角膜感染性疾病的預(yù)防與管理

角膜感染性疾病的預(yù)防與管理一、角膜感染性疾病流行病學(xué)角膜感染性疾病是嚴(yán)重和常見的致盲性疾病，包括細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎等。角膜感染發(fā)生率，在美國每年大約有30000例微生物感染性角膜炎（包括細(xì)菌、病毒、真菌和棘阿米巴感染），其發(fā)生常有誘發(fā)因素，對于正常眼發(fā)生細(xì)菌性角膜炎幾率很低。我國是發(fā)展中國家和農(nóng)業(yè)大國，細(xì)菌和真菌感染尤其突出。病毒性角膜炎主要是由單純皰疹病毒（HSV）引起，成年人80%以上已受過感染，病毒在三叉神經(jīng)節(jié)等部位潛伏，并存在抗HSV抗體。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低等情況下，病毒活化并沿著感覺神經(jīng)到達(dá)角膜產(chǎn)生復(fù)發(fā)性感染，在發(fā)達(dá)國家是首位的致盲性角膜感染病。在我國人群中的患病率為11/萬。二、角膜感染性疾病的風(fēng)險管理（一）患病風(fēng)險因素1.外傷包括各種角膜損傷和化學(xué)傷，而植物性外傷更易于發(fā)生真菌性感染。2.戴用角膜接觸鏡。3.局部藥物，如麻醉劑、皮質(zhì)類固醇激素、抗病毒藥物、防腐劑等。4.手術(shù)，如角膜移植術(shù)和角膜屈光手術(shù)等。5.眼表疾?。簻I液功能異常（如眼干燥癥和淚道阻塞），眼瞼功能異常（瞼緣炎、瞼外翻、瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼閉合不全、疤痕性天皰瘡），結(jié)膜炎。6.角膜上皮異常：角膜疾病或損害（角膜上皮疾病、大泡性角膜病變、角膜軟化癥、病毒感染）神經(jīng)麻痹性角膜炎。7.系統(tǒng)性疾?。禾悄虿?、膠原血管病、藥物濫用、皮膚類天皰瘡、維生素A缺乏等。（二）患病風(fēng)險評估.輕度角膜感染性疾病患病風(fēng)險具有三1個角膜感染性疾病風(fēng)險因素，無角膜感染性疾病史，目前無角膜感染性疾病者。.高度角膜感染性疾病患病風(fēng)險具有三1個角膜感染性疾病風(fēng)險因素，曾經(jīng)有角膜感染性疾病史，目前無角膜感染性疾病者。（三）患病風(fēng)險干預(yù).輕度角膜感染患病風(fēng)險的干預(yù)（1）修正個人健康理念。重點(diǎn)是修正自己對眼角膜健康的錯誤認(rèn)識，樹立正確的眼角膜健康保健意識。（2）健康教育①學(xué)習(xí)眼部健康常識，養(yǎng)成眼健康行為習(xí)慣。②了解角膜健康風(fēng)險因素，知曉自身存在的角膜健康風(fēng)險因素。（3）根據(jù)不同年齡和職業(yè)，學(xué)習(xí)眼健康知識。.高度角膜感染患病風(fēng)險的干預(yù)（1）同輕度角膜感染患病風(fēng)險的干預(yù)措施。（2）風(fēng)險因素干預(yù)①避免各種外傷因素和角膜損傷。高風(fēng)險工作或生活環(huán)境戴防護(hù)眼鏡。②講究衛(wèi)生，角膜接觸鏡要定期清潔和消毒。③積極治療相關(guān)眼病，如干眼等眼表疾病和眼瞼功能異常。及時處理慢性淚囊炎等。對患有各種非感染性角膜疾病和神經(jīng)麻痹性角膜炎要積極治療，防止角膜感染的發(fā)生。④對接受眼部手術(shù)者，術(shù)前和圍手術(shù)及術(shù)后合理使用抗菌藥物。⑤防止植物性外傷，一旦發(fā)生，及時到專業(yè)的眼科機(jī)構(gòu)就診。⑥避免抗生素和激素濫用。⑦注意接觸傳染，佩戴角膜接觸鏡要定期清洗和更換。⑧單皰病毒性角膜炎是一種慢性反復(fù)發(fā)作的角膜炎，本病的關(guān)鍵是防止復(fù)發(fā)，避免感冒、身體疲勞等導(dǎo)致免疫力下降?？诜⑽袈屙f可部分預(yù)防復(fù)發(fā)。(3)結(jié)合年齡和職業(yè)，6?12個月進(jìn)行一次角膜健康檢查與評估。(4)建立個人眼健康檔案。三、感染性角膜炎的治療與管理(一)角膜感染性疾病的診斷1.細(xì)菌性角膜炎①典型病史。②典型臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成(起病急、發(fā)展迅速，常在細(xì)菌感染后24?48h發(fā)病?？捎醒鄄磕ネ椿虼掏础⑽饭?、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等癥狀。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血;角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋;由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。③實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎（深基質(zhì)層受累或累及直徑＞2mm,伴周圍廣泛浸潤）者，需采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢查，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，故細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進(jìn)行鑒別診斷，如共聚焦顯微鏡排除真菌和阿米巴感染。2.真菌性角膜炎①典型病史：如植物、泥土等外傷，長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。②體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。③實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。陽性率高達(dá)90%;角膜病灶刮片標(biāo)本培養(yǎng)，陽性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但需要3?7d時間；角膜組織病理學(xué)檢查，對角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于確定診斷。臨床共聚焦顯微鏡檢查：可快速、有效、可重復(fù)進(jìn)行的活體檢查，可觀察到角膜中的菌絲和（或）孢子，并可用于動態(tài)觀察治療效果。3.單純皰疹病毒性角膜炎①診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征，包括上皮型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型3種臨床類型。②應(yīng)用HSV-I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價值。熒光素鈉染色有助于辨別上皮型角膜病變的形態(tài)。③與其他感染性角膜病進(jìn)行鑒別：常規(guī)病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性；臨床共聚焦顯微鏡檢查，幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。4.棘阿米巴角膜炎①臨床表現(xiàn)：典型的臨床癥狀及體征。特別是常伴有與體征不符的劇烈疼痛。角膜表現(xiàn)點(diǎn)狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與HSK的體征相似，但無反復(fù)發(fā)作的病史，病情嚴(yán)重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后沉著物。②實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和（或）滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時進(jìn)行吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊;棘阿米巴培養(yǎng);角膜組織病理學(xué)檢查，HE或高碘酸-Schiff染色可查見棘阿米巴包囊。（二）感染性角膜病的治療在沒有病原學(xué)檢查結(jié)果和藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，也要根據(jù)臨床初步診斷立即進(jìn)行治療，同時進(jìn)一步完善檢查，明確診斷。1.細(xì)菌性角膜炎治療（1）藥物治療：首先選擇廣譜抗菌滴眼液，一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液;對疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用5%頭孢唑咻鈉溶液滴眼;已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者，按藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍需觀察臨床效果以及時調(diào)整用藥;嚴(yán)重角膜炎患者，頻繁眼1次/15?30min,好轉(zhuǎn)后減少用藥頻率;淋球菌角膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療;急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液;對用藥48h后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。2.真菌性角膜炎治療（1）藥物治療：早期治療主要依靠抗真菌藥物;一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；首選5%那他霉素（門@±@山丫。1門）滴眼液，或0.1%?0.2%兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0.5%氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2?4周，以預(yù)防復(fù)發(fā);嚴(yán)重真菌感染（合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎）者，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療。（2）手術(shù)治療：藥物治療不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)。（3）感染期局部和全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。3.病毒性角膜炎治療（1）藥物治療：上皮型HSK局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液;基質(zhì)型HSK在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。內(nèi)皮型HSK局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。各型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。4.棘阿米巴角膜炎治療（1）藥物治療：強(qiáng)調(diào)早期、足量、持續(xù)及長期用藥。常用藥物有0.02%?0.04%雙氯苯雙肌己烷溶液和0.02%聚六亞甲基雙狐鹽酸鹽溶液，甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用;混合感染應(yīng)聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物治療。（2）手術(shù)治療：包括潰瘍