尺橈骨骨折病人護(hù)理個(gè)案查房

責(zé)任護(hù)士：李娟2016-7-19電擊傷病人護(hù)理個(gè)案查房當(dāng)前1頁(yè)，總共26頁(yè)。報(bào)告病歷：29床羅煌男性28歲漢族已婚農(nóng)民入院時(shí)間：2016-7-151254:55主訴：左手電燒傷1小時(shí)余診斷：1.左側(cè)尺、橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折2.多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-6肋左側(cè)第3-7肋骨折）

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3.雙肺挫傷并右側(cè)氣胸伴雙側(cè)胸積血

4.鼻竇骨折（雙側(cè)上頜竇壁骨折）5.雙側(cè)眼眶骨折6.左顴弓骨折7.右側(cè)第5趾遠(yuǎn)端骨折8.全身多處皮膚軟組織挫裂傷9.左尺神經(jīng)損傷術(shù)后補(bǔ)充診斷：左側(cè)尺骨上段粉碎性骨折，尺骨冠狀突骨折，左側(cè)橈骨小頭骨折，上尺橈骨關(guān)節(jié)分離當(dāng)前3頁(yè)，總共26頁(yè)?，F(xiàn)病史：患者自訴1小時(shí)前上班時(shí)不慎被電燒傷左手，即感疼痛，創(chuàng)面起泡，滲液，左手活動(dòng)受限，后未經(jīng)治療，來(lái)我院急診，以“左手電燒傷”收入我科，自起病來(lái)，一般情況較好，精神較好，體力較好，無(wú)惡心嘔吐，大小便正常，呼吸自如，無(wú)昏迷，無(wú)口渴，無(wú)發(fā)熱。當(dāng)前4頁(yè)，總共26頁(yè)。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：湖南株洲市蘆蘆淞區(qū)，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸。吸煙約20年，偶飲灑，否認(rèn)毒物接觸史。家族史：家人體健，家族中無(wú)遺傳病史。當(dāng)前5頁(yè)，總共26頁(yè)。護(hù)理?？企w檢：T:37.3℃BP：132/84mmHgP：79次/分R：20次/分?；颊咂綍r(shí)生活規(guī)律，性格溫和，偶有心悸不適，飲食葷素搭配合適，吸煙約20年，偶飲灑，平日每日一次大便，小便正常，在工地做工，經(jīng)濟(jì)狀況一般。入院時(shí)全身皮膚多處擦傷及皮膚挫裂傷，左肘部、腕部腫脹壓痛，活動(dòng)受限，左小指、環(huán)指麻木，末梢血運(yùn)良好，右足第5趾壓痛，末梢血運(yùn)良好。疼痛評(píng)分2分，Barthel評(píng)分45分，Morse量表評(píng)分60分。當(dāng)前6頁(yè)，總共26頁(yè)。附：手部感覺(jué)神經(jīng)的分布當(dāng)前7頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共26頁(yè)。檢查結(jié)果及治療：日期項(xiàng)目（檢驗(yàn)）會(huì)診意見(jiàn)治療7-6AB15正常凝血功能：D-二聚體3.74ug/ml↑，F(xiàn)DP16.2ug/ml↑電解質(zhì)肝腎功能：K+3.47mmol/l、ALT82.0IU/L↑、AST86.0IU/L↑輸血前四項(xiàng)正常血型：O型Rh陽(yáng)性口腔科:患者目前無(wú)明顯功能障礙，可不需手術(shù)治療，予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、局部理療處理，請(qǐng)眼科會(huì)診檢查視力情況7-5醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理、普食、觀察血運(yùn)傷口滲血情況、測(cè)血壓脈搏呼吸Tid，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉消腫，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預(yù)防性用藥,急診局麻下行清創(chuàng)縫合，左腕石膏外固定7-6口服扎沖十三味丸5粒Qd舒筋活血7-7地奧司明片0.9gBid減輕靜脈回流不暢所致脹痛，口服強(qiáng)骨生血口服液7-9口服枸櫞酸鉀顆粒2gTid當(dāng)前9頁(yè)，總共26頁(yè)。日期項(xiàng)目（檢驗(yàn)）會(huì)診意見(jiàn)治療7-87-8小便正常7-9大便正常

腹帶固定胸廓7-11耳鼻喉科：建議全身搞感染，消腫，待面部瘀腫消退，予口服邁之靈0.3gBid，清熱消炎寧0.84gTid眼科：口服邁之靈，雙眼OCT，雙眼視力均為1.0當(dāng)前10頁(yè)，總共26頁(yè)。日期項(xiàng)目（檢驗(yàn)）會(huì)診意見(jiàn)治療7-12Na133mmol/lCl94.6mmol/l

遵執(zhí)會(huì)診意見(jiàn)，安排7-13手術(shù)7-13完善術(shù)前準(zhǔn)備，7-13在全麻下行左橈骨尺骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)-尺神經(jīng)松解術(shù)-左尺骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予留置尿管，心電監(jiān)測(cè)，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉、甘露醇消腫，丹紅活血，復(fù)方骨肽促骨質(zhì)愈合，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預(yù)防肺部感染7-15AB15：血紅蛋白96g/l白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×109g/l肝腎功能電解質(zhì)正常

當(dāng)前11頁(yè)，總共26頁(yè)。輔助檢查：X線左肘關(guān)節(jié)正測(cè)位：左側(cè)尺骨近段粉碎性骨折，左側(cè)橈骨小頭骨折，并尺橈骨上關(guān)節(jié)分離。肘關(guān)節(jié)平掃+三維：左側(cè)尺骨近段粉碎性骨折，左側(cè)橈骨小頭骨折。心電圖正常MIR結(jié)果：1.考慮右肺上、中葉及下葉創(chuàng)傷性濕肺，請(qǐng)結(jié)合臨床及隨訪復(fù)查。2.雙側(cè)胸腔少量積液3.盆腔少量積液當(dāng)前12頁(yè)，總共26頁(yè)。

4.右側(cè)第4、5肋骨骨折，右側(cè)第3、6及左側(cè)第3、7根肋改變，考慮骨折可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。

5.左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，累及左側(cè)橈腕關(guān)節(jié)，伴左橈骨關(guān)節(jié)周圍皮下積氣及軟組織挫傷6.左腕關(guān)節(jié)呈石膏外固定術(shù)后改變圖片：如下當(dāng)前13頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共26頁(yè)。7-5疼痛與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關(guān)疼痛評(píng)分2分1）觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，觀察患肢肢端血運(yùn)感覺(jué)，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2）支持并保護(hù)患肢在復(fù)位后體位，調(diào)整舒適的體位、轉(zhuǎn)移注意力。3）精神安慰和精神疏導(dǎo)。4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥后效果。評(píng)價(jià)：7-6患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分1分。護(hù)理措施

術(shù)前當(dāng)前16頁(yè)，總共26頁(yè)。7-5活動(dòng)受限與骨折、全身多處軟組織挫傷有關(guān)BI評(píng)分45分1）指導(dǎo)患者床頭呼叫儀使用。2）協(xié)助患者生活護(hù)理，做到“飲食、便器、開(kāi)水、藥物”到床頭，及時(shí)傾倒排泄物及生活用水。與患者提供床上洗頭，擦浴等基礎(chǔ)護(hù)理。3）后期指導(dǎo)并協(xié)助下床活動(dòng)。4）按時(shí)查看患者皮膚，并與溝通。評(píng)價(jià)：7-12患者能在護(hù)士的協(xié)助下下床活動(dòng)，自行進(jìn)食、刷牙，BI評(píng)分65分

當(dāng)前17頁(yè)，總共26頁(yè)。7-5周圍神經(jīng)功能受損與尺神經(jīng)損傷有關(guān)1）觀察患肢血液循環(huán)，定期檢查患肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，以了解神經(jīng)損傷的程度和恢復(fù)情況。2）囑患者禁煙，告知吸煙易引起肺部疾病，且引起血管收縮不利于神經(jīng)恢復(fù)。3）行尺神經(jīng)松解術(shù)。評(píng)價(jià)：術(shù)前患者左手小指、環(huán)指感覺(jué)麻木，7-18部分恢復(fù)當(dāng)前18頁(yè)，總共26頁(yè)。7-5高危性跌倒傷害與活動(dòng)受限有關(guān)Morse量表評(píng)分60分1）保持病房光線充足，地面平坦干燥，做好防跌倒宣教。2）監(jiān)測(cè)患者步態(tài)，指導(dǎo)患者穿合適的衣褲、防滑鞋，采取漸進(jìn)性下床的方式，做好藥物宣教。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒墜床。當(dāng)前19頁(yè)，總共26頁(yè)。7-5知識(shí)缺乏1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以提高對(duì)手術(shù)的耐受性。飯后用清水漱口，注意保持口腔清潔衛(wèi)生。2）予疾病相關(guān)知識(shí)宣教及術(shù)前，告知術(shù)前留置導(dǎo)尿目的注意事項(xiàng)及重要性。3）指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。評(píng)價(jià)：患者及其家屬能明白并完成術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)前20頁(yè)，總共26頁(yè)。術(shù)后7-13疼痛措施同前評(píng)價(jià)：7-16患者無(wú)明顯疼痛，疼痛評(píng)分1分

當(dāng)前21頁(yè)，總共26頁(yè)。7-13知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)1）固定后即可做伸屈指、掌活動(dòng)?；贾鲋鲃?dòng)肌肉收縮活動(dòng)。2）術(shù)后2-4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，應(yīng)逐步做肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，其方法是將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈肘關(guān)節(jié)，同時(shí)上臂后伸。3）8-10周后拍片證實(shí)骨折愈合后，增加前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及用手推墻動(dòng)作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力。評(píng)價(jià)：