下尿路功能障礙和腔內(nèi)泌尿外科

1.前言下尿路功能障礙和腔內(nèi)泌尿外科的關(guān)系在于：下尿路秀一場，障礙者給說法；路線圖分兩條，功能性勿遺忘。當(dāng)前1頁，總共56頁。1.前言

尿流動力學(xué)主旨是展示膀胱逼尿肌和尿道括約肌在貯尿期和排尿期的功能和膀胱出口梗阻狀況。其功能要點口訣稱為

下尿路兄弟連行動指南當(dāng)前2頁，總共56頁。1.前言下尿路兄弟連行動指南膀胱尿道好兄弟，和諧潤泉人舒適。該出手時就出手，不該出手手腳止。出手強弱玄機朗，亂出手者妙法稀。頗難調(diào)教無能者，及早覺察未可期。當(dāng)前3頁，總共56頁。1.前言非神經(jīng)源性下尿路功能障礙簡稱下尿路功能障礙（LUTD）,神經(jīng)源性LUTD的簡稱是神經(jīng)源性膀胱，或神經(jīng)性膀胱。最近有趨勢將兩者合并起來，著重考慮其終末功能改變。當(dāng)前4頁，總共56頁。當(dāng)前5頁，總共56頁。1.前言本科裝備有美國、荷蘭、德國產(chǎn)尿動力學(xué)檢測儀，服務(wù)于檢測和培訓(xùn)，是為尿動力學(xué)博物館，歡迎參觀學(xué)習(xí)。當(dāng)前6頁，總共56頁。MMS和Life-tech公司的委任狀當(dāng)前7頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABC尿動力學(xué)檢查意義：1.功能性改變一般早于形態(tài)學(xué)改變；2.癥狀學(xué)分析與病變部位定位常不一致；3.貯尿期功能異常，如OAB、SUI，可以并存排尿期異常，如失調(diào)性排尿；4.成人排尿期功能障礙，如失調(diào)性排尿，既可表現(xiàn)功能性梗阻，也可表現(xiàn)貯尿期癥狀。當(dāng)前8頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABC為何要行尿動力學(xué)檢查?1.完整了解患者下尿路和盆底功能；2.減少并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療教育水平，保護患者和醫(yī)護人員權(quán)益；3.明確何者必須手術(shù)，何者兩可，何者不必或不能手術(shù)；4.隨訪手術(shù)后效果和并發(fā)癥原因。當(dāng)前9頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABC在以下有LUTD癥狀者尤為重要：有神經(jīng)系病史（如腦卒中、帕金森病）及不能除外神經(jīng)系異常者、尿流率正常但癥狀重者、尿流率差的年輕人、有不穩(wěn)定膀胱表現(xiàn)者及內(nèi)窺鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。當(dāng)前10頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABC1.尿流率：最大尿流率（Qmax)、平均尿流率、尿流時間、尿量；2.膀胱壓力容積測定（CMG）：初尿感，尿急迫，最大膀胱容量，逼尿肌最大收縮力，逼尿肌異常收縮，順應(yīng)性，漏尿點壓（LPP，DLPP，SLPP）；3.壓力流率測定（PFS）：逼尿肌有無功能，是否協(xié)調(diào)？PdetQmax,Qmax,Lin-PURR梗阻分級0~VI級；當(dāng)前11頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABCDLPP：逼尿肌LPP，低順應(yīng)性及不穩(wěn)定收縮致漏尿，DLPP>40，危險點（腎損害）；SLPP：壓力性LPP，腹壓增加致漏尿，在女性，<65示內(nèi)源性括約肌功能不全（ISD），>100示尿道過度移動，65～100示兼而有之，TVT有效。當(dāng)前12頁，總共56頁。2.尿動力學(xué)ABC4.尿道壓力分布（UPP）：靜態(tài)或動態(tài),最大尿道閉合壓，功能性尿道長度,利及丁試驗,咳嗽試驗；5.肌電圖測定(EMG)：肛門,尿道,逼尿肌外括約肌失調(diào)，外括約肌痙攣；6.影像尿動力學(xué)測定(VUD)：同步測定膀胱尿道影像，有無返流，開放程度，梗阻部位；7.動態(tài)尿動力學(xué)測定(AUD)。當(dāng)前13頁，總共56頁。女性尿流率當(dāng)前14頁，總共56頁。CMG-PFS-EMG排尿期貯尿期當(dāng)前15頁，總共56頁。顯示有無梗阻當(dāng)前16頁，總共56頁。顯示有無梗阻當(dāng)前17頁，總共56頁。顯示逼尿肌過動、梗阻及括約肌協(xié)調(diào)當(dāng)前18頁，總共56頁。顯示括約肌過動導(dǎo)致急迫性尿失禁

女，39歲，尿失禁及尿痛11年，帶尿墊度日，尿次2-3/0，檢查提示失調(diào)性排尿、膀胱過動及出口梗阻，膀胱鏡檢未見梗阻灶，給予巴氯芬3d后失禁消失，12d后復(fù)查，失調(diào)性排尿、疼痛及出口梗阻明顯減輕。當(dāng)前19頁，總共56頁。顯示逼尿肌弱動、低順應(yīng)性及括約肌過動當(dāng)前20頁，總共56頁。顯示前列腺術(shù)后逼尿肌弱動，需尿流改道當(dāng)前21頁，總共56頁。顯示逼尿肌弱動，依賴腹肌用力及自家導(dǎo)尿當(dāng)前22頁，總共56頁。顯示低順應(yīng)性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括約肌協(xié)調(diào)當(dāng)前23頁，總共56頁。顯示低順應(yīng)性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括約肌協(xié)調(diào)當(dāng)前24頁，總共56頁。UPP分析，女性當(dāng)前25頁，總共56頁。UPP分析，男性，BPH當(dāng)前26頁，總共56頁。7713/974/0516，男，62歲，尿頻排尿困難10年，三臺機器聯(lián)合檢查提示前列腺中葉等增大呈雙峰狀改變，膀胱出口梗阻及外括約肌協(xié)調(diào)不全。MMSAndromedaLife-Tech當(dāng)前27頁，總共56頁。6703，女，48歲，咳嗽后尿失禁20年，檢查見呈SUI，排尿時無逼尿肌收縮，但外括約肌協(xié)調(diào)，無腹肌用力。屬于無癥狀性逼尿肌弱動癥，不能稱其有贗像。當(dāng)前28頁，總共56頁。3111，女，46歲，T12骨折截癱9年（當(dāng)時a），膀胱反射弧重建9年（c），反射弧起效7年，復(fù)查見逼尿肌有反射，但伴外括約肌過動及低順應(yīng)性如術(shù)后5年（b）。當(dāng)前29頁，總共56頁。7581，男，39歲，L3骨折尿失禁3年，膀胱反射弧重建3年，反射弧起效2年，復(fù)查見逼尿肌有反射，伴外括約肌協(xié)調(diào)，三機聯(lián)動操作。當(dāng)前30頁，總共56頁。3.功能性分類解析介紹歐洲泌尿協(xié)會2008版神經(jīng)性LUTD指南關(guān)于疾病的功能性分類，EurUrol發(fā)表時不提神經(jīng)病變部位，但仍是基于尿動力學(xué)改變的分類。當(dāng)前31頁，總共56頁。按單行本介紹當(dāng)前32頁，總共56頁。按EurUrol介紹當(dāng)前33頁，總共56頁。A:SUI+SO;B:DO+SOAB當(dāng)前34頁，總共56頁。a:DO,b:DO+SO,c:DU,d:SOabcd當(dāng)前35頁，總共56頁。4.狹義LUTD之尿動力學(xué)表現(xiàn)狹義的下尿路功能障礙：1.膀胱過動癥（OAB）；2.膀胱超敏綜合征和間質(zhì)性膀胱炎（HBS-IC）；3.逼尿肌弱動癥（IDU）；4.括約肌過動癥

（ISO）。當(dāng)前36頁，總共56頁。4.狹義LUTD之尿動力學(xué)表現(xiàn)OAB治療流程：1.行為和物理治療；2.藥物治療（抗M膽堿能受體藥物為主：衛(wèi)喜康，托特洛定）;3.藥物灌注（樹脂毒素即RTX，肝素，透明質(zhì)酸酶等）；4.注射療法（肉毒毒素，針對膀胱或尿道）。5.神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)或外科手術(shù)（膀胱擴大術(shù)）。

當(dāng)前37頁，總共56頁。經(jīng)尿道膀胱壁肉毒素注射術(shù)當(dāng)前38頁，總共56頁。自主神經(jīng)傳出神經(jīng)受體、藥物和LUTSα1d腎上腺素能受體阻滯劑（坦索羅辛）β3腎上腺素能受體激動劑（貯尿期）mirabegronM3膽堿能受體阻滯劑（排尿期）（衛(wèi)喜康）GABA能受體激動劑（巴氯芬）α1a腎上腺素能受體阻滯劑（坦索羅辛）當(dāng)前39頁，總共56頁。當(dāng)前40頁，總共56頁。失調(diào)性排尿患者表現(xiàn)為外括約肌過動癥當(dāng)前41頁，總共56頁。失調(diào)性排尿發(fā)病機理當(dāng)前42頁，總共56頁。4.狹義LUTD之尿動力學(xué)表現(xiàn)

逼尿肌弱動癥（DUA）有人稱為“弱動性膀胱”（UAB），以與OAB對應(yīng)。在弱動者，膀胱與逼尿肌是一致的，且與歐洲指南一致，還是本提法好。當(dāng)前43頁，總共56頁。4.狹義LUTD之尿動力學(xué)表現(xiàn)

逼尿肌弱動癥（DUA）的確定需要結(jié)合排尿狀況，女性在逼尿肌無收縮下依賴?yán)s肌松弛，可以排空膀胱，有的依賴腹肌用力排尿良好，前者不必列為DUA，而后者無需對DUA加以處理。當(dāng)前44頁，總共56頁。5.總結(jié)女性3500例LUTS的尿動力學(xué)結(jié)果,與ICS期相性分類不一致。提出處理路線圖。特發(fā)性逼尿肌過動癥IDO568例(25.9%),特發(fā)性括約肌過動癥ISO453例(20.7%),逼尿肌弱動癥DUA（UAB）225例(10.3%),兩肌正常1101例(50.2%)。當(dāng)前45頁，總共56頁。OAB首選衛(wèi)喜康等藥物治療在2012年ICS42屆年會及2013年首期泌尿婦科雜志（MurphyAM,KrlinRM,GoldmanHB.Treatmentofoveractivebladder:whatisonthehorizon?IntUrogynecolJ2013,24:5–13.本人微博已上傳）上均獲得肯定，上海多家醫(yī)院代表參會，獲得對女性LUTS和間質(zhì)性膀胱炎等問題話語權(quán)。參會高層代表對OAB診治眾說紛紜，討論熱烈。我們意見要重視逼尿肌過動以外的LUTS原因。當(dāng)前46頁，總共56頁。2002-2012，UDS7200例女性3500例神經(jīng)源性LUTS兩肌正常50.2%IDO25.9%ISO20.7%DUA10.3%膀胱鏡檢、水?dāng)U張、鉀離子試驗，肝素、西施泰膀胱灌注衛(wèi)喜康類藥物巴氯芬類藥物巴氯芬，自家導(dǎo)尿，低頻電療，尿流改道Interstim樹脂毒素灌注，肉毒毒素注射膀胱擴大，尿流改道等治療思路膀胱疼痛綜合征/IC？當(dāng)前47頁，總共56頁。膀胱因素逼尿肌過度活動膀胱感覺過敏膀胱順應(yīng)性減低尿道因素尿道括約肌過度活動尿道括約肌破壞尿道內(nèi)腔粘膜破壞儲尿期癥狀膀胱因素逼尿肌收縮力下降逼尿肌老化低鉀/藥物/神經(jīng)損傷尿道因素BPO所致BOO尿道狹窄盆底肌/尿道括約肌痙攣排尿期癥狀排尿后癥狀下尿路癥狀的發(fā)生機制當(dāng)前48頁，總共56頁。M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).男性

LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲尿期癥狀α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑儲尿期癥狀為主α1受體阻滯劑M受體拮抗劑4-6周后儲尿期LUTS仍持續(xù)存在2012EAU-LUTS治療指南：

根據(jù)男性LUTS患者癥狀制定有針對性的治療策略當(dāng)前49頁，總共56頁。男性BPH-BOO-LUTS路線圖當(dāng)前50頁，總共56頁。男性BPH-BOO-LUTS路線圖當(dāng)前51頁，總共56頁。男性LUTS-BOO診治流程路線圖，遵循ICS之LUTS分層及先易后難原則，加入括約肌過動的藥物治療。貯尿期和排尿期癥狀并存貯尿期癥狀為主輕度排尿期癥狀為主衛(wèi)喜康及GABA激動劑衛(wèi)喜康、坦索羅辛及GABA激動劑坦索羅辛及GABA激動劑男性LUTS-BOO患者，排除感染后尿動力學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，如果梗阻，考慮手術(shù)，此外考慮膀胱疼痛綜合征/IC，及逼尿肌弱動癥，并予相應(yīng)處理。嚴(yán)重排尿期癥狀：反復(fù)尿潴留、血尿、尿路感染，并發(fā)膀胱結(jié)石，剩余尿>200ml，腎積水當(dāng)前52頁，總共56頁。發(fā)