意識障礙分級周曉暉

指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認知功能)改變意識(Consciousness)--概念當前1頁，總共34頁。1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)--概念當前2頁，總共34頁。意識障礙程度意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)當前3頁，總共34頁。患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人意識障礙程度(1)嗜睡(somnolence)意識障礙--臨床分類當前4頁，總共34頁。較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

意識障礙程度(2)昏睡(stupor)意識障礙--臨床分類當前5頁，總共34頁?；颊咂鸩顟B(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷意識障礙程度(3)昏迷(coma)意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應,不能被喚醒意識障礙--臨床分類當前6頁，總共34頁。意識障礙程度(3)昏迷(coma)意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙--臨床分類分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化當前7頁，總共34頁。格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷當前8頁，總共34頁。意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)運動障礙(震顫或肌陣攣)2.特殊類型意識障礙(1)意識模糊(acuteconfusionstate)意識障礙--臨床分類當前9頁，總共34頁。定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒2.特殊類型意識障礙(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴重意識障礙--臨床分類當前10頁，總共34頁。2.特殊類型意識障礙無意識的睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害去皮層綜合征(decorticatesyndrome)意識障礙--臨床分類（3）醒狀昏迷(comavigil)當前11頁，總共34頁。心肺復蘇后缺血缺氧性腦?。▏乐啬X水腫）正常MR當前12頁，總共34頁。3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)對外界刺激無意識反應,四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁)無動性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害意識障礙--臨床分類當前13頁，總共34頁。鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識障礙--臨床分類與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別當前14頁，總共34頁。昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對癥急救同時進行詳細的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療當前15頁，總共34頁。病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別當前16頁，總共34頁?；杳曰颊咭话銠z查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫當前17頁，總共34頁。緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查當前18頁，總共34頁。3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查當前19頁，總共34頁。③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查當前20頁，總共34頁。A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律當前21頁，總共34頁。C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律當前22頁，總共34頁。過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查當前23頁，總共34頁。5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查當前24頁，總共34頁?；颊咂つw黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查當前25頁，總共34頁。望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查當前26頁，總共34頁。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征當前27頁，總共34頁?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征當前28頁，總共34頁。②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征當前29頁，總共34頁。定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應,對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應當前30頁，總共34頁。2.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損,腦功能障礙更嚴重去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損當前31頁，總共34頁。

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征

墜落試驗(揚鞭征):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查當前32頁，總共34頁。損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小,光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運動去皮層