失血性休克的處理流程

失血性休克的處理流程當(dāng)前1頁，總共42頁。概念：

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。當(dāng)前2頁，總共42頁。有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力當(dāng)前3頁，總共42頁。

當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克當(dāng)前4頁，總共42頁。分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克當(dāng)前5頁，總共42頁。

低血容量休克基本機(jī)制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當(dāng)脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。內(nèi)源性：感染、過敏、內(nèi)分泌異常導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致循環(huán)容量向血管外滲引起。當(dāng)前6頁，總共42頁。外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產(chǎn)科疾病所致大出血手術(shù)損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血當(dāng)前7頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術(shù)后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。當(dāng)前8頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內(nèi)出血導(dǎo)致休克常常以突發(fā)急性進(jìn)行性貧血為特征性改變，高度警惕。當(dāng)前9頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據(jù)原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問。當(dāng)前10頁，總共42頁。休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經(jīng)興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診當(dāng)前11頁，總共42頁。休克中期（失代償期）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關(guān)表現(xiàn)。當(dāng)前12頁，總共42頁。休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應(yīng)極差；伴有皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)。很難逆轉(zhuǎn)，死亡率極高當(dāng)前13頁，總共42頁。失血量估計當(dāng)前14頁，總共42頁。輔助檢查血液分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術(shù)；心電圖、彩超、X線等影像學(xué)檢查；當(dāng)前15頁，總共42頁。血流動力學(xué)檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

當(dāng)前16頁，總共42頁。平均動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠狀動脈灌注不足。當(dāng)前17頁，總共42頁。常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機(jī)體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉(zhuǎn)。當(dāng)前18頁，總共42頁。意識：反應(yīng)腦組織灌流情況。尿量：間接反應(yīng)腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應(yīng)體表組織灌流情況。常規(guī)監(jiān)測當(dāng)前19頁，總共42頁。搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進(jìn)展、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機(jī)體正常代謝，保護(hù)重要臟器功能。有效止血和迅速擴(kuò)容是根本措施當(dāng)前20頁，總共42頁。休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c是止血的同時抗休克。休克較嚴(yán)重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血。當(dāng)前21頁，總共42頁。一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫當(dāng)前22頁，總共42頁。四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用當(dāng)前23頁，總共42頁。止血藥物止血：多用于無手術(shù)指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術(shù)指征患者進(jìn)行輔助止血治療。常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等。當(dāng)前24頁，總共42頁。止血手術(shù)止血：各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血。待血壓平穩(wěn)后再手術(shù)治療徹底止血。難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應(yīng)積極抗休克同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，抓住時機(jī)盡早實施手術(shù)徹底止血。當(dāng)前25頁，總共42頁。補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵和首要措施原則上補(bǔ)血、液量超過預(yù)計失血量當(dāng)前26頁，總共42頁。液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應(yīng)決定是否繼續(xù)快速輸液、血。輸注晶體液后會出現(xiàn)血管內(nèi)外再分布25%血管內(nèi)，75%血管外當(dāng)前27頁，總共42頁。膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴(kuò)容抗休克當(dāng)前28頁，總共42頁。晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（0.5-1）嚴(yán)重大失血晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（1.5-2）當(dāng)前29頁，總共42頁。輸血需多少、補(bǔ)多少紅細(xì)胞懸液Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀

大量輸血需補(bǔ)充凝血因子當(dāng)前30頁，總共42頁。輸液量掌握原則是需要多少，補(bǔ)充多少。大量補(bǔ)液據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整。無血流動力學(xué)可據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)整。當(dāng)前31頁，總共42頁。1、患者意識由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端濕冷轉(zhuǎn)為溫柔3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時尿量>30ml以上。當(dāng)前32頁，總共42頁。積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關(guān)鍵措施，是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因采取不同的處理方式。對于需外科手術(shù)方能去除原發(fā)病變的休克，應(yīng)積極抗休克同時捕捉手術(shù)時機(jī)。當(dāng)前33頁，總共42頁。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇見于嚴(yán)重創(chuàng)傷（貫通傷、血管傷、實質(zhì)臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫）、消化道出血、婦產(chǎn)科出血。當(dāng)前34頁，總共42頁。積極復(fù)蘇→稀釋性凝血功能障礙→再出血血液過度稀釋→血紅蛋白降低→減少組織氧供當(dāng)前35頁，總共42頁?？刂菩砸后w復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）在活動性出血控制前應(yīng)小容量液體復(fù)蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內(nèi)維持重要的臟器灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)（顱腦外傷、老年人、高血壓應(yīng)避免延遲復(fù)蘇）當(dāng)前36頁，總共42頁。其他問題縮血管藥物

足夠液體復(fù)蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人短時間使用，血壓回升盡快減量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。當(dāng)前37頁，總共42頁。正性肌力藥如果出血控制，補(bǔ)液量已充足而血壓仍低，應(yīng)注意心肌收縮功能不全，可給與正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺或西地蘭等）當(dāng)前38頁，總共