一例腹瀉患兒的病例分析

一例腹瀉患兒的病例分析

兒童液體平衡的特點(diǎn)表1不同年齡體液總量與分布（占體重﹪）新生兒1歲2－14歲體液總量807065細(xì)胞內(nèi)液354040細(xì)胞外液453525間質(zhì)液402520血漿555兒童水代謝特點(diǎn)：1．水的生理需要量：年齡愈小，需要量愈多。2.水的交換率高：約比成人快3-4倍。3.小兒水代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不成熟。“輕度中度看皮彈，中度重度看循環(huán)”表2脫水程度臨床表現(xiàn)輕度中度重度神志精神稍萎神萎煩躁神志不清皮膚稍干，彈性稍差干，彈性差灰白冰冷，彈性稍差前囟眼窩稍凹明顯凹陷極度凹陷唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減少顯著減少幾乎無尿末梢循環(huán)尚好差休克失水量（占體重℅）<5℅5～10℅>10℅估計(jì)累積失水（ml/kg）損失細(xì)胞外液量1/5約40～50損失細(xì)胞外液量1/3約50～100損失細(xì)胞外液量1/2約100～200溶液滲透壓與張力溶液張力：一般是指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，與血漿滲透壓相等時即為等張。各種濃度的葡萄糖液為無張力溶液。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280～320mosm/L）相比所得的比值。溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。0.9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。5%NaHCO3溶液滲透壓=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L，該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。

溶液滲透壓與張力表3常用溶液成分溶液Na﹢K﹢Cl-HCO3或乳酸根Na﹢/Cl張力血漿1425103243：21①0.9℅氯化鈉1541541：1②5℅或10℅葡萄糖0③5℅碳酸氫鈉5955953.5④1.4℅碳酸氫鈉1671671⑤11.2℅乳酸鈉100010006⑥1.87℅乳酸鈉1671671⑦10℅氯化鉀134213428.9⑧0.9℅氯化銨NH4+16716711：1含鈉液77771：11/21：2含鈉液54541：11/31：4含鈉液30301：11/52：1含鈉液158100583：212：3：1含鈉液7951283：21/24：3：2含鈉液10669373：22/3病情介紹基本信息：張某，男，1歲10月，2014-3-198：43入院主訴：腹瀉、嘔吐1天現(xiàn)病史：患兒昨日無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便為黃色稀水樣，3-4次/日，伴嘔吐，非噴射性，為為內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡色樣物，無發(fā)熱，哭時有淚，喜飲水，口服藥物效果不佳（具體藥物及劑量不詳）。為進(jìn)一步治療，門診以“胃腸炎”收住入院。患兒病來精神狀態(tài)尚可，進(jìn)食一般，尿量減少。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，疫苗按期按序接種。個人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史?；旌衔桂B(yǎng)，智力發(fā)育與同齡人相符。家族史：父母皆健康，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。病情介紹體格檢查：T36.7℃，P120次/分，R28次/分，WT12Kg，精神狀態(tài)可，皮膚彈性可，雙眼窩無凹陷，口唇略干燥，腸鳴音亢進(jìn)，6次/分，肢端溫暖。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.1*10^9/L，GR81.6%，L%10.9%，HBC4.67*10^12/L，HBG135g/L，PLT231*10^9/L，CRP<1mg/L闌尾、腸管彩超：腸管蠕動可見，腸管內(nèi)見氣體，臍周及右下腹可探及多個淋巴結(jié)回聲，較大者大小約13*7mm，右髂窩見游離氣體，深約8mm。血?dú)猓簆H7.39，pCO228mmHg，pO267mmHg，Na+141mmol/L，K+4.1mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，Glu3.4mmol/L，Lac2.6mmol/L，HCO3-16.9mmol/L，HCO3-std19.8mmol/L，BEecf-8.1mmol/L，BE(B)-6.4mmol/L初步診斷：急性腹瀉病輕度等滲性脫水代償性代謝性酸中毒初始用藥1.抗病毒：喜炎平注射液2mL+葡萄糖氯化鈉注射液50mL，bid2.止瀉：蒙脫石混懸液15mL，tid

地衣芽孢桿菌活菌顆粒0.25g，tid3.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽5.125g+溫水250mL，頻服（臨）：5%葡萄糖注射液250mL0.9%氯化鈉注射液116mL5%碳酸氫鈉注射液24mL

氯化鉀注射液6mL4.其他：山葡健脾顆粒10g，qd初始用藥分析1.嬰兒急性腹瀉病常見原因分感染性和非感染性（飲食、氣候等因素），感染以腸道內(nèi)感染為主，寒冷季節(jié)80%由病毒引起，在便培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)予以抗病毒治療。喜炎平主要成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物。2.WHO/聯(lián)合國兒童基金會建議，對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給予元素鋅20mg(>6個月)，10mg(6個月以下）。鋅①參與酶的構(gòu)成②參與核酸基因轉(zhuǎn)錄復(fù)制③穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)。山葡健脾顆粒主要成分為山楂、沙棘（鮮）、葡萄糖酸鋅。表4小兒各年齡血液細(xì)胞成分平均正常值3.液體療法目的：補(bǔ)缺、糾偏、去余、供需。原則：據(jù)證定液、先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣/鎂、察情調(diào)整。具體方法：1)補(bǔ)充“三個部分”：即積累損失，繼續(xù)損失，生理需要。2)作好“三定”：即定量、定性、定時。3)分階段進(jìn)行：先補(bǔ)充累積損失量，然后再酌情補(bǔ)繼續(xù)損失和生理需要。輕中度脫水口服補(bǔ)液：ORS靜脈補(bǔ)液表5嬰兒腹瀉第一天靜脈輸液方案累積損失量ml/kg繼續(xù)損失量ml/kg.d生理需要量定量輕度30-5010-4060-80中度50-100重度100-120定性低滲2/3-等張1/2張1/5張生理維持液等滲1/2-2/3張高滲1/5-1/3張定時（速）8-12h或8-12ml/kg.h12-16h或5ml/kg.h總量90-120120-150150-180（先按1/2-2/3給予）步驟1：定量：400mL步驟2：定性：1/2張，1：1液，0.9%氯化鈉200mL，5%葡萄糖200mL4.代謝性酸中毒的糾正①輕度酸中毒經(jīng)原發(fā)病治療后通過機(jī)體代償可自行恢復(fù)。②中重度酸中毒或pH<7.3時可靜脈補(bǔ)充堿劑，常首選碳酸氫鈉。③依據(jù)血?dú)鉁y定結(jié)果按公式計(jì)算：堿劑需要量（mmol／L）＝（22-測得的HCO3﹣）×0.6×體重（Kg）5%NaHCO3（mmol／L）＝∣－BE∣×體重（Kg）/2先補(bǔ)1/2，復(fù)查血?dú)夂笤傺a(bǔ)。堿劑應(yīng)稀釋成等張。呼吸功能障礙時不宜用碳酸氫鈉。新生兒、缺氧、休克和肝功能不全時不宜用乳酸鈉步驟3：計(jì)算成分：5%NaHCO3（mmol／L）=8.1mmol/L*12/4=24.3mL24mL5%NaHCO3換算為等張液，相當(dāng)于24*3.5mL（84mL）的1.4%NaHCO3(0.9%NaCl)0.9%NaCl=200-84=116mL5%葡萄糖400-24-116=260mL5%NaHCO324mL見尿補(bǔ)鉀：濃度0.15%-0.3%，給予10%KCl6mL病程變化3-20患者昨日夜間持續(xù)發(fā)熱，最高39℃，口服退熱藥體溫下降不明顯，4：00予以補(bǔ)液及精氨酸阿司匹林退熱，體溫最低降至37.7℃，7：00再次升至39.1℃，寒顫明顯，無抽搐，肢端涼，周身無汗，立即給予地塞米松靜側(cè)。3-208：03患兒突發(fā)抽搐，意識不清，眼角上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，持續(xù)約1分鐘，體溫39.9℃，予以水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，導(dǎo)管吸氧10分鐘后生命體征平穩(wěn)。便輪狀病毒陽性。修訂診斷：輪狀病毒腸炎。3-20患兒13：46再次抽搐，體溫39.6℃，立即予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，地塞米松靜側(cè)退熱，甘露醇靜點(diǎn)降顱壓，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，冰枕輔助降溫。16：00患兒體溫降至36.5℃?；純猴嬍巢?，尿量少。5%GS315ml0.9%NS155mLNaHCO327mLKCl8mL血?dú)猓簆H7.38，BEecf-9.1mmol/L病程變化3-21患兒無發(fā)熱，無抽搐，夜內(nèi)排1次稀便，食欲差。3-22患兒無發(fā)熱，無抽搐，夜內(nèi)排2次稀便，食欲差，尿量可。頭MRI未見明顯異常，腦電圖：正常睡眠腦電地形圖。3-23無發(fā)熱，未再抽搐，24小時排4次稀糊便，食欲好轉(zhuǎn)，尿量可。3-24排2次糊便，食欲好轉(zhuǎn)，尿量正常。修訂診斷：熱性驚厥。3-25血常規(guī)：WBC8.5*10^9/L，GR32.9%，L%58.1%，HBC4.54*10^12/L，HBG135g/L，PLT193*10^9/L，CRP5mg/L，未排大便，家屬要求出院，院外自行復(fù)查便常規(guī)及人輪狀病毒。3-21GSNS250mL+KCl4mL3-21GSNS250mL+KCl4mL患者主要治療藥物藥品用法用量起始時間終止時間喜炎平注射液2mL+GSNS50mL,Ivgtt，bid3-193-25蒙脫石混懸液15mL，po，bid3-193-25地衣芽孢桿菌活菌顆粒0.25g，po，tid3-193-25口服補(bǔ)液鹽5.125g+溫水250mL，頻服3-193-25山葡健脾顆粒10g，po，qd3-193-25復(fù)方丁香開胃貼1.2g，外用，qd3-193-25布洛芬混懸滴劑1.875ml，po，必要時3-193-25精氨酸阿司匹林0.2g+5%GS3-207:00臨囑地塞米松注射液3mg，ivgtt3-2013:465%水合氯醛12mL，保留灌腸3-208:033-2013:463-2113:303-2213:56甘露醇60mL，ivgtt3-2013:46小兒退熱藥的使用藥品退熱特點(diǎn)ADR合理性對乙酰氨基酚解熱快速、緩和，30min退熱，持續(xù)2~4h安全，惡心、嘔吐、出汗、腹痛，大劑量長時間使用，肝毒性2個月以上小兒退熱首選間隔4-6h，每24h不超過5次，療程≤5d，布洛芬解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，退熱快而平穩(wěn)，起效時間1.16h，退熱持續(xù)5h安全，消化道反應(yīng)q6-8h美國允許6個月以上兒童使用阿司匹林解熱、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而迅速胃腸道反應(yīng)，肝腎損害、瑞氏綜合征3歲以下嬰幼兒應(yīng)用副作用大多國立法撤銷阿司匹林兒童制劑WHO不推薦在2個月～3歲嬰幼兒呼吸道感染時應(yīng)用。目前該藥在國內(nèi)兒科已趨于淘汰。地塞米松全身作用廣泛較大易掩蓋病情，不輕易使用柴胡注射液退熱作用較慢且弱副作用少復(fù)方氨基比林強(qiáng)效退熱可誘發(fā)急性溶血性貧血，皮疹。劑量過致出汗過多，體溫驟降，易引起虛脫。嬰幼兒禁用，年長兒慎用安乃近解熱、鎮(zhèn)痛ADR：腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏27個國家禁止或限制使用兒科常用退熱藥的比較熱性驚厥的治療水合氯醛作用：催眠、抗驚厥、麻醉消化道或直腸給藥能迅速吸收，1h達(dá)高峰，持續(xù)4~6h。脂溶性高，易通過血腦屏障。T1/27~10h。小兒常用量：催眠-50mg/Kg，睡前服用，一次最大限量1g鎮(zhèn)靜-8mg/kg，最大限量為500mg，