麻醉深度監(jiān)測

關(guān)于麻醉深度監(jiān)測第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日來自手術(shù)病人的憂慮我能否麻得??？我能否醒得來？第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日來自麻醉醫(yī)生的困惑麻藥給得夠多了，病人怎么麻不住呢？麻藥給得夠少了，病人怎么醒不來呢？第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日憂慮和困惑的根源

麻醉深度第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日不存在麻醉深度？麻醉是藥物誘導(dǎo)的無意識狀態(tài),意識一旦消失,患者對傷害性刺激既不能感知也不能回憶,也就沒有疼痛而意識消失是“全或無”的現(xiàn)象,故不存在麻醉深度

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉深度的定義？麻醉深度的定義現(xiàn)在也沒有公認的標(biāo)準目前普遍認為:全麻過程中使患者處于無意識狀態(tài),且對傷害性刺激的反應(yīng)降至最低的程度傷害性刺激的激惹和麻醉藥物抑制之間相互作用的一種中樞神經(jīng)狀態(tài)

第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日刺激與麻醉深度沒有傷害性刺激存在，大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過深的有傷害性刺激存在，則大多數(shù)麻醉又顯太淺

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日肌松與麻醉深度肌松藥應(yīng)用以前，麻醉醫(yī)師常擔(dān)心麻醉偏深帶來危險肌松藥應(yīng)用以后，麻醉醫(yī)師常擔(dān)心麻醉偏淺帶來術(shù)中知曉等并發(fā)癥第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉過深導(dǎo)致腦部功能的抑制，并且會嚴重影響循環(huán)系統(tǒng)的生理穩(wěn)定，可能導(dǎo)致嚴重的麻醉意外用藥的過量導(dǎo)致手術(shù)成本的提高

第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉過淺容易出現(xiàn)術(shù)中知曉，成為手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療糾紛常見的原因容易導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉過淺的類型能回憶麻醉中發(fā)生的事件（外顯記憶）麻醉狀態(tài)下對所聽指令有反應(yīng)但是沒有回憶(內(nèi)隱記憶)

術(shù)中知曉是在手術(shù)麻醉過程中意識恢復(fù)并對某事件術(shù)后有清楚的記憶,屬于外顯記憶

第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中知曉的表現(xiàn)多數(shù)病人描述可以聽到手術(shù)室內(nèi)的聲音，麻痹感，感到焦慮、恐懼、無助和無力，其中69%病人因此導(dǎo)致清醒后焦慮以及創(chuàng)傷后應(yīng)激癥候群內(nèi)隱記憶的特征是病人并不能直接回憶出原始刺激的情況，但通過發(fā)生行為的改變來表達

第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中知曉發(fā)生率非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)全麻知曉發(fā)生率為0.2%產(chǎn)科手術(shù)全麻知曉率為0.4%苯二氮卓類、小劑量芬太尼和吸入復(fù)合麻醉下心臟手術(shù)患者的知曉的發(fā)生率為1.14%～1.5%重度創(chuàng)傷患者全麻知曉率高達11%～43%以上我國廣泛應(yīng)用普魯卡因復(fù)合全身麻醉時，全麻知曉率8%～15%，靜吸復(fù)合麻醉時發(fā)生率1.5%～4.5%第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中知曉的危害引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，損害機體免疫系統(tǒng)機能并加重原有病情引起神經(jīng)官能癥，包括失眠、焦慮、抑郁、反復(fù)做噩夢以及對死亡的恐懼等創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征引起病人對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感引起法律訴訟：術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)）～12.2%（英國數(shù)據(jù)）。在美國，這種案例的平均賠償額為$18000第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉深度監(jiān)測的意義避免術(shù)中知曉等并發(fā)癥能精確地給予適量麻醉藥物，避免昂貴麻醉藥品的浪費減少麻醉后恢復(fù)室的滯留時間或出院時間，從而控制醫(yī)療成本第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉深度監(jiān)測基本現(xiàn)狀理想的麻醉需要滿足四個方面：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抑制反射，肌松意識成為評估麻醉深度的有效手段良好的鎮(zhèn)靜是最重要的，鎮(zhèn)靜監(jiān)測是麻醉深度的主要監(jiān)測手段尚未有一種方法可以完全監(jiān)測以上四個方面第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉深度監(jiān)測方法第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，是外科歷史上的里程碑，是現(xiàn)代麻醉學(xué)誕生的標(biāo)志

WilliamT.G.Morton(1819-1868)第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日早期監(jiān)測摸脈搏第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日早期監(jiān)測傳統(tǒng)的判斷麻醉深度判斷主要依賴于臨床體征的觀察包括血壓和心率、瞳孔對光反應(yīng)、眼球運動及流淚、呼吸量、體動反應(yīng)、吞咽、唾液分泌等

第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日早期監(jiān)測1937年：Guedel發(fā)表經(jīng)典的乙醚麻醉分期即第一期為痛覺消失期，第二期為譫妄興奮期，第三期為外科手術(shù)期，由淺至深分為4級，第四期為延髓麻醉期

第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日乙醚麻醉分級第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日早期監(jiān)測但這些指標(biāo)由于特異性不強，影響因素多，患者的個體差異大，難以準確客觀地反映麻醉深度

1942開始應(yīng)用肌松藥以后，Guedel分期只剩下瞳孔和淚腺分泌可以觀察第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日食管下段收縮性監(jiān)測(LEC)食管下段肌肉受迷走神經(jīng)支配，控制中心在腦干的迷走神經(jīng)背核LEC與手術(shù)刺激強度密切相關(guān)：刺激越強，LEC就越大越多多數(shù)靜脈或吸入麻醉藥能抑制LEC，抑制程度與麻醉深度有一定相關(guān)性因此，將LEC作為麻醉深度監(jiān)測的指標(biāo)第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日食管下段收縮性的局限性抗膽堿能藥和平滑肌松弛藥可使LEC變小或消失食管疾病會影響結(jié)果或不適宜行此監(jiān)測LEC能較準確地反映吸入麻醉深度，對靜脈麻醉較差對其準確性及發(fā)展前途爭議較大第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日心率變異性

heartratevariability，HRVHRV通過心率頻譜分析可測定心率變異程度，高頻成份(HF)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，低頻成份(LF)有交感和迷走神經(jīng)雙重作用，LF/HF反映交感和迷走神經(jīng)均衡性麻醉藥可通過對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響改變HRV因此可通過監(jiān)測HRV來評估麻醉深度變化HRV可以作為全身麻醉期間反映病人疼痛狀況的指標(biāo)，并將其稱為鎮(zhèn)痛監(jiān)測儀（AnalgesicMonitor）第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日心率變異性的局限性HRV的影響因素很多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制只是其中一個因素，故作為麻醉深度監(jiān)測的可靠性較差HRV不能反映意識水平變化即腦皮質(zhì)電活動情況第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日EEG監(jiān)測意識是麻醉監(jiān)測研究的焦點意識的產(chǎn)生源于大腦，人們自然想到用腦電圖來反映麻醉深度但原始腦電之復(fù)雜，不用說麻醉醫(yī)生，就是神經(jīng)?？漆t(yī)生也為之頭痛第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日AuditoryEvokedPotentialsEntropy?Narcotrend?BIS數(shù)字化EEG計算機技術(shù)的進步，通過對原始腦電的快速計算和加工，逐步產(chǎn)生了一系列源于腦電的、用于監(jiān)測意識深度的技術(shù)BIS、AEPindex、Entropy

、Narcotrend等第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日腦電雙頻指數(shù)

(Bispectralindex,BIS)

BIS就是將腦電波功率、頻率雙頻分析所產(chǎn)生的混合信息數(shù)字化，它是大腦皮層EEG的直觀反映BIS值為無單位指標(biāo)，主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)80～100為清醒狀態(tài),60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)

第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日BISBIS主要與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫賁妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性BIS與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、異氟醚和N2O無相關(guān)性第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日BIS的局限性不能預(yù)測刺激引起的體動或血液動力學(xué)改變不能有效預(yù)測意識的恢復(fù)時間不能做到實時監(jiān)測，計算速度慢(需30～60s)對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感用于兒童麻醉監(jiān)測尚存在爭議CNS損傷的病人、EEG低電壓的病人，BIS無意義必須使用BIS的專業(yè)電極片，使用成本過高第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日聽覺誘發(fā)電位指數(shù)

（auditoryevokedpotential，AEPI）

是聽覺刺激產(chǎn)生的腦反應(yīng)性電活動，反映從耳蝸至大腦皮層全程的電活動BIS是用于自發(fā)腦電活動監(jiān)測，而AEPI則是用于誘發(fā)腦電活動監(jiān)測BIS只監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，而AEPI能提供手術(shù)刺激、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠等多方面的信息

第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日AEPI目前AEPI計算方法有兩種模型,即移動平均數(shù)(MTX)模型和外源輸入自回歸(ARX)模型,后者所計算出的AEPI稱之為AAIAEPI60～100為清醒狀態(tài),40～60為睡眠狀態(tài),30～40為淺麻醉狀態(tài)，小于30為臨床麻醉狀態(tài)

第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日AEPI的局限性AEPI監(jiān)測儀對使用環(huán)境要求較高AEPI誘發(fā)電位弱，易受其他電器的電波干擾AEPI需給予聽覺刺激，對于聽力障礙的患者并不適用AEPI不能準確反映氯胺酮麻醉作用強度

第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日熵指數(shù)

Entropy通過前額電極采集原始腦電圖和肌電圖的信號，通過頻譜熵運算程序計算得出,可分為反映熵(responsecntropy,RE)和狀態(tài)熵(stateentropy,SE)熵指數(shù)可量化麻醉深度，可用于指導(dǎo)麻醉藥用量；還可預(yù)測患者的麻醉恢復(fù)；預(yù)防術(shù)中患者知曉；抗電刀等干擾能力也更強第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日熵指數(shù)的局限性頻繁的眼運動、咳嗽和體動會引起熵的假象和干擾有神經(jīng)功能異常、神經(jīng)腫瘤時,可出現(xiàn)熵與患者實際情況不符的現(xiàn)象神經(jīng)精神藥物也可引起與熵值不符的現(xiàn)象需要相關(guān)人員對顯示的數(shù)據(jù)結(jié)果進行二次分析，而且肌電生理對熵的數(shù)據(jù)會有一定的影響第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日麻醉趨勢

（Narcotrend，NT）NT利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將腦電信號形成6個階段14個級別的量化指標(biāo)，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2、F0～1，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢階段A表示清醒狀態(tài)；B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級、1級、2級)；C是淺麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；E是深度麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；F階段(0級、1級)是腦電活動的消失第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Kugler階段A

=清醒

B=輕度睡眠

且放松

C=深度睡眠

D=麻醉

上限

E=麻醉

下限

F=爆發(fā)性抑制=平線麻醉目標(biāo)范圍:D1–E1第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend在意識監(jiān)護領(lǐng)域的臨床應(yīng)用深度昏迷NT階段：A清醒狀態(tài)中度昏迷腦死亡狀態(tài)NT階段：DNT階段：ENT階段：F第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日NarcotrendNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度監(jiān)測方法對麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷，預(yù)測概率PK是0.97，相關(guān)系數(shù)γ為0.95第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend?兩通道病人連線單通道病人連線EMA連接線EMA支架EMA支架固定第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend的優(yōu)點不必采用昂貴的專用電極……使用你自己的心電電極第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend的優(yōu)點BIS

不同的角度可能產(chǎn)生不正確的結(jié)果Narcotrend使用標(biāo)準心電電極BIS

兒童和嬰兒需要特殊電極第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend的優(yōu)點放置電極限制少神經(jīng)手術(shù)整形手術(shù)眼部手術(shù)如果不能使用粘性電極,使用經(jīng)過殺菌處理的鋼-電極皮膚燒傷的病人頭部受傷第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日NARCOTRENDVSBIS第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend的作用指導(dǎo)調(diào)節(jié)麻醉劑/鎮(zhèn)靜劑用量減少麻醉劑用量防止術(shù)中知曉的發(fā)生減低麻醉過量的風(fēng)險精確測量麻醉深度及肌松程度短手術(shù)中的麻醉時間縮短麻醉后的恢復(fù)時間避免麻醉醫(yī)療事故的發(fā)生減少爆發(fā)性抑制腦部功能損害的時間

第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期日Narcotrend的特點觸摸屏操作，簡單易用電極自動連續(xù)測試以確保腦電信號持續(xù)高質(zhì)電極無特殊位置要求，可在消毒區(qū)