婦產(chǎn)科子宮頸癌

婦產(chǎn)科子宮頸癌第1頁(yè)/共27頁(yè)第2頁(yè)/共27頁(yè)第3頁(yè)/共27頁(yè)第4頁(yè)/共27頁(yè)子宮頸癌【目的要求】熟悉子宮頸癌發(fā)病相關(guān)因素。熟悉子宮頸癌的病理類型及特點(diǎn)。了解子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑。掌握子宮頸癌分期、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。了解宮頸癌合并妊娠的診斷和處理。【重點(diǎn)】子宮頸癌分期、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。【難點(diǎn)】子宮頸癌的病理類型及特點(diǎn)。第5頁(yè)/共27頁(yè)病因與子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變相同第6頁(yè)/共27頁(yè)組織學(xué)發(fā)展SIL形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底層，浸潤(rùn)間質(zhì)形成子宮頸浸潤(rùn)癌。第7頁(yè)/共27頁(yè)病理分型浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌：占75-80%，巨檢：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型腺癌：20-25%，巨檢：來(lái)自宮頸管，浸潤(rùn)宮頸管壁宮頸外觀可正常，但因子宮頸管膨大，形如桶裝。其他：少見(jiàn)病理類型如腺鱗癌、腺樣基底細(xì)胞癌，絨毛狀管狀細(xì)胞癌、內(nèi)膜樣癌等上皮癌，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，間葉性腫瘤等。第8頁(yè)/共27頁(yè)轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見(jiàn)、癌組織局部浸潤(rùn)并向周圍的組織器官擴(kuò)散。向下，向前，向后，向兩側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移：到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散：一級(jí)組：宮旁、閉孔、髂內(nèi)、骼外、髂總，骶前淋巴結(jié)。二級(jí)組包括腹主動(dòng)脈旁、腹股溝深淺淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)，晚期轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨。第9頁(yè)/共27頁(yè)臨床分期治療前進(jìn)行，治療后不再更改I期：癌局限于宮頸

IA：肉眼未見(jiàn)癌灶，僅在鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。

IA1：間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬≤7mm

IA2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm，寬≤7mm

IB：肉眼可見(jiàn)癌灶，或者鏡下病灶＞Ia，但限于宮頸

IB1：≤4cm

IB2：＞4cm

Ⅱ期：腫瘤已超出宮頸，但未達(dá)骨盆壁。癌灶累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。

ⅡA腫瘤侵犯陰道上2/3無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)ⅡA1臨床可見(jiàn)癌灶≤4cmⅡA2臨床可見(jiàn)癌灶＞4cmⅡB有宮旁浸潤(rùn),但未達(dá)盆壁。Ⅲ期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎；ⅢA癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆腔；

ⅢB癌已達(dá)盆腔，或腎盂積水或無(wú)功能腎；Ⅳ期癌擴(kuò)散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜和/或直腸粘膜；

ⅣA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第10頁(yè)/共27頁(yè)第11頁(yè)/共27頁(yè)臨床表現(xiàn)-癥狀.陰道出血：接觸性出血：年輕、早期病人。絕經(jīng)后出血：老年病人常表現(xiàn)絕經(jīng)后不規(guī)則出血。不規(guī)則出血：經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、經(jīng)量增多。致命性大出血：常為晚期病人。癌組織侵潤(rùn)大血管。陰道排液：排液增多，呈漿液性或血性，水樣或米泔樣，有異臭。晚期癥狀：疼痛，輸尿管梗阻導(dǎo)致腎盂積水、尿毒癥；惡液質(zhì)等。第12頁(yè)/共27頁(yè)臨床表現(xiàn)-體征早期呈光滑或糜爛樣。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型-菜花狀，內(nèi)生型-子宮頸管膨大；晚期-癌組織脫落形成潰瘍或空洞；陰道壁受累時(shí)-質(zhì)硬；宮旁組織受累時(shí)-增厚、結(jié)節(jié)狀、冰凍骨盆第13頁(yè)/共27頁(yè)診斷三階梯程序：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（和/或）高危型HPV檢測(cè)→陰道鏡檢查→子宮頸活組織檢查。子宮頸有明顯病灶時(shí)可直接在癌灶取材；宮頸錐切術(shù)適于細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而活檢陰性者，或活檢為HSIL需確診者，或可疑微小微小浸潤(rùn)癌需了解病灶的浸潤(rùn)深度和寬度等情況。切除組織應(yīng)做連續(xù)病理切片。確診后根據(jù)具體情況選擇胸片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、B超檢查及CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。第14頁(yè)/共27頁(yè)鑒別診斷子宮頸柱狀上皮異位或?qū)m頸息肉：接觸性出血，作脫落細(xì)胞檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢。子宮頸乳頭瘤：宮頸乳頭或菜花狀贅生物，活檢鑒別。子宮頸子宮內(nèi)膜異位癥：蘭色、質(zhì)硬的息肉樣病變，活檢鑒別。子宮頸結(jié)核：結(jié)節(jié)潰瘍狀病灶，宮頸活檢鑒別。子宮頸良性腫瘤：粘膜下肌瘤，宮頸肌瘤子宮頸乳頭瘤；子宮惡性腫瘤：原發(fā)性黑色素瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌。第15頁(yè)/共27頁(yè)治療原則：手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療。第16頁(yè)/共27頁(yè)處理-手術(shù)適應(yīng)癥：IA—IIA期；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；無(wú)手術(shù)禁忌癥;年齡不限；肥胖者慎重。ⅠA1期：全子宮切除，保留卵巢，有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)按ⅠA2期處理；ⅠA2期:廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕病人卵巢正常者可保留。ⅠB1期和IIA1期:廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；ⅠB2期和IIA2期：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，輔以放化療；要求保留生育功能的年輕患者：ⅠA1期子宮頸錐切術(shù)；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期可行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。未絕經(jīng)，小于45歲的鱗癌患者可保留卵巢。第17頁(yè)/共27頁(yè)處理-放療1、根治性放療—部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者，全身情況不適宜手術(shù)的早期患者2、輔助放療：適用于手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有中、高危因素的患者。3、姑息性放療：晚期患者局部減瘤或?qū)D(zhuǎn)移病灶姑息放療。放射治療包括腔內(nèi)照射及體外照射。第18頁(yè)/共27頁(yè)處理-放療包括了盆腔淋巴結(jié)的范圍。四野體外照射，同時(shí)后裝放療。體外放療常用60Co、直線加速器等。后裝放療（IntracavitaryAfterloadingIrradiation)：即近距離放射治療（Brachytherapy)，放射源為銫、銥，利用機(jī)體自然腔道，先將無(wú)放射源的管、塞或針等放入人體腔道，如宮腔、鼻腔、食道等，再經(jīng)計(jì)算機(jī)控制將放射線輸入管、塞或針，治療結(jié)束后放射源切斷。每周1次，5-7周完成。第19頁(yè)/共27頁(yè)處理-化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者和同期放療。機(jī)理抑制腫瘤細(xì)胞的修復(fù)降低再增殖；同步化提高放療敏感性；獨(dú)立殺傷作用。原則藥物劑量應(yīng)小于獨(dú)立應(yīng)用時(shí)的劑量；不中斷放療；放射野外之遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶作用低。適應(yīng)范圍：ⅡB期以上的中晚期患者，ⅠB、ⅡA期根治性術(shù)后具有高危因素者。療效：放療同時(shí)合并含PDD的不同方案的化療，均顯示出療效的提高，使各期相對(duì)死亡危險(xiǎn)率降低了30-50%。常用抗癌藥以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合化療：TP、FP、BVP、BP等，多采用靜脈化療，也可采用動(dòng)脈局部灌注化療。第20頁(yè)/共27頁(yè)預(yù)后與臨床期別、病理類型等密切相關(guān)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。第21頁(yè)/共27頁(yè)隨訪應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。2年內(nèi)每3－6M一次第3-5年每６M一次第６年以后每年一次→內(nèi)容：盆腔檢查、陰道脫落細(xì)胞、腹部Ｂ超、胸片、血常規(guī)及子宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）第22頁(yè)/共27頁(yè)預(yù)防子宮頸癌病因明確，篩查方法較完善，是可以預(yù)防的腫瘤。通過(guò)普及規(guī)范子宮頸癌篩查，早期發(fā)現(xiàn)SIL及時(shí)治療高級(jí)別病變，阻斷子宮浸潤(rùn)癌的發(fā)生；開(kāi)展預(yù)防子宮頸癌相關(guān)知識(shí)的宣傳；提高預(yù)防性疫苗注射率和篩查率，建立健康的生活方式。第23頁(yè)/共27頁(yè)子宮頸癌合并妊娠較少見(jiàn)，占宮頸癌的９.2‰-70.5‰。臨床表現(xiàn)：陰道出血，易誤診為流產(chǎn)。診斷：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、子宮頸活檢明確診斷，只有在提示浸潤(rùn)癌才行宮頸錐切術(shù)。原位癌：待產(chǎn)后重復(fù)活檢后根據(jù)活檢結(jié)果再處理。妊娠20周前經(jīng)錐切確診ⅠA1期可以延遲治療，不影響孕婦預(yù)后，錐切切緣陰性可延遲到產(chǎn)后治療；第24頁(yè)/共27頁(yè)子宮頸癌合并妊娠ⅠA2期及以上患者應(yīng)終止妊娠并立即治療：妊娠滿28周后診斷各期宮頸癌可以延遲至胎兒成熟再性治療。妊娠滿20-28周期間可依患者意愿采用延遲治療或終止妊娠繼續(xù)治療。延遲治療對(duì)ⅠA2期及ⅠB1期未造成明顯不良預(yù)后。ⅠB2期及以上期別決定延遲治療建議采用新輔助化療來(lái)阻止病情進(jìn)展。如腫瘤進(jìn)展及時(shí)終止妊娠，除ⅠA1期外，延遲治療應(yīng)在孕34周前終止妊娠，分娩方式采用古典