ICU血糖控制解析

ICU血糖控制解析第1頁/共51頁KavanaghBP,McCowenKC.NEnglJMed.2010,23;363(26):2540-6.

男性，42歲，因社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)的哮喘急性發(fā)作住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

。使用頭孢噻肟和阿奇霉素靜脈治療，同時(shí)霧化吸入沙丁胺醇，靜脈滴注氫化可的松?；颊邿o糖尿病史。入院后動(dòng)脈血糖是105毫克每分升（5.8毫摩爾每升），次日血糖升至至195毫克每分升（10.8毫摩爾每升），糖化血紅蛋白

水平是5.3％。這樣的血糖水平需要治療嗎？

第2頁/共51頁重癥患者血糖升高的因素腸外營養(yǎng)及抗生素溶液中使用靜脈葡萄糖應(yīng)激性激素的釋放（如腎上腺素和皮質(zhì)醇）外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物的使用嚴(yán)重感染或者外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放抑制胰島素的釋放糖異生作用增強(qiáng)糖原合成受到抑制組織的葡萄糖攝取能力下降

第3頁/共51頁應(yīng)激性高血糖危重病人只要血糖高于110mg/dL（6.1mmol/L）都被定義為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對(duì)胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗，使血糖顯著增高。依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征的危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的糖代謝異常。糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病情重、預(yù)后差，病死率高。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2008;31(Suppl1):S12–S54第4頁/共51頁高血糖狀態(tài)的機(jī)體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等第5頁/共51頁血糖升高的危害術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素。高血糖可影響傷口愈合，增加感染易感性和重要臟器功能衰竭的發(fā)生及死亡率。心血管病患者，急性高血糖可損害患者的心肌缺血保護(hù)機(jī)制，即缺血預(yù)適應(yīng)能力，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)缺血再灌注損傷，增大心肌梗死面積。增加充血性心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率,增加急性心肌梗死病死率。高血糖致缺血性腦卒中患者梗死面積增大及功能恢復(fù)不良，增加患者的致殘率和病死率。高血糖可降低肌體的免疫力增加感染機(jī)會(huì)。膿毒血癥患者血糖升高，增加患者的多臟器功能衰竭機(jī)會(huì)及死亡率。MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.2010,7(16Suppl8):S3-8.第6頁/共51頁Figure1.CausesandEffectsofStressHyperglycemia.第7頁/共51頁ICU不同疾病血糖控制水平推薦嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)，可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平，早期應(yīng)每30~60min測定1次血糖，穩(wěn)定后4h測定1次(推薦級(jí)別：D級(jí))。嚴(yán)重感染患者的血糖控制策略應(yīng)包括制訂優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)方案(推薦級(jí)別：E級(jí))。膿毒血癥患者血糖要求降到8mmol/L以下，以降低患者的多臟器功能衰竭機(jī)會(huì)及死亡率。缺血性中風(fēng)血糖超過7mmol/L，可致患者梗死面積增大及功能恢復(fù)不良。第8頁/共51頁JClinEndocrinolMetab,2009,94:3163–3170第9頁/共51頁MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.2010,7(16Suppl8):S3-8.第10頁/共51頁EgiM,FinferS,BellomoR.GlycemiccontrolintheICU.Chest.2011,140(1):212-20.納入11425名患者的7項(xiàng)RCT表明嚴(yán)格控制血糖水平不能減少28d住院死亡率(OR0.95，95%CI0.87～1.05)，不能降低血流感染的發(fā)生率(OR1.04，95%CI0.93～1.17)，也不能減少腎替代治療的需求(OR1.01，95%CI0.89～1.13)。嚴(yán)格控制血糖水平患者發(fā)生低血糖的概率顯著提高(OR7.7，95%CI6.0～9.9；P＜0.001)。薈萃回歸分析證明治療效果(28d住院死亡率)與腸外營養(yǎng)使用比例顯著相關(guān)(P=0.005)。結(jié)論:還沒有證據(jù)支持對(duì)外科ICU患者應(yīng)使用強(qiáng)化胰島素治療，強(qiáng)化胰島素治療會(huì)增加未接受腸外營養(yǎng)患者的低血糖發(fā)生率和死亡率。第11頁/共51頁ICU血糖控制目標(biāo)MaerzLL,AkhtarS.Perioperativeglycemicmanagementin2011:paradigmshifts.CurrOpinCritCare.2011,17(4):370-5.第12頁/共51頁住院患者血糖控制的共識(shí)聲明-

2009年AACE和ADA專家共識(shí)小組對(duì)于危重患者，需要控制持續(xù)性高血糖，血糖水平>10mmol／L時(shí)，即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素治療；一旦開始使用胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者的血糖范圍應(yīng)控制在7．8～10mmol／L之間，在某些情況下(如采用腸道外高營養(yǎng)的外科ICU患者)血糖控制目標(biāo)為6．1—7．8mmol／L可能是合理的，但血糖水平<6．1mmol／L或>10mmol／L可能是不可以接受的；靜脈輸注胰島素是危重患者達(dá)到并維持血糖控制的首選方法；建議采用經(jīng)過驗(yàn)證的靜脈輸注胰島素方案，其安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)，低血糖的發(fā)生率較低；靜脈輸注胰島素時(shí)，必須密切監(jiān)測血糖水平，以盡量減少低血糖的發(fā)生，并且達(dá)到理想的血糖控制。對(duì)于非危重患者，就大多數(shù)應(yīng)用胰島素治療的患者而言，在能安全達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，餐前血糖目標(biāo)通常應(yīng)該<7．8mmol／L，隨機(jī)血糖水平<10mmoL／L。MoghissiES，KorytkowskiMT，DiNardoM．etal．AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiecontrol．DiabetesCare，2009．32：lll9一1131．第13頁/共51頁ADA：ExecutiveSummary:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011Criticallyillpatients:Insulintherapyshouldbeinitiatedfortreatmentofpersistenthyperglycemiastartingatathresholdofnogreaterthan180mg/dl(10mmol/l).Onceinsulintherapyisstarted,aglucoserangeof140–180mg/dl(7.8to10mmol/l)isrecommendedforthemajorityofcriticallyillpatients.(A)Morestringentgoals,suchas110–140mg/dl(6.1–7.8mmol/l)maybeappropriateforselectedpatients,aslongasthiscanbeachievedwithoutsignificanthypoglycemia.(C)Criticallyillpatientsrequireanintravenousinsulinprotocolthathasdemonstratedefficacyandsafetyinachievingthedesiredglucoserangewithoutincreasingriskforseverehypoglycemia.(E)Glucosemonitoringshouldbeinitiatedinanypatientnotknowntobediabeticwhoreceivestherapyassociatedwithhighriskforhyperglycemia,includinghigh-doseglucocorticoidtherapy,initiationofenteralorparenteralnutrition,orothermedicationssuchasoctreotideorimmunosuppressive(B)Ifhyperglycemiaisdocumentedandpersistent,treatmentisnecessary.Suchpatientsshouldbetreatedtothesameglycemicgoalsaspatientswithknowndiabetes.(E)AmericanDiabetesAssociation.Executivesummary:standardsofmedicalcareindiabetes--2011.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S4-10.第14頁/共51頁ICU血糖控制的目標(biāo)成人ICU患者應(yīng)避免發(fā)生嚴(yán)重高血糖（血糖>10mmol/L）。盡管現(xiàn)在還沒有普遍認(rèn)可的血糖值上限，建議患者的血糖水平應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)（完全一致）。

建議在緊急情況下無需嚴(yán)格控制血糖，因?yàn)榇藭r(shí)嚴(yán)格控制血糖似乎不太合理，而且有潛在的危險(xiǎn)（完全一致）。

強(qiáng)烈建議ICU內(nèi)應(yīng)避免患者的血糖水平發(fā)生大幅度的波動(dòng)（完全一致）。

在ICU內(nèi)除了靜脈應(yīng)用胰島素以外，不推薦使用其它任何藥物來控制血糖（部分一致）。

法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南第15頁/共51頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南低血糖：診斷和危害

建議在ICU內(nèi)診斷患者為嚴(yán)重低糖血癥的標(biāo)準(zhǔn)為小于2.2mmol/L（40mg/dL）（完全一致）。

對(duì)于無法直接表達(dá)的ICU患者，推薦在沒有臨床表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)該糾正低血糖（完全一致）。

認(rèn)為嚴(yán)重低糖血癥很可能增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，盡管目前還沒有確定兩者之間的關(guān)系（部分一致）。

采用現(xiàn)有的策略來嚴(yán)格控制血糖，將使病人更容易發(fā)生以及持續(xù)更久的嚴(yán)重低血糖（完全一致）。

持久的嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致不可逆的腦損害。認(rèn)為低血糖后的神經(jīng)損害可能部分與過度輸注葡萄糖有關(guān)（完全一致）。

在實(shí)施嚴(yán)格控制血糖的策略中，推薦嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，以盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖（完全一致）。

推薦對(duì)于懷疑低血糖的ICU患者，應(yīng)該抽取動(dòng)脈血或靜脈血而不是毛細(xì)血管血來測定血糖，因?yàn)楹笳叩难侵党８哂趯?shí)際水平（完全一致）。第16頁/共51頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南碳水化合物的攝入

建議對(duì)危重病患者應(yīng)該限制靜脈使用葡萄糖的量，以減少高糖血癥的發(fā)生（部分一致）。

建議當(dāng)患者恢復(fù)進(jìn)食時(shí)，應(yīng)該中斷使用注射泵輸注胰島素，繼續(xù)監(jiān)測血糖，至少是3次餐前的血糖（完全一致）。

無論病變的類型、嚴(yán)重程度以及距離發(fā)病的時(shí)間，我們都無法就患者靜脈和/或腸內(nèi)給予碳水化合物的最大量和最小量給出推薦（完全一致）。

如果高血糖得到控制，建議不應(yīng)該禁止危重患者攝入葡萄糖（部分一致）。

認(rèn)為通過持續(xù)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)和胰島素輸注的速率，能夠改善將血糖控制到目標(biāo)水平的狀況（部分一致）。

第17頁/共51頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南

血糖監(jiān)測建議將標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室去檢測血糖，這仍然是目前檢測技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)（完全一致）。

推薦血糖檢測所采用標(biāo)本的優(yōu)先順序?yàn)椋簞?dòng)脈血、靜脈血、毛細(xì)血管血（完全一致）。

由于全血和血漿血糖檢測的結(jié)果不同，我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉檢驗(yàn)設(shè)備的特性（并不是所有的檢驗(yàn)設(shè)備都有自動(dòng)校正功能）（完全一致）。

由于內(nèi)源性和外源性物理化學(xué)因素的干擾，我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉儀器設(shè)備和所用試紙的準(zhǔn)確特性（完全一致）。

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成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南

血糖控制方案推薦每個(gè)ICU都應(yīng)該制定并實(shí)施血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)方案（完全一致）。

推薦在血糖控制的方案中，至少應(yīng)該包括通過注射泵持續(xù)輸注短效胰島素的建議，以及監(jiān)測和糾正低血糖發(fā)生的程序（完全一致）。強(qiáng)烈建議優(yōu)先選擇能夠保持恒定的胰島素靜脈輸注速率的給藥方式（完全一致）。

推薦不要使用靜態(tài)血糖控制的方案，即通過最后一次血糖檢測值來確定胰島素的輸注速率（完全一致）。

在實(shí)施血糖控制方案時(shí)，強(qiáng)烈建議要參考碳水化合物的攝入量來決定胰島素的輸注速率（完全一致）。第19頁/共51頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南

血糖控制方案當(dāng)患者的血糖控制方案存在2項(xiàng)以上的輸入和輸出變量時(shí)，建議使用計(jì)算機(jī)輔助的血糖控制方案（部分一致）。

強(qiáng)烈認(rèn)為血糖控制方案的效能與以下所有條件有關(guān)：醫(yī)務(wù)人員受訓(xùn)練的時(shí)間，血糖控制的能力，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理工作量（部分一致）。

建議在評(píng)估血糖控制方案的效能時(shí)首先考慮以下指標(biāo)：血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)、外的時(shí)間比，高血糖指數(shù)，血糖水平的波動(dòng)（部分一致）。

推薦在實(shí)施嚴(yán)格的血糖控制方案時(shí)應(yīng)該考慮到會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。推薦在實(shí)施方案之前安排時(shí)間培訓(xùn)相關(guān)工作人員（完全一致）。

第20頁/共51頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、法國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)

成人非糖尿病危重病患者血糖控制的國際指南

危重患者營養(yǎng)支持與血糖控制提倡應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)：建議采用低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高食用纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)置管，減少食管返流及誤吸性肺炎發(fā)生：短期可采用鼻胃管、鼻空腸管喂養(yǎng)，如時(shí)間較長（1月以上），可手術(shù)中行空腸置管喂養(yǎng)，或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口減壓及空腸置管喂養(yǎng)（PEG-J）。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)泵及注射器泵：腸內(nèi)營養(yǎng)泵可控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速率，增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，減少堵管等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，有益于血糖控制；注射器泵輸注胰島素（胰島素1U/mL生理鹽水），每1～2h監(jiān)測血糖，調(diào)整輸注速率；平穩(wěn)控制血糖（<8.3mmol/L），可每4～6h監(jiān)測血糖1次。采用中效或長效胰島素注射。胰島素切勿加入腸外營養(yǎng)混合袋或3L袋內(nèi)使用，以免胰島素吸附降解，影響療效。

第21頁/共51頁2010年中國2型糖尿病防治指南糖尿病圍手術(shù)期術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。第22頁/共51頁2010年中國2型糖尿病防治指南1.糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時(shí)也是對(duì)糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥。長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時(shí)間過長，則可能會(huì)導(dǎo)致永久血糖增高。2.非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素等藥物控制血糖。3.糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對(duì)正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。其次，在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時(shí)調(diào)整，胰島素治療常作為首選。第23頁/共51頁2010年中國2型糖尿病防治指南妊娠糖尿病的血糖控制的目標(biāo)是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L；或餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時(shí)減少胰島素的用量，避免低血糖。第24頁/共51頁糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。第25頁/共51頁糖尿病酮癥酸中毒檢查

尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。第26頁/共51頁糖尿病酮癥酸中毒治療1.胰島素一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以0.1U/（kg·h）胰島素，如在第1h內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1～2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.1U/（kg·h）。2.

補(bǔ)液補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵(lì)飲水。第27頁/共51頁糖尿病酮癥酸中毒3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。4.去除誘因和治療并發(fā)癥如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。第28頁/共51頁高滲性高血糖狀態(tài)表現(xiàn)HHS起病常常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。檢查尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿；血糖明顯增高，多為33.3～66.6mmol/L。血鈉多升高，可達(dá)155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性；血酮正常或略高。第29頁/共51頁高滲性高血糖狀態(tài)診斷HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30；④尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴５?0頁/共51頁高滲性高血糖狀態(tài)治療主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因治療并發(fā)癥。預(yù)后HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。第31頁/共51頁

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型常見于1型糖尿病常見于2型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常第32頁/共51頁糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。應(yīng)積極搶救。治療包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時(shí)透析治療。去除誘發(fā)因素。第33頁/共51頁血糖監(jiān)測嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時(shí)機(jī)體實(shí)際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖。第34頁/共51頁血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)避免在輸液肢體肢端測血糖?？焖傺莾x采血時(shí)穿刺不宜太淺，避免用力擠壓手指。如低血壓患者，可將手部下垂30s后再穿刺采血。首次可以用同時(shí)送檢的靜脈血。大汗淋漓患者、休克患者、冬季患者采血困難，可指尖或耳垂采血，采血針應(yīng)深扎。高熱患者、夏季患者周圍血管擴(kuò)張，采血針應(yīng)淺扎注意消毒用酒精棉球不可太濕，消毒后必須等指端干燥后才可采血。由于頻繁監(jiān)測手指快速血糖，患者手指皮膚會(huì)產(chǎn)生很多針眼，要求操作時(shí)對(duì)患者手指輪換采血。準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量。準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范填寫血糖記錄單。第35頁/共51頁操作不正確引起的誤差消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖。第36頁/共51頁血糖儀、試紙使用注意事項(xiàng)試紙的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個(gè)月內(nèi)用完;每次取出試紙及時(shí)蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)；請勿將不同代碼的試紙混合存放，注意與血糖儀的代碼是否一致。采血針為一次性使用

血糖儀使用中的注意事項(xiàng)：溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；發(fā)現(xiàn)所測結(jié)果與病情不符應(yīng)查找原因，與靜脈血對(duì)照。每日床邊檢測

第37頁/共51頁動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)是一個(gè)微創(chuàng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過檢測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，有助于認(rèn)識(shí)血糖波動(dòng)的趨勢、幅度、頻率、時(shí)間以及原因等，并發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖，進(jìn)而優(yōu)化降糖方案，改善血糖控制水平。實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，指導(dǎo)危重患者血糖調(diào)控，減少血糖漂移，控制代謝紊亂。提高低血糖的發(fā)現(xiàn)率，減少低血糖發(fā)生。第38頁/共51頁中國動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南

2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測主要適用于以下患者或情況：1型糖尿病。需要胰島素強(qiáng)化治療（例如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者。在SMBG的指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者仍出現(xiàn)下列情況之一：1無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖。2無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖。3

血糖波動(dòng)大。4

出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠?；颊呓逃嚎梢宰鳛榭梢暬慕逃侄?，促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效的溝通。第39頁/共51頁理想的血糖控制方案要達(dá)到理想的GC結(jié)果，有效的具體實(shí)施方案至關(guān)重要，該方案應(yīng)該：醫(yī)囑部署方便迅速達(dá)到控制目標(biāo)避免低血糖發(fā)生實(shí)際操作簡單在美國，70%的ICU已實(shí)行各種GC方案，其中優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)有：波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）Markovitz標(biāo)準(zhǔn)（心臟手術(shù)后環(huán)境）第40頁/共51頁第41頁/共51頁胰島素的使用注意事項(xiàng)(1)抽吸胰島素時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，加入液體后輕輕搖動(dòng)使藥液均勻。(2)胰島素開瓶后注明開瓶時(shí)間，一般來說胰島素