急性胰腺炎392課件

急性胰腺炎31392課件當(dāng)前1頁，總共68頁。急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。當(dāng)前2頁，總共68頁。當(dāng)前3頁，總共68頁。胰腺避免自身消化生理性

防護(hù)作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）當(dāng)前4頁，總共68頁。膽道疾病（結(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥）大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病因主要病因當(dāng)前5頁，總共68頁。十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病因次要病因當(dāng)前6頁，總共68頁。

膽石癥與膽道疾病—我國最常見病因

下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：1膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛3膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺當(dāng)前7頁，總共68頁。

大量飲酒和暴飲暴食—?dú)W美最常見病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌當(dāng)前8頁，總共68頁。發(fā)病機(jī)理（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化當(dāng)前9頁，總共68頁。發(fā)病機(jī)理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害當(dāng)前10頁，總共68頁。

發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥當(dāng)前11頁，總共68頁。腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前12頁，總共68頁。臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）當(dāng)前13頁，總共68頁。病理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：

胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死當(dāng)前14頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛:

較為劇烈

鈍痛、鉆痛或刀割樣痛

主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎當(dāng)前15頁，總共68頁。（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時(shí)可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：當(dāng)前16頁，總共68頁。體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征當(dāng)前17頁，總共68頁。體征Grey-Turner征Cullen征當(dāng)前18頁，總共68頁。

（一）局部并發(fā)癥胰腺壞死假性囊腫膿腫

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！當(dāng)前19頁，總共68頁。實(shí)驗(yàn)室與其它檢查

一、血液學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣當(dāng)前20頁，總共68頁。當(dāng)前21頁，總共68頁。

二、影像學(xué)檢查X線平片B超CT（Balthazar的CT評(píng)分系統(tǒng)）當(dāng)前22頁，總共68頁。X線-腹部平片當(dāng)前23頁，總共68頁。B超胰腺有無腫大胰管有無鈣化或擴(kuò)張膽囊、膽管有無病變腹腔有無積液假性囊腫有無變化當(dāng)前24頁，總共68頁。CT正常胰腺急性胰腺炎當(dāng)前25頁，總共68頁。MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫當(dāng)前26頁，總共68頁。假性囊腫胰腺壞死當(dāng)前27頁，總共68頁。病情評(píng)估Ranson評(píng)分入院時(shí)（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

評(píng)分≥3為SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L當(dāng)前28頁，總共68頁。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7當(dāng)前29頁，總共68頁。評(píng)分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）當(dāng)前30頁，總共68頁。CT評(píng)分系統(tǒng)

I級(jí)：0~3分；II級(jí)：4~6分；III級(jí)：7~10分急性胰腺炎分級(jí)評(píng)分A.胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1C.胰腺及周圍脂肪水腫2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評(píng)分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6當(dāng)前31頁，總共68頁。診斷與鑒別診斷

（一）診斷輕癥mildacutepancreatitis，MAP重癥severeacutepancreatitis，SAP

除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷當(dāng)前32頁，總共68頁。MAP:

臨床表現(xiàn)＋生化改變無局部或器官并發(fā)癥治療反應(yīng)良好SAP:符合下列條件之一

局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭

Ranson評(píng)分≥3APACHE－Ⅱ評(píng)分≥8CT分級(jí)D、ECTSI>3分

當(dāng)前33頁，總共68頁。

（二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它當(dāng)前34頁，總共68頁。治療

AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對(duì)癥治療當(dāng)前35頁，總共68頁。

MAP的治療

①抑制胰腺分泌

（禁食、一般無須胃腸減壓，

H2受體拮抗劑及PPI）②抑制胰酶活性③解痙止痛④抗生素（膽源性時(shí)）⑤糾正水電解質(zhì)紊亂⑥中醫(yī)中藥當(dāng)前36頁，總共68頁。胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）抑制胰酶活性生長抑素細(xì)胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）手術(shù)SAP的治療當(dāng)前37頁，總共68頁。并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無效早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP)診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死手術(shù)指征當(dāng)前38頁，總共68頁。MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡預(yù)后當(dāng)前39頁，總共68頁。治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥預(yù)防當(dāng)前40頁，總共68頁。慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）當(dāng)前41頁，總共68頁。外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶內(nèi)分泌功能胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素胰島D細(xì)胞----生長激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素胰腺的功能當(dāng)前42頁，總共68頁。慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）多種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫當(dāng)前43頁，總共68頁。病因膽道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）當(dāng)前44頁，總共68頁。發(fā)病機(jī)理胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)↑→濃縮聚合沉淀→蛋白栓子→鈣化→結(jié)石→阻塞胰小管→胰實(shí)質(zhì)受損毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng)纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)當(dāng)前45頁，總共68頁。胰腺鈣化當(dāng)前46頁，總共68頁。胰腺纖維化當(dāng)前47頁，總共68頁。病理鈣化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----導(dǎo)管狹窄或腫瘤炎癥性胰腺炎----自身免疫當(dāng)前48頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)

腹痛

胰腺外分泌不足表現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn)體征:無特異性腹部壓痛包塊黃疸當(dāng)前49頁，總共68頁。腹痛：

是慢性胰腺炎最突出的癥狀初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時(shí)疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇當(dāng)前50頁，總共68頁。胰腺功能不全的表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病當(dāng)前51頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)1反復(fù)發(fā)作性腹痛2食欲減退和體重下降3胰島素依賴性糖尿病4脂肪瀉

慢性胰腺炎四聯(lián)癥當(dāng)前52頁，總共68頁。上腹痛脂肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫慢性胰腺炎五聯(lián)征—典型病例當(dāng)前53頁，總共68頁。當(dāng)前54頁，總共68頁。

并發(fā)癥胰腺假性囊腫幽門或橫結(jié)腸梗阻肝前性門靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌當(dāng)前55頁，總共68頁。實(shí)驗(yàn)室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）試驗(yàn)N-苯甲酰-L-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗(yàn)當(dāng)前56頁，總共68頁。BT-PABA試驗(yàn)原理PABA排泄率=6小時(shí)尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄當(dāng)前57頁，總共68頁。二、影像學(xué)檢查X線B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）當(dāng)前58頁，總共68頁。慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式當(dāng)前59頁，總共68頁。當(dāng)前60頁，總共68頁。當(dāng)前61頁，總共68頁。慢性胰腺炎時(shí)胰腺組織改變當(dāng)前62頁，總共68頁。診斷病史+體格檢查腹部平片（鈣化灶）（