常見(jiàn)癥狀評(píng)估 水腫癥狀的評(píng)估

水腫第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水腫的病因與臨床表現(xiàn)掌握水腫的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉水腫的發(fā)生機(jī)制和評(píng)估方法結(jié)合臨床病例正確提出水腫的相關(guān)護(hù)理診斷定義水腫（edema）是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。分類：

按部位分：全身性水腫、局部性水腫按性質(zhì)分：凹陷性水腫、非凹陷性水腫發(fā)病機(jī)制水腫由幾個(gè)因素共同或相繼作用的結(jié)果正常成人每日出入液量體內(nèi)外液體交換失衡：球-管失衡導(dǎo)致水鈉潴留血管內(nèi)外液體交換失衡：毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高

血漿膠體滲透壓下降

毛細(xì)血管通透性增高

淋巴液或靜脈回流受阻飲水量1200尿量1500食物水1000呼氣排出水分300其他300皮膚蒸發(fā)550

糞便水量150總計(jì)25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球管失衡病因與臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫心源性水腫、腎源性水腫、

肝源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、

其他原因（二）局部性水腫局部靜脈回流受阻

淋巴回流受阻

炎癥性水腫

血管神經(jīng)性水腫心源性水腫常見(jiàn)于右心衰竭。首先出現(xiàn)在身體下垂部位，伴頸靜脈怒張、肝腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水和腹水。腎源性水腫見(jiàn)于腎炎、腎病綜合征。早期晨起眼瞼與顏面部水腫明顯，以后可迅速發(fā)展為全身性水腫。伴蛋白尿、腎功能不全。肝源性水腫見(jiàn)于失代償期肝硬化。主要表現(xiàn)為腹水，可出現(xiàn)下肢甚至全身水腫，頭、面部及上肢無(wú)水腫。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見(jiàn)于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過(guò)多等致低蛋白血癥者。水腫先從足部開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著，立位時(shí)下肢明顯。其他類型黏液性水腫：非凹陷性水腫，以顏面及下肢脛前較明顯，見(jiàn)于甲狀腺功能減退。特發(fā)性水腫：原因不明，多見(jiàn)于女性，與體位有明顯關(guān)系。經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，經(jīng)期過(guò)后水腫慢慢消退，與雌激素增多有關(guān)。藥物性水腫：用藥后出現(xiàn)水腫，如應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。局部靜脈回流受阻見(jiàn)于上、下腔靜脈阻塞綜合征。臨床表現(xiàn)：上腔靜脈血流受阻：上肢及面部水腫及青紫、胸壁靜脈曲張。下腔靜脈血流受阻：下肢、會(huì)陰部水腫明顯，伴有腹壁及下肢靜脈曲張或腹水。淋巴回流受阻多見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。水腫特點(diǎn)：表現(xiàn)為象皮腫，皮膚粗糙與增厚，皮下組織增厚等。炎癥性水腫見(jiàn)于癤、癰、蜂窩組織炎等。臨床表現(xiàn)：患處伴有紅、腫、熱、痛、功能障礙等表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）出入液體量記24h出入量（三）水腫發(fā)生的時(shí)間、首發(fā)部位、性質(zhì)、程度、減輕與加重的因素（四）伴隨癥狀（五）水腫對(duì)患者的影響（六）診療和護(hù)理經(jīng)過(guò)伴蛋白尿：見(jiàn)于腎炎、腎病綜合征。伴黃疸、蜘蛛痣、脾腫大：見(jiàn)于肝源性水腫。伴呼吸困難、發(fā)紺：見(jiàn)于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征。伴消瘦、體重減輕：見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。（四）伴隨癥狀護(hù)理診斷體液過(guò)多與右心功能不全、腎臟疾病等所致水鈉潴留有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫所致組織、細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力

與胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。病例分析患者，女性，33歲?；硷L(fēng)濕性心臟病15年，近期自覺(jué)心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體：心率92次/分，雙下肢凹陷性水腫，聽(tīng)診心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音。問(wèn)題評(píng)析：該患者在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)展為心力衰竭。雙下肢凹陷性水腫為右心衰竭所致，心源性水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，臨床觀察水腫時(shí)要注意，能下床活動(dòng)的病人注意觀察雙下肢脛前有無(wú)水腫，長(zhǎng)期臥病在床的病人注意觀察