礦山安全標準化表格記錄匯編

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為了使《安全標準化制度匯編》在生產(chǎn)運行中得到有效落實，根據(jù)管

理職能和制度要求，對現(xiàn)有標準化系統(tǒng)的記錄表格及臺賬進行了歸納整理,

規(guī)范了標準化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺賬，形成了《安全標準

化記錄表格及臺賬匯編》。

各車間、部室均可根據(jù)管理情況選用相對應的記錄材料，為能夠準確

指導我公司實際工作，對在使用過程中的問題，各車間、部室應及時反饋,

并作為下一步更新和修訂時的依據(jù)。

該安全標準化記錄僅為樣式，各車間、部室在填寫時可根據(jù)填寫內(nèi)容多

少設置版面。填寫要求：1）填寫人必須按照表格各欄規(guī)定的要求填寫內(nèi)容;

2）打印時采用A4紙面，手寫時采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成冊的

記錄禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；3）部門和人員簽字處必須

蓋本部門印章和本人簽字。

安全標準化記錄由我公司安全環(huán)保部負責組織編制，公司所屬各部室、

車間根據(jù)管理職能和制度要求，對現(xiàn)有系統(tǒng)的記錄進行了歸納整理和補充

完善，由安全標準化系統(tǒng)管理者代表審核，最后由總經(jīng)理批準發(fā)布。標準

化記錄的管理工作參照《安全文件與資料的識別與控制制度》。

安全標準化記錄的解釋權歸公司安全環(huán)保部。

更改記錄

序更改申請更改批準更改方式

文件編號章節(jié)號更改人

號表序號日期人換頁劃改

編號：BZH-JL-01-01

安全生產(chǎn)方針征集表

年月日

姓名單位岡位

目按照安全標準化工作要求，實行全員參與，充分征求員工的建議和意見。

為此，在全公司范圍內(nèi)開展“安全生產(chǎn)方針”的征集活動，各部室、車間及

人員要積極配合做好我公司安全生產(chǎn)方針的征集工作。

的

制定安全生產(chǎn)方針時，應考慮法律法規(guī)要求、本公司的風險特點與核心

業(yè)務，方針的內(nèi)容應闡應體現(xiàn)以下方面：

要①遵守法律法規(guī)；

②本公司風險特點；

③預防傷害和疾??；

求

④預防財產(chǎn)損失；

⑤持續(xù)改進。

請?zhí)顚懀?/p>

安全

生產(chǎn)

方針

內(nèi)容

說明：1.支撐對象：《安全生產(chǎn)方針管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)方針的征集;

3.要求：公司根據(jù)每年調(diào)查結果調(diào)整的方針內(nèi)容，各車間、部室按照要求和時限填寫完

成后，報安全環(huán)保部存檔；4.保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-01-02

安全生產(chǎn)目標與指標討論調(diào)查表

單位:年月日

主持人記錄人

各車間、部室組織本部門全體人員充分討論和研究公司安全生

要求

產(chǎn)目標與指標及分配，做好記錄，將討論結果填寫在底欄。

公司總體安全生產(chǎn)目標與指標：

百萬工時死亡率：W0.5

百萬工時傷害率：W10

安全培訓合格率：100%

持證上崗率：100%

討論

隱患整改合格率：97%

內(nèi)容

設備完好率：95%

粉塵合格率：87%

安全生產(chǎn)目標與指標分配（見附表）

參加討論人數(shù)人同意人數(shù)人不同意人數(shù)人

建議

內(nèi)容

說明：1.支撐對象：《安全生產(chǎn)目標和指標管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)

目標和指標的制定和分配；3.要求：各車間、部室按照要求和時限填寫完成后，報

安全環(huán)保部存檔；4.保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-01-03

安全生產(chǎn)目標和指標自評表

單位：年月日

序號安全生產(chǎn)目標和指標完成情況改進與建議

考評人：審核人:

說明1.支撐對象：《安全生產(chǎn)目標管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室安全生產(chǎn)

目標的自評；3.要求：各車間、部室根據(jù)分配的各項安全生產(chǎn)目標與指標進行自評，每

月26日前將自評結果報安全環(huán)保部；4.保存期限一年。

各單位部室公用表格

編號：BZH-JL-01-04

安全生產(chǎn)目標和指標考評表

年月日

序號單位安全生產(chǎn)目標和指標完成情況修正或更新

考核單4立：考核人員：

說明1.支撐對象：《安全生產(chǎn)目標管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室安全生產(chǎn)

目標的考評；3.要求：安全環(huán)保部每月月底匯總各車間、部室考評結果，報安全生產(chǎn)委

員會；4.安全環(huán)保部保存，保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-02-01

法律法規(guī)及其他要求符合性檢查表

文件名稱文件內(nèi)容適用的法律法規(guī)及其他要求符合性如何改進

檢查人：年月日

說明：1.支撐對象：《法律、法規(guī)及其他要求管理制度》；2.適用范圍：公司使用的

有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及其他要求；3.要求：安全環(huán)保部原則上每年檢查一次，當

法律、法規(guī)及其他要求發(fā)生變化時，應及時進行符合性檢查；4.填寫“符合性”一欄時

對符合要求的“J”、不合要求的“X”；5.安全環(huán)保部保存，保存期限三年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-02-02

文件更新登記表

文件號文件名稱更新時間原文件發(fā)放時間備注

記錄人:

說明：1.支撐對象：《安全生產(chǎn)法律法規(guī)需求識別與獲取、評審與更新制度》；2.適

用范圍：公司安全生產(chǎn)文件、規(guī)章制度；3.要求：安全環(huán)保部對不符合法律、法規(guī)及

其他要求的公司安全生產(chǎn)文件、規(guī)章制度修訂后進行登記；4.安全環(huán)保部保存，保存期

限三年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-02-03

法律法規(guī)及其他要求更新表

原文件號原文件名稱新文件號新文件名稱實施時間

記錄人：年月日

說明：1.支撐對象：《安全生產(chǎn)法律法規(guī)需求識別與獲取、評審與更新制度》；2.適

用范圍：國家及上級各部門制訂的法律法規(guī)及其他要求；3.要求：安全環(huán)保部對國家

及上級各部門制定的法律、法規(guī)及其他要求的新版本進行登記；4.安全環(huán)保部保存，保

存期限三年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-02-04

員工安全法律法規(guī)意識調(diào)查表

姓名||單位||職位（崗位）|

你認為嚴格遵守法律法規(guī)的意義和目的是什么？

在你的職位（崗位）工作中應遵守哪些法律法規(guī)（寫出法律法規(guī)名稱即可）？

你在履行職責中如不嚴格遵守法律法規(guī)和相關要求，會發(fā)生哪些危險?

你認為在你所從事的工作中存在哪些危險源？應如何控制風險?

當你發(fā)現(xiàn)工友在生產(chǎn)中違規(guī)操作時，你該如何做?

當你發(fā)現(xiàn)領導在決策或指揮生產(chǎn)中存在違反法律法規(guī)的現(xiàn)象時，你該如何做?

評價得分及評語：

評價人：日期:

說明：1.支撐對象：《員工安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識教育制度》；2.適用范圍：對員工

安全法律、法規(guī)意識的調(diào)查；3.要求：安全環(huán)保部每年初對全公司員工的安全法律、

法規(guī)意識進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結果制定意識提升的計劃，并對效果進行跟蹤，報安全環(huán)

保部保存；4.保存期限三年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-03-01

安全生產(chǎn)委員會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

（人）

會議內(nèi)容

說明：1.支撐對象：《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員

會會議記錄；3.要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全環(huán)保部保存，保存

期限永久保存。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-03-02

安委會會議紀要落實情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實際完成

序號需要落實的內(nèi)容責任單位

期情況日期

記錄人：審核人：

說明：1.支撐對象：《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員

會會議中要求解決和落實的安全問題；3.要求：安全環(huán)保部在參加本月安全生產(chǎn)委員會

時，報告上月安委會會議中需要解決和落實的安全問題的解決和落實情況；4.安全環(huán)保

部保存，保存期限：永久保存。

安全生產(chǎn)委員會

編號：BZH-JL-03-03

安全例會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

會議內(nèi)容

說明：1.支撐對象：《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：公司安全例會

會議和各車間安全生產(chǎn)例會；3.要求：公司安全例會會議每周二召開1次，由主管經(jīng)

理主持會議，安全環(huán)保部組織各生產(chǎn)車間主管領導參加；各車間每周五召開本車間安全

例會；4.安全環(huán)保部保存公司安全例會記錄，各部門保存本部門安全例會記錄；5.保存

期限永久保存。

編號：BZH-JL-03-03

主要負責人、安全管理人員臺賬

職務證書取證第?次第二次

序號姓名備注

及工種編號時間復審時間復審時間

說明：1.支撐對象：《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：主要負責人、

安全管理人員臺賬；3.要求：按照實際情況填寫；4.安全環(huán)保部保存；5.保存期限3

年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-04

安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產(chǎn)事項等）

報告書

報告時間報告人員

所在單位所在崗位

接收人員

安全事項內(nèi)容：

單位意見：

年月日

說明：1.支撐對象：《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對全公司員工提出的安全

事項進行登記報告；3.要求：各車間將本車間收集的員工提出的安全事項登記，并提

出意見，報公司安全環(huán)保部。如有緊急情況，應及時報告；4.保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-05

安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產(chǎn)事項等）

調(diào)查處理表

（年第號）

調(diào)查時間

調(diào)查人員

安全事項內(nèi)容：

調(diào)查情況：

處理情況：

主管領導批示：

年月日

說明：1.支撐對象：《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對全公司員工提出的安全

事項進行調(diào)查分析處理；3.要求：每月月末前，安全環(huán)保部向主管領導和安全生產(chǎn)委

員會報告調(diào)查情況和處理意見，經(jīng)主管領導批示后，通知車間、部室將處理情況及時反

饋到員工本人；4.保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-06

員工參與安全活動記錄表

活動名稱:年月日

組織部門活動內(nèi)容

序LO/上111

參加人單位岡位參加人單位岡位

號

活勾J評價：

評價人：

說明：1.支撐對象：《員工參與管理制度》、《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》、《安

全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：全公司員工參與的各類安全活動；3.要求:

各車間、部室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全環(huán)保部；

4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-07

主要負責人參加安全活動記錄

活動名稱：年月日

組織部門活動內(nèi)容

序

序

號

號參加人單位職務參加人單位職務

活力y評價：

評價人：

說明：1.支撐對象：《員工參與管理制度》、《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》、《安

全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：公司主要負責人參與的各類安全活動；3.

要求：各車間、部室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全環(huán)

保部；4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-08

安全投訴調(diào)查表

投訴人投訴時間

投訴

事項

處理

結果

負責人（簽字）：

說明：1.支撐對象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：相關方人員和

公司員工對安全生產(chǎn)中提出的安全投訴意見；3.要求：每月20日前，各車間、部室將

本部門收集的投訴事項登記處理后（處理要經(jīng)主管領導同意），報公司安全環(huán)保部。如

有緊急情況，應及時報告；4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號：BZH-JL-03-09

外部聯(lián)系對象清單

序號單位名稱單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系事項

編制單位：年月日

說明：1.支撐對象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室

對外部聯(lián)絡的相關方清單，便于與外部的信息溝通；3.要求：各車間、部室將與外部聯(lián)

絡的相關方情況報公司綜合辦公室，由公司綜合辦公室登記填寫本表并發(fā)放到各車間、

部室；4.保存期限五年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-03-10

外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通記錄

溝通部門反饋部門

溝通內(nèi)容：

反饋內(nèi)容：

溝通結果及落實情況：

溝通人：日期：反饋人：日期：

說明：1.支撐對象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：各車間、部

室對內(nèi)、外部聯(lián)系的有關安全生產(chǎn)事項；3.要求：各車間、部室每月26日前將本部門

與內(nèi)、外部聯(lián)絡的情況報安全環(huán)保部；4.保存期限五年。

綜合辦公室

編號：BZH-JL-03-11

安全生產(chǎn)合理化建議登記表

姓名工作單位工作崗位

現(xiàn)狀分析：

實施內(nèi)容及采取合理化建議后達到的預期效果：

基層單公司領

位審核導審核

意見意見

年月日年月日

說明：1.支撐對象：《安全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：各車間、部

室有關安全生產(chǎn)事項的合理化建議管理；3.要求：定期收集后報安全環(huán)保部；4.保存期

限三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-03-12

系統(tǒng)管理評審計劃

年月日

評審日期工作負責人計器成

評審

目的

參加

人員

評審

內(nèi)容

準備

工作

內(nèi)容

人：

批準

人：

編制

系統(tǒng)的

標準化

：安全

范圍

適用

；2.

制度》

統(tǒng)評審

準化系

全標

：《安

對象

支撐

：1.

說明

經(jīng)理擔

長由總

評審組

計劃，

責評審

保部負

安全環(huán)

次，由

審一

年評

求：每

；3.要

管理

評審

。

三年

期限

保存

存，

部保

環(huán)保

.安全

任；4

辦公室

準化

安全標

3

-03-1

H-JL

：BZ

編號

報告

理評審

系統(tǒng)管

月日

年

參加

人員

評審

11的

評審

內(nèi)容

評審

綜述

改進

要求

系統(tǒng)

管理

評審

結論

：

審核

：

編制

的

化系統(tǒng)

全標準

圍：安

用范

；2.適

制度》

統(tǒng)評審

準化系

安全標