激素及內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

內(nèi)分泌系統(tǒng)概念當前1頁，總共48頁。激素及其相關(guān)藥物下丘腦垂體激素及其類似物腎上腺皮質(zhì)激素類藥胰島素及口服降血糖藥甲狀腺激素及抗甲狀腺藥雄激素及同化激素雌激素及孕激素當前2頁，總共48頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥腎上腺糖皮質(zhì)激素為類固醇化合物，由腎上腺皮質(zhì)合成、分泌，具有調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝及抗炎和抑制免疫作用糖皮質(zhì)激素類藥物包括氫化可的松、潑尼松、地塞米松等生理劑量的激素為維持生命所必須，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝和多種組織器官的功能有非常重要的影響藥理劑量的激素具有抗炎，抗過敏和抑制免疫等藥理作用當前3頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)生理效應(yīng)

糖代謝：糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖蛋白質(zhì)代謝：促進淋巴和皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，久用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等脂肪代謝：促進脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。水和電解質(zhì)代謝：也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能潴鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿素，故可利尿。過多時還可引起低血鈣，長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣。

當前4頁，總共48頁?？寡鬃饔?/p>

糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學(xué)、生理、免疫等所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止糖連及瘢痕形成，減輕后遺癥。但必須注意，炎癥反應(yīng)是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過程。因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)當前5頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)免疫抑制作用

1.抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理。2.糖皮質(zhì)激素對人也引起暫時性淋巴細胞減少，其原因可能與淋巴細胞移行至血液以外的組織有關(guān)。3.小劑量主要抑制細胞免疫；大劑量則能抑制由B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，原因可能與其選擇性地作用于T細胞亞群，特別是增強了T抑制B細胞的作用有關(guān)。當前6頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)抗休克大劑量的皮質(zhì)激素類藥物已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療，一般認為其作用與下列因素有關(guān)①擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮；②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成。④提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。保護動物耐受腦膜炎雙球菌、大腸桿菌等內(nèi)毒素致死量數(shù)倍至數(shù)十倍。當前7頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)其他作用（1）血液與造血系統(tǒng)

皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血機能，使紅細胞和血紅蛋白增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；促使中性白細胞數(shù)增多，但降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。對淋巴組織也有明顯影響，在腎上腺皮質(zhì)功能減退者，淋巴組織增生，淋巴細胞增多；而在腎上腺皮質(zhì)功能亢進者，淋巴細胞減少，淋巴組織萎縮。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量對兒童能致驚厥。（3）消化系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病。當前8頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥替代療法

用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法。自身免疫性疾病及過敏性疾?。?）自身免疫性疾病風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應(yīng)用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。一般采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)。異體器官移植手術(shù)后所產(chǎn)生的排異反應(yīng)也可應(yīng)用皮質(zhì)激素。（2）過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，應(yīng)以腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療，病情嚴重或無效時，也可應(yīng)用皮質(zhì)激素輔助治療，使能抑制原-抗體反應(yīng)所致的組織損害和炎癥過程。

當前9頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥抗休克治療感染中毒性休克在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時間突擊使用大劑量皮質(zhì)激素，見效后即停藥；過敏性休克，皮質(zhì)激素為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；

心原性休克：須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，在補液補電解質(zhì)或輸血后效果不佳者，可合用超大劑量的皮質(zhì)激素。當前10頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥嚴重感染或炎癥

（1）嚴重急性感染，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應(yīng)用有效的抗菌藥物治療感染的同時，可用皮質(zhì)激素作輔助治療，但對其療效尚有不同看法。病毒性感染一般不用激素，因用后可減低機體的防御能力反使感染擴散而加劇。但對嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用。（2）防止某些炎癥后遺癥，如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮等，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。

當前11頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥血液病

可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療，但停藥后易復(fù)發(fā)。局部應(yīng)用

對接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等都有療效。宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。對天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴重病例仍需全身用藥。當前12頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素常用激素的特性比較激素抗炎作用相當劑量 潴水鈉藥理半衰期氫化可的松1 20 1＋ 12－36h強的松3.5 5 1＋ 12－36h地塞米松30 0.75 0 36－54h當前13頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時用藥長期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松當前14頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象當前15頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當適應(yīng)癥和禁忌癥并存時應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴重精神病和癲癇活動性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機能亢進糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染當前16頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素的注意事項與強心甙和利尿藥合用注意補鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高當前17頁，總共48頁。停用糖皮質(zhì)激素指征維持量已減至正常基礎(chǔ)需要量，如強的松5-7.5mg，經(jīng)長期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動者因治療效果差，不宜用激素，應(yīng)改藥者因嚴重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者當前18頁，總共48頁。胰島素及口服降血糖藥口服藥物治療胰島素治療當前19頁，總共48頁。

促胰島素分泌劑磺脲類藥物非磺脲類藥物

胰島素增敏劑

雙胍類噻唑烷二酮類

葡萄糖苷酶抑制劑***口服降血糖藥分類當前20頁，總共48頁。餐后血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對葡萄糖吸收胰島素分泌MooradianAD,ThurmanJe.Drugs.1999;57(1):19-29口服降血糖藥作用位點當前21頁，總共48頁?；酋ｋ孱愃幬镒饔脵C制

磺酰脲類(SU)--主要興奮β細胞分泌In，改善相對不足狀態(tài)與?細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開啟，胞內(nèi)Ca2+濃度升高，促使胰島素分泌--兼胰外作用,提高In敏感性減輕肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗當前22頁，總共48頁?；请孱悾簲?shù)種制劑藥代、藥效、劑量比較SU 藥效時間 半衰期 降糖強度 劑型 每日劑量分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－10 4－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－24 10－16 ++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齊特12－24 12 ++ 80 80-2402格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-3格列美脲12-243+++11-81-2飯前30分鐘服藥磺酰脲類藥物分類及特點當前23頁，總共48頁。磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖 有關(guān)誘發(fā)因素如下： 進餐延遲 體力活動加劇，尤其二者兼有 藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴重，進食大多可緩解 年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量 對老年人即可過量)可發(fā)生嚴重低血糖，甚至死亡當前24頁，總共48頁。雙胍類藥物作用機制二甲雙胍(MET)提高In敏感性加強外周組織對葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出抑制腸葡萄糖吸收不刺激β細胞分泌In增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）當前25頁，總共48頁。

雙胍類藥物分類苯乙雙胍(降糖靈)

我國以往采用，目前已較少應(yīng)用 應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍

為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起乳酸性酸中毒的機會較少，但仍

應(yīng)警惕。當前26頁，總共48頁。二甲雙胍的適應(yīng)癥2型糖尿病單獨飲食治療效果不滿意；尤其適合肥胖、血胰島素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者單獨適用磺脲類藥物不能獲得血糖滿意控制的可聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定或2型糖尿病繼發(fā)失效改用胰島素治療時，加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。當前27頁，總共48頁。二甲雙胍的禁忌癥出現(xiàn)過敏反應(yīng)者；腎功能減退，血清肌酐>1.5mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；伴有嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時；妊娠、哺乳期當前28頁，總共48頁。二甲雙胍副作用最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒

腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。當前29頁，總共48頁。二甲雙胍的服用方法從小劑量開始服用，每次250mg日服2－3次，餐中或餐后馬上服（可以避免胃腸道反應(yīng)）告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)過一段時間后有可能減輕或消失；按需要逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人應(yīng)酌情減量。當前30頁，總共48頁。胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年5月Banting和Best，通過結(jié)扎狗的胰管，從萎縮的胰腺組織中成功提取胰島素當前31頁，總共48頁。胰島素制劑分類國內(nèi)市場尚在生產(chǎn)、銷售重結(jié)晶In，國際市場早已淘汰；種屬、動物In、豬、牛In，高純/MCIn仍在應(yīng)用。 國內(nèi)徐州單峰In已較普遍，人In似有逐漸取代動物 In之勢，現(xiàn)世界使用人In國家已過半；按作用時間劃分的制劑種類，理化、藥化學(xué)特點(附表)短效：RI/Lyspro中效：NPH長效：PZI預(yù)混：30R，50R

當前32頁，總共48頁。胰島素的作用時間類型速效胰島素(IA)短效胰島素(RI)中效胰島素(NPH)長效胰島素(PZI)起始作用時間20-40min30-120min1.5-6hr6-14hr最大作用時間30-120min2-4hr4-14hr14-24hr作用持續(xù)時間4-6hr3-8hr10-24hr18-36hr當前33頁，總共48頁。那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）當前34頁，總共48頁。2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴重感染,嚴重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者:FBG250mg/dl以上有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效當前35頁，總共48頁。胰島素的副作用過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫；低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識障礙、共濟失調(diào)、心動過速甚至昏迷；胰島素抵抗，每日劑量超過200單位以上；注射部位脂肪萎縮、脂肪增生；眼屈光失調(diào)。當前36頁，總共48頁。胰島素促泌劑（磺脲、格列奈類）格列酮類二甲雙胍糖苷酶抑制劑胰島素五類不同機制的抗高血糖藥物可單獨或聯(lián)合應(yīng)用

當前37頁，總共48頁。標準治療基本治療全面治療當前38頁，總共48頁。糖尿病患者應(yīng)接受到的最低水平的治療不幸的是，許多糖尿病患者甚至沒有達到這一治療水平治療水平的分級基本治療基本治療是為了達到糖尿病主要治療目的而給予的治療，所有糖尿病患者都應(yīng)該獲得的最低級別的治療，用于衛(wèi)生保健設(shè)施有限的國家或地區(qū)當前39頁，總共48頁。應(yīng)該適用于所有糖尿病患者達到這一治療水平的目標應(yīng)該是所有健全的醫(yī)療體系的目標治療水平的分級標準治療基于當前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和費用/效益比，適用于醫(yī)療服務(wù)發(fā)展良好和醫(yī)療保健系統(tǒng)具有一定基礎(chǔ)的國家或地區(qū)

當前40頁，總共48頁。為達到最佳治療目標甚至應(yīng)用那些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不是很充分的昂貴治療手段和新興技術(shù)治療水平的分級全面治療基于部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為了保證最好的治療結(jié)果而采用包括當前最新的治療手段在內(nèi)的一切可能的治療手段，適用