PTE診治進(jìn)展中醫(yī)研究生班精

PTE診治進(jìn)展中醫(yī)研究生班精第1頁(yè)/共93頁(yè)第2頁(yè)/共93頁(yè)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

各種栓子（內(nèi)源性或外源性）一過(guò)性或反復(fù)性流入肺循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性阻塞肺動(dòng)脈或其分支，進(jìn)而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征的總稱(chēng)。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征(Fatembolismsyndrome,FES)

、羊水栓塞，(Amnioticfluidembolism,AFE)空氣栓塞(Gasembolism)、其它：腫瘤栓塞、蟲(chóng)卵栓塞、細(xì)菌性栓塞、藥物性栓塞等。

第3頁(yè)/共93頁(yè)名詞與定義肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即指PTE。

第4頁(yè)/共93頁(yè)名詞與定義肺梗死（pulmonaryinfaretion，PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流中斷或受阻而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死。深靜脈血栓形成（deepvenousthombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）引起PTE的血栓主要來(lái)源于DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于VTE，為VTE的二種類(lèi)別。第5頁(yè)/共93頁(yè)其它與PTE有關(guān)的名詞和定義(1)易栓癥(Inheritedthrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或因存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類(lèi)疾病。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chromicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)：肺動(dòng)脈及其主要分支由于血栓栓塞所導(dǎo)致的血流受阻，長(zhǎng)期不能環(huán)節(jié)朗進(jìn)行性加重，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。經(jīng)濟(jì)倉(cāng)綜合征(economyclasssyndrome,ECS):廣義的ECS稱(chēng)為：旅行者血栓形成(traveller’sthrombosis)：指患者長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，導(dǎo)致下肢血流減慢、瘀滯，進(jìn)而發(fā)生DVT和/或PTE。第6頁(yè)/共93頁(yè)其它與PTE有關(guān)的名詞和定義(2)肺動(dòng)脈原位血栓形成(insituthrombosis)：各種類(lèi)型原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的一中常見(jiàn)病理表現(xiàn)。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primarypulmonaryhypertension,PPH)：是一種主要局限于肺小動(dòng)脈的血管病變，病理表現(xiàn)為內(nèi)膜纖維化和中膜肥厚，進(jìn)一步發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。出血性肺不張(Hemorrhagicpulmonaryatelectasis)：PTE發(fā)生時(shí)，肺組織一過(guò)性輕度缺血可使毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈明顯擴(kuò)張，在缺氧條件下，血管通透性明顯升高，液體和紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡，形成出血性肺不張。第7頁(yè)/共93頁(yè)流行病學(xué)肺栓塞在國(guó)內(nèi)外均是常見(jiàn)病，流行病學(xué)特點(diǎn)是：發(fā)病率高、病死率高、發(fā)現(xiàn)率低肺栓塞是少見(jiàn)病的傳統(tǒng)觀念影響該病的防治肺栓塞的誤診、漏診率較高得到充分治療的肺栓塞其死亡率明顯下降第8頁(yè)/共93頁(yè)國(guó)外情況西方國(guó)家總?cè)巳篋VT和PTE年發(fā)生率為1‰和0.5‰VanBeekFJR,tenCateJW.Thediagnosisofvenousthromboembolism:anoverview.In:HuuRD,RasKobGE,PineoGF,eds.Venousthromboembolism:anevdence-basedatlas.Armont:FuturaPublishingco,1996.93-97美國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)肺栓塞65～70萬(wàn)，其死亡人數(shù)僅次于腫瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位SamkuffJS,ComstockGw.Epidemiologyofpulmonaryembolism:mortalityinageneracpopulation.AmJEpidemind,1981,114:488-495第9頁(yè)/共93頁(yè)法國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者10萬(wàn)，英國(guó)6.5萬(wàn)，意大利6萬(wàn)FerrariE,BaudouyM,MoranclP.Epidemiologyofpulmonaryembolism.ArchMalCoeurVaias,1005,88(suppl11):1687-169170%的嚴(yán)重肺栓塞被臨床醫(yī)師漏診Taskforcereport:guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryemboilism.EurHeartJ,2000,27:1301-1336未經(jīng)治療的肺栓塞死亡大約是30%，經(jīng)過(guò)充分治療的肺栓塞死亡率可降至2%～8%Giuntinic,DiRiccoG,MariniC,etal,Pulmonaryembolism:epidemiology.Chest,1995,107(suppl1):35-85第10頁(yè)/共93頁(yè)國(guó)內(nèi)情況我國(guó)缺乏流調(diào)資料，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢發(fā)現(xiàn)，肺段以上PE占心血管疾病的11%。全國(guó)21家醫(yī)院關(guān)于“急性PE尿激酶溶栓多中心臨床試驗(yàn)”課題組，從1997年～1999年兩年間共診治296例。北京安貞醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病例數(shù)：97年15例、98年32例、99年60例、00年63例。北京朝陽(yáng)醫(yī)院1996年以前診斷PTE3～8例/年，1999年以后明顯增加，2002年診斷PTE215例、DVT124例，2003年1～5月診斷PTE115例、DVT52例。第11頁(yè)/共93頁(yè)北京協(xié)和醫(yī)院1950年～2000年診斷239例肺栓塞的回顧性分析表明：不同時(shí)期每年發(fā)現(xiàn)肺栓塞的平均病例數(shù)增加。時(shí)期發(fā)現(xiàn)平均病例數(shù)（例/年）1950～1982年31983～1990年3.11991～1997年81998～2000年20.6蔡柏薔，徐凌，陸慰萱，等．半個(gè)世紀(jì)來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷．全國(guó)第一屆肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編，大連，2001年六月第12頁(yè)/共93頁(yè)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一項(xiàng)回顧性分析表明：⑴肺栓塞的誤診率達(dá)77%，誤診的病種有肺炎、冠心病、胸膜炎、肺癌等。⑵誤診主要原因：警惕性不高、PE臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、滿足原發(fā)病的診斷、疏漏PE的相關(guān)檢查。張鐵栓等.肺栓塞的診斷及誤診分析.河南醫(yī)藥信息.2002;10(9):9-10第13頁(yè)/共93頁(yè)

患者,女，60歲，“間斷性胸悶、憋氣1月”入院，初步診斷為“冠心病、心絞痛”，入院期間予以長(zhǎng)效心痛定、美托洛爾等治療，效果不明顯，其間暈厥5次，最長(zhǎng)一次意識(shí)喪失長(zhǎng)達(dá)7-8分鐘，并致摔傷，伴大小便失禁。查體心率110次/分，血壓140/90mmhg，口唇紫紺，P2＞A2，腹平軟，雙下肢不腫。追問(wèn)病史，發(fā)病前曾坐長(zhǎng)途汽車(chē)長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。肺動(dòng)脈造影示：右肺中動(dòng)脈閉塞，右肺上動(dòng)脈、左肺上動(dòng)脈、左肺下動(dòng)脈部分閉塞，平均肺動(dòng)脈壓為34mmHg?？鼓委熀蟀Y狀消失。第14頁(yè)/共93頁(yè)（一）根據(jù)梗塞情況：肺栓塞肺梗死大塊肺栓塞(massivePE)非大塊肺栓塞(non-massivePE)肺動(dòng)脈原位血栓形成分類(lèi)第15頁(yè)/共93頁(yè)（二）根據(jù)發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)猝死型急性心源性休克型急性肺心病型不可解釋的呼吸困難型肺梗死型第16頁(yè)/共93頁(yè)（三）根據(jù)發(fā)生前的臨床情況：原發(fā)性和特發(fā)性繼發(fā)性PE心源性PE（四）根據(jù)發(fā)生的時(shí)間急性：1月亞急性：1～3月慢性：＞3個(gè)月第17頁(yè)/共93頁(yè)病理與病生1.血栓形態(tài)：多為柱型，圓鈍，表面光滑，可呈V型或Y型；血栓表面尤其是切面上可見(jiàn)由血小板和纖維蛋白組成的灰白色條帶。2.血栓部位：多發(fā)＞單發(fā)雙側(cè)＞單側(cè)下肺＞上肺右肺＞左肺第18頁(yè)/共93頁(yè)3.病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解機(jī)化再通肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成肺梗死出血性肺不張治療后PTE患者的總轉(zhuǎn)歸：80%再溶解、10%肺梗死、5%肺動(dòng)脈高壓、5%死亡。第19頁(yè)/共93頁(yè)第20頁(yè)/共93頁(yè)第21頁(yè)/共93頁(yè)新鮮血栓肺小動(dòng)脈廣泛新、舊血栓第22頁(yè)/共93頁(yè)血栓機(jī)化再通第23頁(yè)/共93頁(yè)第24頁(yè)/共93頁(yè)主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高，右心冠脈灌注壓下降，心肌血流減少，急性肺心病和心肌梗死栓子的機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素低氧引起肺動(dòng)脈收縮（一）血液動(dòng)力學(xué)改變肺循環(huán)阻力↑肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷↑，右室壁張力↑，右室擴(kuò)大，引起右心功能不全右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，引起體循環(huán)低血壓或休克第25頁(yè)/共93頁(yè)肺泡死腔量增大通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少：肺順應(yīng)性下降，肺不張肺梗死肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開(kāi)放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；低氧血癥和代償性過(guò)度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性低肺泡通氣。胸膜膈肌受累：胸腔積液和膈肌抬高（二）呼吸功能改變第26頁(yè)/共93頁(yè)危險(xiǎn)因素PTE的危險(xiǎn)因素與VTE相同，包括原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)：原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起；繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。

第27頁(yè)/共93頁(yè)抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半脫氨酸血癥抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibodyssyndrome）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白c抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏VTE原發(fā)危險(xiǎn)因素第28頁(yè)/共93頁(yè)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：骨折和創(chuàng)傷外科手術(shù)腦卒中妊娠或產(chǎn)褥期口服避孕藥長(zhǎng)途旅行長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)肥胖吸煙高齡

腎病綜合征血液粘滯度過(guò)高血小板異常真性紅細(xì)胞增多癥惡性腫瘤充血性心力衰竭急性心肌梗死置入人工假體巨球蛋白血癥中心靜脈插管第29頁(yè)/共93頁(yè)臨床癥狀和體征

臨床癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。臨床癥狀的嚴(yán)重程度差別極大，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。臨床上出現(xiàn)所謂“PI三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30％。

第30頁(yè)/共93頁(yè)Bell對(duì)327例肺栓塞患者癥狀和體征的統(tǒng)計(jì)（1）第31頁(yè)/共93頁(yè)Bell對(duì)327例肺栓塞患者癥狀和體征的統(tǒng)計(jì)（2）第32頁(yè)/共93頁(yè)蔡柏薔對(duì)100例肺栓塞患者常見(jiàn)癥狀和體征的統(tǒng)計(jì)（1）第33頁(yè)/共93頁(yè)蔡柏薔對(duì)100例肺栓塞患者常見(jiàn)癥狀和體征的統(tǒng)計(jì)（2）第34頁(yè)/共93頁(yè)⑴呼吸困難及氣促（80％～90％）⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％－70％）或心絞痛樣疼痛（4％～12％）⑶暈厥（11％～20％）⑷煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）⑸咯血（11％～30％）⑹咳嗽（20％～37％）⑺心悸（10%～18％）《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》對(duì)肺栓塞癥狀和體征出現(xiàn)比率的描述（1）第35頁(yè)/共93頁(yè)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》對(duì)肺栓塞癥狀和體征出現(xiàn)比率的描述（1）⑴呼吸急促（70%）：呼吸頻率＞20次是最常見(jiàn)的體征；⑵心動(dòng)過(guò)速（30％～40％）；⑶血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；⑷紫紺（11％～16％）；⑸發(fā)熱（43％）：⑹頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）；⑺哮嗚音（5％）和/或細(xì)濕吸音（18％～51％）；⑻胸腔積液的相應(yīng)體征（24％～30％）；⑼肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。第36頁(yè)/共93頁(yè)深靜脈血栓的癥狀與體征

在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。

第37頁(yè)/共93頁(yè)1.心電圖2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線平片4.超聲心動(dòng)圖5.血漿D-二聚體（D-dimer）6.核素肺通氣／灌注掃描7.螺旋CT和電子束CT8.核磁共振成像（MRI）9.肺動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查疑診PTE或排除其它疾病確診PTE第38頁(yè)/共93頁(yè)心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常。典型的SⅠQⅢTⅢ波形（即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）較為少見(jiàn)。心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。心電圖正常不能排除本病。心電圖可作為與急性心肌梗塞鑒別的重要方法。第39頁(yè)/共93頁(yè)心電圖變化例數(shù)%SⅠQⅢTⅢ

2637.7QⅢTⅢ

34.3SⅠ

2536.2QⅢ

1115.9TⅢ

1623.2T(v1-4)倒置1623.2ST(v1-4)下移34.3Sv5加深2434.8rV1增寬57.2肺性P波34.3RBBB1521.7順鐘向轉(zhuǎn)位1420.3電軸右偏1014.569例肺栓塞心電圖改變?nèi)f獻(xiàn)堯.急性肺栓塞診治進(jìn)展繼續(xù)教育課程.常規(guī)檢查對(duì)急性肺栓塞篩選的臨床意義，大連，2000年9月第40頁(yè)/共93頁(yè)胸部X線平片局部肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加；肺野局都浸潤(rùn)性陰影；肺梗塞典型的表現(xiàn)是基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，如果該陰影位于肋膈角處則稱(chēng)之為Hampton駝峰征；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫隔抬高；少～中量胸腔積液征等。肺栓塞時(shí)胸部X線片可以“完全正?！钡?1頁(yè)/共93頁(yè)第42頁(yè)/共93頁(yè)第43頁(yè)/共93頁(yè)血漿D-二聚體（D-dimer）

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。

D-二聚體對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，特異性?xún)H為40％～43％。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D-dimer升高；正常值：＞500μg/L為陽(yáng)性。臨床應(yīng)用：①用于肺栓塞的篩選；②作為溶栓療效判定的指標(biāo)。第44頁(yè)/共93頁(yè)核素肺通氣／灌注掃描是PTE無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。臨床分為4種情況：①通氣顯像正常，灌注呈典型缺損——高度可能PTE；②無(wú)通氣，也無(wú)灌注——可能是肺實(shí)質(zhì)病變，也有可能是肺梗死；③無(wú)通氣，灌注正?！螌?shí)質(zhì)病變；④通氣灌注均正?！沙夥嗡ㄈ?/p>

第45頁(yè)/共93頁(yè)

女性

47歲

突發(fā)右胸痛1天，伴憋氣、呼吸困難。

既往：高血壓病

雙側(cè)大隱靜脈曲張史。

查體：Bp170/100mmHg

T37.5℃

R20次/分

P108次/分

心臟不大

P2亢進(jìn)雙肺無(wú)異常

腹（-）

雙下肢不腫

。ECG:SⅠQⅢTⅢ

STV1-3壓低

。

胸片：無(wú)異常

。

UCG:肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣關(guān)閉不全輕度

。

同位素肺灌注/通氣掃描：雙肺多發(fā)栓塞。

診斷：急性肺栓塞

。

入院后第2天行肺動(dòng)脈造影檢查，見(jiàn)右下肺動(dòng)脈主干多發(fā)充盈缺損，管腔重度狹窄；右中、下葉未顯影；左上葉前段缺損，上舌段狹窄，下舌段、下葉背段阻塞，左下肺動(dòng)脈主干及各基底段多發(fā)充盈缺損。術(shù)中行導(dǎo)管碎栓并予UK50萬(wàn)U局部溶栓，復(fù)查造影，栓塞部位明顯再通。術(shù)后繼以肝素抗凝。次日同位素復(fù)查：除雙下肺葉外缺損均見(jiàn)改善。前兩張圖片為術(shù)前同位素檢查，后兩張圖片為術(shù)前同位素檢查。

第46頁(yè)/共93頁(yè)第47頁(yè)/共93頁(yè)第48頁(yè)/共93頁(yè)第49頁(yè)/共93頁(yè)第50頁(yè)/共93頁(yè)第51頁(yè)/共93頁(yè)第52頁(yè)/共93頁(yè)第53頁(yè)/共93頁(yè)第54頁(yè)/共93頁(yè)第55頁(yè)/共93頁(yè)疑診—發(fā)現(xiàn)可疑病人并排除其它疾病

（①存在危險(xiǎn)因素；②臨床癥狀、體征；③心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?；④D-二聚體檢測(cè)；⑤超聲檢查）確診—進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷

（①核素肺通氣／灌注掃描；②螺旋CT和電子束CT；③核磁共振成像（MRI）；④肺動(dòng)脈造影）

求因—尋找DVT的證據(jù)

（①超聲技術(shù)；②靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”；③放射性核素靜脈造影；④肢體阻抗容積圖；⑤MRI）

診斷三部曲第56頁(yè)/共93頁(yè)高危因素癥狀體征超聲心動(dòng)圖肺通氣/灌注顯像低、中度可能PTE增強(qiáng)CT、MBI肺A造影ECG/X線胸片血?dú)夥治鱿轮獶VT檢查診斷性結(jié)論高度可能PTE肺栓塞治療D-二聚體測(cè)定＜500μg/L排除肺栓塞排除肺栓塞正常正常診斷性結(jié)論急性肺栓塞的診斷程序和策略第57頁(yè)/共93頁(yè)關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”（grayzone)

何為PTE診斷的灰區(qū)？臨床高度懷疑缺乏確診依據(jù)處理原則？“寧信其有，勿信其無(wú)”沒(méi)有禁忌癥，就是抗凝的適應(yīng)癥第58頁(yè)/共93頁(yè)

急性心肌梗死支氣管哮喘自發(fā)性氣胸急性左心衰

ALI/ARDS

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤食道破裂急性肺炎滲出性胸膜炎鑒別診斷第59頁(yè)/共93頁(yè)急性左心衰急性肺栓塞基礎(chǔ)疾病心臟病發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫血栓阻塞肺動(dòng)脈發(fā)病特點(diǎn)急、不能平臥急咳痰大量粉紅色泡沫樣呼吸困難、胸痛、咯血體征雙下肺濕羅音，哮鳴音濕羅音，哮鳴音，胸腔積液，低血壓，心率快，P2↑X線特點(diǎn)雙肺門(mén)蝶翼樣可見(jiàn)典型的楔形或圓形陰影肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)栓塞征像治療反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管反應(yīng)好溶栓、抗凝有效吸氧效果吸氧可改善低氧血癥效不佳肺毛細(xì)血管楔壓升高升高預(yù)后較好可防可治第60頁(yè)/共93頁(yè)第61頁(yè)/共93頁(yè)急性肺栓塞ALI/ARDS基礎(chǔ)疾病發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素高危因素病理基礎(chǔ)血栓阻塞肺動(dòng)脈滲透性肺水腫、多見(jiàn)透明膜發(fā)病特點(diǎn)急可急可緩，能平臥癥狀特點(diǎn)呼吸困難、胸痛、咯血呼吸窘迫、頻率快體征濕羅音，哮鳴音，胸腔積液，低血壓，心率快，P2↑濕羅較少，不固定，可聞及管狀呼吸音X線特點(diǎn)可見(jiàn)典型的楔形或圓形陰影肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)栓塞征像早期無(wú)異常，中晚期斑片狀、磨玻璃樣變、可見(jiàn)支氣管氣相治療反應(yīng)溶栓、抗凝有效反應(yīng)差肺動(dòng)脈壓升高正常預(yù)后可防可治差A(yù)LI/ARDS與急性肺栓塞的鑒別第62頁(yè)/共93頁(yè)第63頁(yè)/共93頁(yè)一般治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)治療方法第64頁(yè)/共93頁(yè)肺栓塞血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有無(wú)溶栓禁忌有無(wú)抗凝禁忌無(wú)禁忌有禁忌無(wú)禁忌有禁忌溶栓＋腔靜脈濾器腔靜脈濾器導(dǎo)管溶栓或外科血栓切除肝素或低分子肝素皮下注射＋華法林PTE復(fù)發(fā)急性肺栓塞治療策略第65頁(yè)/共93頁(yè)一般治療1.一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床保持大便通暢，避免用力對(duì)癥處理：焦慮和驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等。

第66頁(yè)/共93頁(yè)2．呼吸循環(huán)支持治療：導(dǎo)管或面罩吸氧機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)或經(jīng)氣管插管，避免氣管切開(kāi)。糾正右心功能不全：（血壓尚正常的病例，可給多巴酚丁胺和多巴胺）糾正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等）審慎使用液體負(fù)荷療法。第67頁(yè)/共93頁(yè)溶栓治療溶栓治療是當(dāng)代PTE治療的重要進(jìn)展之一！溶栓治療目的：⑴渡過(guò)危險(xiǎn)期；⑵縮小或消除血栓；⑶緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；⑷防止再發(fā)。第68頁(yè)/共93頁(yè)溶栓治療適應(yīng)癥大面積PTE肺栓塞伴有休克和（或）低血壓次大面積PTE伴有右室運(yùn)動(dòng)功能減退或出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)者，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓。注意事項(xiàng)：①對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦溶栓；②溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行；③對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓；④溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性；⑤溶栓前宜留置外周靜脈套管針，避免反復(fù)穿刺血管。第69頁(yè)/共93頁(yè)溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：

⑴有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；⑵近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

溶栓治療的相對(duì)禁忌證：近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L妊娠或分娩細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病等2周內(nèi)的大手術(shù)器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg第70頁(yè)/共93頁(yè)常用的溶栓藥物尿激酶（urokinase,UK）鏈激酶（streptokinase,SK）重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinattissue-typeplasminogencativator,rtPA)第71頁(yè)/共93頁(yè)尿激酶（UK）的使用方法負(fù)荷量4400IU／kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注12h。如：60Kg的病人，首劑4400×60=264000IU加NS100ml靜滴或靜注10分鐘，隨后132000IU/h共12h。2h溶栓方案:2萬(wàn)IU／kg持續(xù)靜脈滴注2h。如：60Kg的病人，120萬(wàn)單位＋生理鹽水500ml靜脈滴注2小時(shí)。第72頁(yè)/共93頁(yè)鏈激酶（SK）的使用負(fù)荷量25萬(wàn)IU，靜脈注射30min，隨后以10萬(wàn)IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。注意：鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。rt-PA的使用50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h。第73頁(yè)/共93頁(yè)需要討論的問(wèn)題：溶栓治療的兩種傾向?哪一種溶栓劑最好？全身用藥還是局部用藥？溶栓時(shí)間窗？溶栓治療出血的發(fā)病率如何？第74頁(yè)/共93頁(yè)需要討論的問(wèn)題：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的大栓子是否需要溶栓？深靜脈血栓形成的溶栓咯血患者的溶栓妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療PTE的二次溶栓問(wèn)題第75頁(yè)/共93頁(yè)溶栓治療的兩種傾向?溶栓指征擴(kuò)大化有指征而未及時(shí)溶栓第76頁(yè)/共93頁(yè)

咯血的溶栓治療是個(gè)棘手的問(wèn)題，咯血是溶栓的相對(duì)禁忌癥，病情較輕，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，一般抗凝即可滿足治療。但在以下情況下應(yīng)考慮溶栓：大塊PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)行呐K病的次大塊PTE有循環(huán)衰竭無(wú)其它溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病取得家屬同意，并在《知情同意書(shū)》上簽字咯血患者的溶栓治療第77頁(yè)/共93頁(yè)妊娠是溶栓的相對(duì)禁忌癥，目前妊娠使用溶栓的經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于較少病例的報(bào)道。分娩時(shí)不能使用溶栓劑，除非患者瀕臨死亡有不能立即進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療。溶栓劑不能通過(guò)胎盤(pán)，使用劑量與非妊娠相同。對(duì)于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓仍高、心功能較差和不能耐受長(zhǎng)期抗凝治療的孕婦應(yīng)建議終止妊娠。妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療第78頁(yè)/共93頁(yè)全身用藥局部用藥出血發(fā)生率多少用藥量多少監(jiān)測(cè)肺A壓不能可以造影復(fù)查不能可以全身溶栓與局部溶栓的比較第79頁(yè)/共93頁(yè)溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生率：發(fā)生率5～7%致死性出血1%顱內(nèi)出血0.3～1.9%三種溶栓劑發(fā)生大出血的機(jī)率相似。第80頁(yè)/共93頁(yè)深靜脈血栓形成的溶栓單純DVT是否溶栓意見(jiàn)不統(tǒng)一深靜脈近心端血栓形成可酌情溶栓遠(yuǎn)端靜脈血栓形成一般用抗凝治療置入可回收下腔靜脈濾器后溶栓，10～14天后取出第81頁(yè)/共93頁(yè)重復(fù)溶栓問(wèn)題：通常急性PTE溶栓治療只需1次但在某些情況下也可考慮重復(fù)溶栓重復(fù)溶栓應(yīng)在首次溶栓復(fù)查后進(jìn)行二次溶栓的劑量應(yīng)小于第一次，二次溶栓不能使用SK首次溶栓后出現(xiàn)新的大塊PTEPTE發(fā)病時(shí)間短首次溶栓效果不滿意無(wú)介入治療條件或不適合介入治療首次溶栓無(wú)出血并發(fā)癥。重復(fù)溶栓的條件第82頁(yè)/共93頁(yè)抗凝治療抗凝藥物普通肝素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝素）低分子肝素(栓復(fù)欣、速避凝、克塞等）華法林（wa