冠心病診療規(guī)范

冠心病診療和規(guī)范化治療

冠心病診療規(guī)范第1頁內(nèi)容介紹冠心病定義和分類冠心病診療常見誤區(qū)急性冠脈綜合癥診治冠心病診療規(guī)范第2頁冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或冠脈痙攣，使血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧,甚至壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病。冠心病診療規(guī)范第3頁冠心病臨床分型WHO將冠心病分為以下五型：

●隱匿型（無癥狀型）：動(dòng)態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置

●心絞痛型

●

心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

●缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常

●猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致

以上5種可合并出現(xiàn)現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類冠心病診療規(guī)范第4頁冠心病危險(xiǎn)原因（riskfactors）高血壓糖尿病血脂異常吸煙冠心病家族史者肥胖、從事體力活動(dòng)少、西方飲食方式A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)，強(qiáng)制為成就而奮斗人冠心病診療規(guī)范第5頁冠心病心絞痛發(fā)生機(jī)制心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機(jī)制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand冠心病診療規(guī)范第6頁經(jīng)典心絞痛診療關(guān)鍵點(diǎn)疼痛部位（有沒有放射痛）疼痛性質(zhì)疼痛連續(xù)時(shí)間疼痛誘發(fā)原因疼痛緩解原因有沒有伴隨癥狀（大汗、瀕死感）冠心病診療規(guī)范第7頁胸痛性質(zhì)(Compression)壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（10-20%）燒灼樣痛（10-20%）刺痛，刀割樣痛（5-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）冠心病診療規(guī)范第8頁其它能夠引發(fā)胸痛疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動(dòng)脈夾層？心包炎？

肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過分換氣綜合征冠心病診療規(guī)范第9頁病史診療心絞痛,最主要依據(jù)是什么？胸痛連續(xù)時(shí)間和誘發(fā)原因最主要若二者均經(jīng)典，男性病人其診療特異性可高達(dá)90%以上，女性病人診療特異性可能為80％冠心病診療規(guī)范第10頁心絞痛可能性小（<5％）疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛（尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）原發(fā)于中腹或下腹疼痛胸痛范圍局限，能夠1指尖定位胸部有觸痛或壓痛連續(xù)數(shù)小時(shí)胸痛連續(xù)時(shí)間非常短胸痛<15s向下肢放射疼痛冠心病診療規(guī)范第11頁冠脈狹窄程度與勞動(dòng)耐力關(guān)系

＜50%，無癥狀50%~75%，中重度體力活動(dòng)有癥狀75%-90%，中度體力活動(dòng)有癥狀

＞90%，輕度體力活動(dòng)或休息會(huì)有癥狀冠心病診療規(guī)范第12頁危險(xiǎn)原因在冠心病診療中作用正確認(rèn)識(shí)沒有冠心病危險(xiǎn)原因不能排除冠心病癥狀+癥狀性心電圖改變?cè)黾庸谛牟≡\療可靠性單純冠心病危險(xiǎn)原因，沒有癥狀、心電圖異常不能診療冠心病沒有癥狀、僅有心電圖改變、長久不變，也不能診療冠心病冠心病診療規(guī)范第13頁冠心病診療常見誤區(qū)

經(jīng)過幾個(gè)病例來簡單詮釋一下冠心病診療規(guī)范第14頁第一個(gè)誤區(qū)：過分依賴冠脈造影知道冠脈造影是冠心病診療金標(biāo)準(zhǔn)

“金色光芒籠罩一切”忽略仔細(xì)問詢病史不再認(rèn)真聽診診療思維局限于冠心病冠心病診療規(guī)范第15頁Case1難治“勞力型心絞痛”男性，58y以“活動(dòng)后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院活動(dòng)時(shí)發(fā)病，休息后減輕，勞動(dòng)耐力顯著下降。癥狀符合經(jīng)典勞力型心絞痛，未詳細(xì)查體，提議住院行冠脈造影檢驗(yàn)無高血壓和糖尿病史主管醫(yī)生也未重視患者查體情況診療考慮：冠心病勞力型心絞痛冠心病診療規(guī)范第16頁Case1院外心電圖：非特異性ST-異常冠心病診療規(guī)范第17頁Case1院外心臟超聲LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E>1結(jié)論：1.左室流出道血流速度加緊2.左室舒張功效減退冠心病診療規(guī)范第18頁Case1外院Holter結(jié)果竇性心律平均心率78bpm偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性早搏冠心病診療規(guī)范第19頁Case1外院冠脈造影結(jié)果和處理擇期冠脈造影：右冠近段50-60%狹窄，前降支中段50%狹窄，盤旋支近段50-60%狹窄結(jié)論：冠心病輕度冠脈病變處理：●CAG病變不重，無需介入治療●阿司匹林硝酸酯類和降脂等藥品●患者仍有活動(dòng)時(shí)癥狀，再次給予運(yùn)動(dòng)心肌核素檢驗(yàn)冠心病診療規(guī)范第20頁Case1外院運(yùn)動(dòng)心肌顯像未見顯著血流灌注減低冠心病診療規(guī)范第21頁Case1外院出院后情況出院診療：冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者4年來應(yīng)用藥品效果不佳，近日再次就診門診查體：胸骨左緣可及2/6SM，給予消心痛含化后雜音顯著增強(qiáng)再次心臟彩超，同時(shí)提醒彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音冠心病診療規(guī)范第22頁Case1我院心臟彩超結(jié)果LV50mm室間隔19mm左室后壁14mm左室流出道壓力階差64mmHg二尖瓣SAM現(xiàn)象冠心病診療規(guī)范第23頁Case1修正診療和處理肥厚性梗阻型心肌病給予卡維地洛12.5mgBid2周逐步加至25mgBid應(yīng)用后癥狀顯著減輕近1年來未再發(fā)作冠心病診療規(guī)范第24頁Case1來帶啟示冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應(yīng)有更為開闊臨床思緒：

肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄

貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其它不能僅依靠有創(chuàng)檢驗(yàn)查體是臨床醫(yī)生基本功，也可能是疾病診療關(guān)鍵步驟冠心病診療規(guī)范第25頁第二個(gè)誤區(qū)：ST-T改變等于心肌缺血、冠心病

哪種ST-T改變?cè)\療冠心病心肌缺血可靠性最高？冠心病診療規(guī)范第26頁Case2體檢發(fā)覺“心肌缺血”男性46歲某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)覺心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置，通知患者嚴(yán)重心肌缺血，盡快冠脈造影檢驗(yàn)無癥狀、活動(dòng)耐力很好高血壓病史5年，未服藥血脂正常、血糖正常冠心病診療規(guī)范第27頁Case2一度造成患者抑郁心電圖改變

冠心病診療規(guī)范第28頁Case2就診經(jīng)歷在一家地級(jí)三甲醫(yī)院就診冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動(dòng)態(tài)心電圖和心肌壞死標(biāo)識(shí)物正常通知患者有猝死可能病人2周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,夜不能寐心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常冠心病診療規(guī)范第29頁Case2啟示：ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其它器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥品影響可見于其它系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦可見于正常人冠心病診療規(guī)范第30頁

第三個(gè)誤區(qū)：疼痛都診療為本科室疾病

Case3難以治愈“咽喉疼痛”

男性，42歲主訴：間斷咽喉部疼痛3年，加重1天現(xiàn)病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小時(shí)至2小時(shí)，休息后緩解。先后2家五官科就診，作2次喉鏡檢驗(yàn)，發(fā)覺“喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術(shù)治療，病人不接收，間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗，急診入院。既往史：高血壓病15年，吸煙20余年冠心病診療規(guī)范第31頁Case3查體T：36.5℃，P：76次/分R：18次/分，Bp：130/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心界不大，心率76次/分，未聞及雜音肝脾未觸及，雙下肢無水腫冠心病診療規(guī)范第32頁Case3試驗(yàn)室結(jié)果和輔助檢驗(yàn)D-二聚體：52.39ng/ml

CTnT：124ng/mlALT：27U/LAST：21U/LBUN：6.6mmol/LCr：91umol/LTC：5.31mmol/LLDL-C：3.62mmol/LCK：121U/LCK-MB：19U/L胸部正位片未見異常彩超：LV50mm，EF76%，左室肥厚冠心病診療規(guī)范第33頁Case3入院ECG冠心病診療規(guī)范第34頁Case3入院診療和處理

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高心肌梗死

高血壓3級(jí)極高危組腸溶阿司匹林片100mg1次/早氯吡格雷片75mg1次/早阿托伐他汀片40mg1次/晚貝那普利片10mg1次/早低分子肝素鈣針5000UQ12h硝酸甘油針10mg泵入維持冠心病診療規(guī)范第35頁Case3冠脈造影結(jié)果和深入處理左主干正常前降支近段100%閉塞盤旋支近段70%-80%狹窄右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞處理：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后癥狀消失冠心病診療規(guī)范第36頁Case3啟示注意心絞痛不經(jīng)典部位：頜、頸、耳、臂等疼痛或不適非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛基本知識(shí)學(xué)科間知識(shí)交融、寬泛知識(shí)面、詳細(xì)問詢病史醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)，防止醫(yī)療糾紛冠心病診療規(guī)范第37頁第四個(gè)誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病

不是每個(gè)病人心絞痛發(fā)作時(shí)或不發(fā)作時(shí)都有心電圖改變，只要癥狀經(jīng)典仍應(yīng)考慮冠心病診療診療“牙痛”，拔牙后依然牙痛以偏頭痛為主訴心絞痛診療膽囊炎，作了手術(shù)依然疼考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效外科手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死冠心病診療規(guī)范第38頁小結(jié)冠心病心絞痛診療

危險(xiǎn)原因

癥狀癥狀性心電圖改變深入檢驗(yàn)：

心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA冠脈造影冠心病診療規(guī)范第39頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定義以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)一組臨床綜合征依據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）冠心病診療規(guī)范第40頁ACSST段連續(xù)抬高ACS無ST段抬高ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限2倍STEMINSTEMI

UAPACS臨床分型冠心病診療規(guī)范第41頁ACS病理生理◆冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂◆斑塊腐蝕、潰瘍或出血◆冠狀動(dòng)脈痙攣◆血小板聚集◆心肌血流灌注降低冠心病診療規(guī)范第42頁LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中層– T淋巴細(xì)胞– 巨噬細(xì)胞

泡沫細(xì)胞（組織因子）– “激活”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(HLA-DR+)– 正常平滑肌細(xì)胞纖維帽內(nèi)膜脂核管腔粥樣斑塊解剖冠心病診療規(guī)范第43頁穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部冠心病診療規(guī)范第44頁增厚內(nèi)膜管腔脂質(zhì)沉積冠心病診療規(guī)范第45頁泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.ACS病理生理冠心病診療規(guī)范第46頁The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易損斑塊特征）Non-vulnerableplaque(非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流，但不易引發(fā)血凝塊及心臟事件VulnerablePlaque（易損斑塊）富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)顯著，易于破裂冠心病診療規(guī)范第47頁ACS病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無連續(xù)ST段抬高

ACS伴連續(xù)ST段抬高冠心病診療規(guī)范第48頁非ST段抬高ACS診療◆不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）:相對(duì)穩(wěn)定心絞痛，近2月逐步加重近2個(gè)月新出現(xiàn)心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引發(fā)心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛梗死后心絞痛（STEMI24h-1月出現(xiàn)心絞痛）◆非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:缺血性胸痛、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波、CK-MB，cTNT，cTNI水平升高>高限兩倍冠心病診療規(guī)范第49頁CK-MB

18-24h高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高2倍后又恢復(fù)正常，診療STEMI24-48hCK-MB再次升高診療再梗塞影響CK-MB升高原因：ACS心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

慢性乙醇中毒冠心病診療規(guī)范第50頁肌鈣蛋白和肌紅蛋白肌鈣蛋白：三種亞型:TnI、TnT、TnCTnI只特異在心肌表示，不在骨骼肌表示發(fā)病后12h達(dá)高峰連續(xù)7-10天恢復(fù)正常，不用來檢測(cè)再梗死血漿TnI或TnT升高可診療STEMI肌紅蛋白：發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h到達(dá)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高假陽性率，在肌肉組織可表示冠心病診療規(guī)范第51頁ACS危險(xiǎn)分層初步判斷方法冠心病診療規(guī)范第52頁處理血管壁問題

—

延緩斑塊形成

—

穩(wěn)定易損斑塊

—

降低血栓形成☆降低急性心臟事件NSTE-ACS防治辦法處理血管腔問題

—

恢復(fù)正常管腔—

再狹窄☆改進(jìn)心肌供血☆提升生活質(zhì)量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用降低血栓形成改進(jìn)內(nèi)皮功效NSTE-ACS治療思索冠心病診療規(guī)范第53頁抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑抗凝治療：

普通肝素（UFH)或低分子肝素（LMWHs)抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)脂治療：他汀類

血運(yùn)重建：CAG+PCI、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一項(xiàng)主要辦法，但禁忌溶栓治療！NSTE-ACS治療方案冠心病診療規(guī)范第54頁NSTE-ACS介入治療策略

不做或擇期做：無再發(fā)胸痛無心衰體征無新ECG改變（就診6-12小時(shí)）TnT或I正常（就診6-12小時(shí)）冠心病診療規(guī)范第55頁出院后治療消除或控制冠心病危險(xiǎn)原因：ABCDE方案

A：阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛

B：β受體阻滯劑、控制血壓

C：降低膽固醇、戒煙

D：合理膳食和控制糖尿病

E：健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)LDL－C＜2.6mmol/L，高危可＜2.07mmol/L；HbA1C＜6.5％；控制高血壓＜130/85mmHg冠心病診療規(guī)范第56頁急性STEMI病理生理

冠脈斑塊破裂血小板聚集、血栓形成

冠狀動(dòng)脈急性閉塞

心肌壞死惡性心律失常（如Vf）

泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI；心功效低下、心衰心律失常、猝死死亡冠心病診療規(guī)范第57頁

經(jīng)典臨床表現(xiàn)

ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常連續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST2mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高1mm或CLBBB即可確診。無須等候酶學(xué)結(jié)果只有臨床癥狀不經(jīng)典，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)支持來確診STEMI診療冠心病診療規(guī)范第58頁STEMI特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP

、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓冠心病診療規(guī)范第59頁冠心病診療規(guī)范第60頁與心肌缺血相關(guān)心電圖改變冠心病診療規(guī)范第61頁與心肌缺血相關(guān)心電圖改變冠心病診療規(guī)范第62頁與心肌缺血相關(guān)心電圖改變冠心病診療規(guī)范第63頁依據(jù)導(dǎo)聯(lián)定位心肌梗死部位

前間（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前側(cè)壁(V5、V6）I、avL是高側(cè)壁V7-9是后壁IIIIIavF是下壁

右室梗死(V)3R-5R

廣泛前壁：V1-V6冠心病診療規(guī)范第64頁與心肌損傷相關(guān)心電圖改變-1急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變冠心病診療規(guī)范第65頁與心肌損傷相關(guān)心電圖改變-2冠心病診療規(guī)范第66頁病理性Q波.冠心病診療規(guī)范第67頁特殊導(dǎo)聯(lián)位置冠心病診療規(guī)范第68頁STEMI判別診療

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛猛烈，無ECG改變心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可判別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無改變冠心病診療規(guī)范第69頁STEMI治療標(biāo)準(zhǔn)盡快、連續(xù)、有效地再灌注治療，恢復(fù)梗死相關(guān)血管前向血流挽救瀕臨死亡心肌，保護(hù)心功效，改進(jìn)生活質(zhì)量，提升生存率冠心病診療規(guī)范第70頁溶栓適應(yīng)癥ST段上