺深的一對綱領(lǐng)。表—皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)里—臟腑、氣血、骨髓

表（病輕而淺）里（病重而深）進(jìn)退第3頁/共78頁概念

表證：指六淫、疫癘之邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入時(shí)所產(chǎn)生的證候。

表證第4頁/共78頁病因病機(jī)六淫皮毛

侵犯人體

疫癘口鼻

表證《景岳全書》：“表證者，邪氣之自外而入者也。”

侵犯人體

第5頁/共78頁

1.有明顯的外感史

2.病位在肌腠，邪淺病輕

表證致病特點(diǎn)第6頁/共78頁惡寒—衛(wèi)氣受遏，失去溫養(yǎng)肌表

發(fā)熱—衛(wèi)氣郁遏頭身疼痛—邪氣郁滯脈浮—正氣抗邪于外舌淡苔薄—邪氣在表鼻塞，流清涕，咽喉癢痛，咳嗽—肺氣失宣

表證表現(xiàn)與分析第7頁/共78頁

表證癥狀證型共性癥狀個(gè)性癥狀風(fēng)寒證惡寒發(fā)熱頭身疼痛脈浮惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕風(fēng)熱證惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰太陽中風(fēng)證惡風(fēng)發(fā)熱，有汗，脈浮緩而無力證候分型第8頁/共78頁

表證辨證要點(diǎn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮?！坝幸环謵汉?，就有一分表證”《傷寒論》：“太陽之為病，脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！钡?頁/共78頁張某，女，24歲。感冒4日，形寒，頭痛，咳嗽甚輕，因此未經(jīng)治療。忽覺胸脅微痛，呼吸不暢，偶嘆長氣，且有泛漾感。我診其脈浮滑而數(shù)，舌苔薄膩淡黃，時(shí)值初秋，數(shù)日來未曾出汗，偶覺身熱亦不以為意。

選自《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》

表證病例分析第10頁/共78頁辨證：為風(fēng)寒之邪挾濕內(nèi)郁，不從表解，有內(nèi)傳之勢。處方：荊防敗毒散加減。

荊芥防風(fēng)柴胡前胡桔梗枳殼杏仁青皮陳皮茯苓生姜服2劑，得微汗，咳痰甚多，胸脅即減輕。

表證病例分析第11頁/共78頁治療原則：疏邪解表

風(fēng)寒：辛溫解表

（麻黃湯）

風(fēng)熱：辛涼解表（銀翹散）

治則

表證第12頁/共78頁

表證現(xiàn)代研究

表證是機(jī)體對致病動(dòng)因作用的一種主要表現(xiàn)為體表小動(dòng)脈防御性痙攣而不伴有機(jī)能或熱量代謝深刻障礙的典型反應(yīng)狀態(tài)。

近期也有報(bào)導(dǎo)表證動(dòng)物模型的研究，風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、衛(wèi)氣虛證等相關(guān)動(dòng)物模型陸續(xù)見諸報(bào)道。第13頁/共78頁

表證小結(jié)

1.概念：淺在肌表的一類輕淺的證候。2.特點(diǎn)：急、淺、輕、短3.發(fā)病病機(jī)：六淫疫癘從皮毛口鼻侵犯人體。4.臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮。5.治則：疏邪解表第14頁/共78頁

泛指病邪在內(nèi)的一類證侯。

里證概念第15頁/共78頁

1.表證不解，內(nèi)傳入里；

2.外邪直接入侵；

3.七情內(nèi)傷，飲食勞倦等內(nèi)在因素里證病因病機(jī)第16頁/共78頁

1.病位深在

2.病情較重

3.有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙

里證致病特點(diǎn)第17頁/共78頁

壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力。

里證表現(xiàn)與分析第18頁/共78頁

病邪既不在表也不在里，介于表里之間所產(chǎn)生的證侯。

成因：

表邪內(nèi)傳入里或里邪出表的中間過程。臨床表現(xiàn)：

往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。半表半里證第19頁/共78頁

《醫(yī)學(xué)心悟》

病之表里，全在于

發(fā)熱與潮熱惡寒與惡熱頭痛與腹痛鼻塞與口燥舌苔之有無脈象之浮沉

表里辨證表里證鑒別要點(diǎn)第20頁/共78頁表里同病是指在同一病人身上存在著不同病位的癥狀。

表里同病,寒熱虛實(shí)無矛盾表里同病,寒熱性質(zhì)相同,虛實(shí)性質(zhì)相反表里同病,寒熱性質(zhì)相反,虛實(shí)性質(zhì)相同表里同病,寒熱虛實(shí)皆相反

表里辨證證候間關(guān)系第21頁/共78頁

表里出入

表里辨證證候間關(guān)系表里入出第22頁/共78頁病例分析

徐某，女，39歲。兩天前因氣候突變，出現(xiàn)惡風(fēng)寒，無汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫上升至39.5℃，咳嗽加重而來就診?，F(xiàn)癥見高熱，咳喘，胸悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。要求寫出：1.主訴2.八綱結(jié)論3.證名診斷

4.辨證分析。表里辨證第23頁/共78頁病例分析

主訴：發(fā)熱、咳嗽三日，加重一日八綱結(jié)論：里證，實(shí)證，熱證，陽證證名：痰熱壅肺證表里辨證第24頁/共78頁辨證分析：本證病初為表寒證，后因風(fēng)寒之邪化熱入里而成里實(shí)熱證。熱邪煉液為痰，痰熱壅阻于肺，肺失清肅，肺氣上逆，故咳喘胸悶，痰多黃粘。里熱熾盛，蒸達(dá)于外，故壯熱；熱擾心神則煩躁不安；熱盛傷津則口渴。腸道失潤則便秘，小便化源不足則小便短黃。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰熱內(nèi)盛之征。表里辨證病例分析第25頁/共78頁二、寒熱辨證是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)。

成因：陰陽平衡失調(diào)

1）寒證：陰盛則寒、陽虛則寒

2）熱證：陽盛則熱、陰虛則熱

第26頁/共78頁成因：外感火熱之邪七情過激郁而化火飲食不節(jié)積蓄化火久病傷及陰分房室勞倦劫奪陰寒熱辨證熱證實(shí)熱虛熱熱證表熱里熱第27頁/共78頁表熱證

發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，少汗或無汗，或見頭痛，咽痛，咳嗽等，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。代表方：銀翹散、桑菊飲寒熱辨證熱證第28頁/共78頁里熱證

即包括臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)熱火毒(即諸臟腑火毒與濕熱)證，又包括外感邪氣引發(fā)的急性發(fā)熱性冷熱病。寒熱辨證熱證第29頁/共78頁

臨床表現(xiàn)：

身熱，不惡寒但惡熱，口渴喜冷飲，心煩或躁擾多言，面紅目赤，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，甚則焦燥干黑，脈數(shù)滑或洪數(shù)。寒熱辨證熱證第30頁/共78頁①心火亢盛證表現(xiàn):心胸?zé)?，夜不能眠，面赤口渴，溲黃便干，舌尖紅絳，或舌體生瘡，腐爛疼痛，脈數(shù)有力。代表方:黃連上清丸②小腸實(shí)熱證表現(xiàn):心煩口喝，口舌生瘡，小便赤澀，尿道灼痛，尿血，舌紅苔黃，脈數(shù)。代表方:導(dǎo)赤丸寒熱辨證實(shí)熱證第31頁/共78頁③熱邪壅肺證表現(xiàn):咳嗽痰稠色黃，氣喘息促，壯熱口渴，煩燥不安，甚則鼻翼翕動(dòng)，衄血咯血，或胸痛，咳吐膿血腥臭痰。大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。代表方:清氣化痰丸④大腸濕熱證。表現(xiàn):腹痛，下利赤白黏凍，里急后重，或暴注下泄，色黃而臭。伴見肛門灼熱，小便短赤，口渴，或有惡寒發(fā)熱，但熱不寒等癥。代表方:三黃片寒熱辨證實(shí)熱證第32頁/共78頁⑤濕熱蘊(yùn)脾證表現(xiàn):腹部痞悶，納呆嘔惡，便溏溲黃，肢體困重，或面目肌膚發(fā)黃，色澤氏鮮明如橘子，皮膚發(fā)癢，或身熱起伏，汗出熱不解。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。代表方:葛根芩連湯合平胃散。⑥胃熱證表現(xiàn):胃脘灼痛，嘈雜吞酸，或食入即吐，或渴喜冷飲，消谷善饑，或牙齦腫痛潰爛，齒衄，口臭。大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)代表方:牛黃清胃丸。寒熱辨證實(shí)熱證第33頁/共78頁⑦肝膽濕熱證表現(xiàn):脅肋部脹痛灼熱，或有痞塊，厭食，腹脹，口苦泛惡，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)?；蚝疅嵬鶃恚蛏砟堪l(fā)黃，或陰囊濕疹、瘙癢難忍，或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭、外陰瘙癢等。代表方:龍膽瀉肝丸⑧膀胱濕熱證表現(xiàn):尿頻尿急，尿道灼痛，尿黃赤短少，小腹脹悶，或伴有發(fā)熱腰痛，或尿血，或尿有砂石，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。治法:清熱利尿，通淋止痛。代表方:八正散寒熱辨證實(shí)熱證第34頁/共78頁①陰虛發(fā)熱證代表方:青蒿鱉甲湯。②氣虛發(fā)熱證代表方:補(bǔ)中益氣湯。③陽虛發(fā)熱證代表方:金匱腎氣丸。④血虛發(fā)熱證代表方:當(dāng)歸補(bǔ)血湯。寒熱辨證虛熱證第35頁/共78頁寒證

成因：外感陰寒之邪

內(nèi)傷久病、耗損陽氣、陰寒內(nèi)盛

寒熱辨證寒證實(shí)寒虛寒表寒里寒第36頁/共78頁表寒證

惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清鼻涕，無汗，甚喘，身疼痛，舌淡苔薄白，脈浮遲。代表方：麻黃湯、荊防敗毒散寒熱辨證寒證第37頁/共78頁里寒證惡寒喜暖，面色晄白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。寒熱辨證寒證第38頁/共78頁面色蒼白，肢冷惡寒，腹部冷痛,舌淡苔白，脈緊。寒熱辨證實(shí)寒證第39頁/共78頁①寒凝肝脈證代表方:吳茱萸湯②胃寒證代表方:丁香散③寒濕困脾證代表方:實(shí)脾飲④寒凝胞宮證。代表方:溫經(jīng)湯⑤寒飲伏肺證代表方:小青龍湯寒熱辨證實(shí)寒證第40頁/共78頁面色晄白，肢冷畏寒，下利清谷，舌淡白胖大，脈弱；寒熱辨證虛寒證第41頁/共78頁①脾胃虛寒證代表方:理中丸、小建中湯②脾腎陽虛證代表方:右歸丸、金匱腎氣丸寒熱辨證虛寒證第42頁/共78頁寒證熱證概念指陰盛或陽虛所產(chǎn)生的以寒冷表現(xiàn)為主的一類證候指由陽盛或陰虛所產(chǎn)生的以溫?zé)岜憩F(xiàn)為主的一類證候病因寒邪、陽虛熱邪、陰虛病機(jī)陽氣受遏陽氣虧虛陽熱亢盛陰虛陽亢臟腑機(jī)能減退亢進(jìn)表現(xiàn)冷、白、稀、遲熱、紅、稠、數(shù)第43頁/共78頁

寒熱證的鑒別要點(diǎn)寒熱辨證寒熱喜惡口渴面色四肢二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴白冷大便稀溏小便清長舌淡苔白膩遲或緊熱證惡熱喜寒渴喜冷飲紅赤熱大便干結(jié)小便短赤舌紅苔黃數(shù)第44頁/共78頁(一)寒熱錯(cuò)雜是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀。

1.上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之。

2.上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。寒熱辨證證候間關(guān)系第45頁/共78頁

3.表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

4.表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之。寒熱辨證證候間關(guān)系第46頁/共78頁

（二）寒熱轉(zhuǎn)化寒證化熱熱證化寒

寒熱辨證證候間關(guān)系第47頁/共78頁（三）寒熱真假

“寒極似熱”“熱極似寒”“火極似水”“水極似火”。其產(chǎn)生機(jī)理是疾病的嚴(yán)重階段，陰陽平衡嚴(yán)重失調(diào)引起陰陽格拒現(xiàn)象所致。寒熱辨證證候間關(guān)系第48頁/共78頁

1.真熱假寒：內(nèi)有真熱，外見假寒（陽盛格陰）因邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉而不能外達(dá)。

表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒甚或寒戰(zhàn)，面色紫暗，脈沉遲；有見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干，脈久按搏指有力。寒熱辨證證候間關(guān)系第49頁/共78頁

2.真寒假熱：內(nèi)有真寒，外見假熱（陰盛格陽）陰寒內(nèi)盛，格陽于外，又稱虛陽外越。

表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾；有見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力。寒熱辨證證候間關(guān)系第50頁/共78頁

3.熱厥譚某之女，發(fā)熱，醫(yī)數(shù)日未愈，忽于黎明邀診。至則其發(fā)熱大渴，手足逆冷，脈浮滑。遂斷曰：“此熱厥也，太陽表邪隨熱入里，致陰陽氣不相順接而厥耳”與大劑白虎湯而愈。（《傷寒論方醫(yī)案選編》）

寒熱辨證證候間關(guān)系第51頁/共78頁虛實(shí)是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。

“邪氣盛則是實(shí)；精氣奪則虛。”

虛—正氣不足實(shí)—邪氣盛實(shí)虛實(shí)辨證三、虛實(shí)辨證第52頁/共78頁虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。

成因：先天不足后天失養(yǎng)（為主）虛實(shí)辨證虛證第53頁/共78頁虛證細(xì)分有陰、陽、表、里、氣、血、精之虛以及臟、腑諸虛。《素問》五虛：脈細(xì)，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入。虛實(shí)辨證虛證第54頁/共78頁臨床表現(xiàn)：

面色蒼白或萎黃，精神萎靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等。虛實(shí)辨證面色萎黃精神萎靡嫩舌虛證第55頁/共78頁是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括。

成因：外邪入侵人體內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積（痰飲、水濕、瘀血等）虛實(shí)辨證實(shí)證第56頁/共78頁實(shí)證細(xì)分有陰實(shí)、陽實(shí)、表實(shí)、里實(shí)、氣實(shí)、血實(shí)及五臟實(shí)。《素問》五實(shí)：脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀。虛實(shí)辨證實(shí)證第57頁/共78頁臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實(shí)有力，舌苔厚膩等。虛實(shí)辨證厚苔膩苔膩苔實(shí)證第58頁/共78頁虛證實(shí)證病程長（久病）短（新?。w質(zhì)虛弱壯實(shí)精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時(shí)時(shí)自減不減發(fā)熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火取暖則解添衣加被不減舌象質(zhì)嫩、苔少或無苔質(zhì)老、苔厚膩脈象無力有力虛實(shí)辨證虛、實(shí)證鑒別要點(diǎn)第59頁/共78頁虛證實(shí)證概念以正氣虛弱為主，正邪斗爭所產(chǎn)生的比較和緩的病理反應(yīng)以邪氣亢盛為主，邪正相搏所產(chǎn)生的比較激烈的病理反應(yīng)病因先天不足后天失調(diào)外感六淫臟腑功能失調(diào)：代謝病理產(chǎn)蓄積臟腑機(jī)能減退亢進(jìn)表現(xiàn)陽氣虛陰氣虛邪停臟腑第60頁/共78頁虛實(shí)錯(cuò)雜實(shí)證夾虛(實(shí)邪為主,正虛為次)(白虎人參湯證、鼓脹)虛證夾實(shí)(正虛為主,邪實(shí)為次)(婦人干血癆證)虛實(shí)并重(正虛、實(shí)邪均明顯)(小兒疳積證)虛實(shí)辨證證候間關(guān)系1.實(shí)證過程正氣受損2.體虛新感外邪3.失治、誤治邪存正傷1.實(shí)證日久，正氣大傷、余邪未盡2.素體大虛，復(fù)感外邪1.嚴(yán)重實(shí)證，正氣大傷而邪氣不減2.原有正氣甚虛，復(fù)感重邪第61頁/共78頁虛證夾實(shí)證例：婦人形容憔悴，身體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，五心煩熱，飲食少思，一片虛象顯然；但舌質(zhì)紫暗，邊緣有瘀點(diǎn)，月經(jīng)停久不來，脈象澀而有力。虛實(shí)辨證證候間關(guān)系第62頁/共78頁虛實(shí)并重證例：如寒熱如瘧，腹部膨大，形瘦骨立，午后煩躁，貪食，舌苔厚濁，脈細(xì)弦。虛實(shí)辨證證候間關(guān)系第63頁/共78頁

虛實(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)證轉(zhuǎn)虛虛證轉(zhuǎn)實(shí)

虛實(shí)辨證證候間關(guān)系第64頁/共78頁

虛實(shí)真假：

1.真虛假實(shí)（至虛有盛候）

概念：疾病的本質(zhì)屬虛，但又出現(xiàn)一些似乎是實(shí)的現(xiàn)象。

證例：腹?jié)M不似實(shí)證不減腹脹不急腹?jié)M按之不痛或痛減虛實(shí)辨證證候間關(guān)系第65頁/共78頁

2.真實(shí)假虛（大實(shí)有羸狀）

概念：疾病的本質(zhì)屬實(shí)，但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。

證例：雖默默不語—聲高氣粗瀉泄得瀉反快不食—思食、能食胸腹?jié)M—按之痛虛實(shí)辨證證候間關(guān)系第66頁/共78頁

陰陽是辨別疾病大體類別的一對綱領(lǐng)。

1.陰證與陽證

廣義：里、寒、虛證狹義：虛寒證廣義：表、熱、實(shí)證狹義：實(shí)熱證陰陽辨證陽證陰證四、陰陽辨證第67頁/共78頁

2.陰虛證與陽虛證陰虛陽虛概念陰液虧虛陰不制陽之證陽氣不足陽不制陰之證表現(xiàn)陰虧失滋養(yǎng)：形瘦、咽干、便結(jié)、尿黃虛火內(nèi)擾：五心煩熱、顴紅盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)陽虛失溫養(yǎng)：形寒肢冷、面白神疲、疼痛喜按、尿清長、便溏、舌淡、脈沉細(xì)陰陽辨證第68頁/共78頁

3.亡陰與亡陽亡陰亡陽概念陰液急劇衰亡之證陽氣暴脫之證病因汗吐下、失血，暴傷津液，久病陰虛邪氣過盛，暴傷陽氣陽虛日久臨床表現(xiàn)汗熱味咸、微粘，四肢溫暖，顴紅，口干渴，舌紅干，脈疾無力冷汗味淡、不粘，四肢厥冷，面色蒼白，口不渴，舌淡苔白潤，脈微細(xì)欲絕辨證要點(diǎn)虛熱特性虛寒特性演變亡陰亡陽陰竭陽脫陰陽辨證第69頁/共78頁亡陰亡陽鑒別表亡陰亡陽汗汗熱，味咸，微粘汗冷，味淡，不粘四肢溫和厥冷舌象紅干白潤脈象細(xì)數(shù)無力微細(xì)欲絕其它身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲身冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲陰陽辨證第70頁/共78頁1.表里與寒熱虛實(shí)

八綱辨證