2022年醫(yī)學(xué)專題-住院病案首頁及死亡填寫

病案(bìngàn)首頁及死亡證明書填寫注意事項第一頁，共八十七頁。內(nèi)容(nèiróng)病歷借閱制度(zhìdù)復(fù)印病歷須知病歷單頁填寫要求死亡證明書填寫要求第二頁，共八十七頁。住院病歷借閱(jièyuè)制度病案僅為為病人治療的醫(yī)生、護(hù)士借閱，其他人員不得借出病案。實習(xí)生代替帶教老師借閱病案，需提供帶教老師書寫的借條，才能(cáinéng)借閱。原則上借出病歷3日內(nèi)歸檔。第三頁，共八十七頁。復(fù)印病歷(bìnglì)須知需提供病人有效證件（身份證、駕駛證、軍人證、戶口本），出院結(jié)賬單。復(fù)印按5角錢一張繳費。病人出院7天病歷歸檔后方可復(fù)印。若病人屬于外地醫(yī)保，需在出院當(dāng)天復(fù)印資料的，請住院醫(yī)生將病歷首頁、出、入院記錄(jìlù)、手術(shù)記錄(jìlù)、相關(guān)檢查及長、臨醫(yī)囑單交病案室為病人復(fù)印后，再拿回科室，完善后交病案室歸檔。第四頁，共八十七頁。

病歷(bìnglì)首頁填寫第五頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（一）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險(shèhuìbǎoxiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。第六頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（二）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)(xiāngyīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。第七頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（三）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一(dìyī)小時內(nèi)第一(dìyī)次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（四）出生地：指患者出生時所在地點。（五）籍貫：指患者祖居地或原籍。第八頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（六）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（七）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)(ɡuójiābiāozhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：.國家公務(wù)員、.專業(yè)技術(shù)人員、.職員、.企業(yè)管理人員、.工人、.農(nóng)民、.學(xué)生、.現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、.個體經(jīng)營者、.無業(yè)人員、.退（離）休人員、.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第九頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（八）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)(gēnjù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（九）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十一）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。第十頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十二）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用(shǐyòng)“其他”，并可附加說明，如：同事。（十三）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。第十一頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第十二頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十五）出院診斷(zhěnduàn)：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。中醫(yī)主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名主癥：指患者所患主病的主要癥候。第十三頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院(zhùyuàn)時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院(zhùyuàn)接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。第十四頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫我院存在的問題1.主要診斷錯誤：多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，醫(yī)生常錯誤地將“冠心病”填為主要診斷把主要治療“急性心肌梗死”列為次要診斷。2醫(yī)生書寫診斷不完整，不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫而忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因的描述。如：新生兒感染、消化道腫瘤、COPO、TIA等模糊診斷。3診斷不明確，外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；例如：當(dāng)有多個部位的骨折時，以多發(fā)性骨折為主要診斷、具體部位的骨折分別填寫(tiánxiě)為其他診斷例如：患者頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累積身體多部位的復(fù)合骨折T02.8其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。第十五頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫4.選擇主要(zhǔyào)診斷應(yīng)正確。多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，應(yīng)選擇危及生命的最重要器官和臟器損傷為主要(zhǔyào)診斷。例如：肩部挫傷，上肩開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要(zhǔyào)診斷應(yīng)為橈動脈斷裂S55.102，其他診斷為上臂開放性傷口、肩挫傷。5.將一個診斷書寫成兩個：當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)選擇合并編碼為主要診斷。例如：某患者室間隔缺省十年，入院作室間隔缺省封堵術(shù)。主要診斷：錯誤的主要診斷為先天性心臟病，次要診斷：室間隔缺損，正確的診斷應(yīng)為：先天性室間隔缺損6.后遺癥的診斷選擇不正確。如：某患者因陳舊性腦梗死而致左側(cè)偏癱，為偏癱而入院錯誤診斷為主要診斷：腦血管后遺癥；其他診斷：偏癱。正確的診斷應(yīng)為：主要診斷：偏癱，其他診斷：腦血管后遺癥。7.對已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有腸癌根治術(shù)史，因腹痛、腹脹3天伴嘔吐，腹瀉再次入院。主要診斷為：腸癌術(shù)后，其他診斷：急性胃腸炎。正確的主要診斷應(yīng)為：急性胃腸炎，次要診斷為腸癌術(shù)后第十六頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫8.產(chǎn)科主要診斷選擇不正確：例如：某患者孕40周，宮口擴張2厘米，繼發(fā)宮縮無力，胎兒宮內(nèi)迫。正確的診斷應(yīng)為：主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫，其他診斷：繼發(fā)性宮縮無力；臍帶繞頸。9.手術(shù)后再次就診其診斷不正確。例1：某患者髕骨工作術(shù)后取出內(nèi)固定裝置，主要診斷為：髕骨骨折(gǔzhé)術(shù)后；正確的診斷為：骨折(gǔzhé)后取出內(nèi)固定裝置。例2：某患者肺癌第三次入院作化療，主要診斷為“肺癌術(shù)后”正確的主要診斷為：肺癌術(shù)后化療。腫瘤患者如果是首次就診，應(yīng)選擇原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤為主要診斷，如果再次住院的維持腫瘤，選擇化療或放療的情況可根據(jù)“影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素”等情況以及就診的“目的”“原因”等作為主要疾病診斷。第十七頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十六）入院病情(bìngqíng)：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第十八頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十七）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋(fángwū)著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。第十九頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十八）搶救次數(shù)(cìshù)、成功次數(shù)(cìshù)、搶救方法及住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況的填寫：醫(yī)囑告病危者必須填寫搶救次數(shù)(cìshù)、成功次數(shù)(cìshù)、搶救方法及住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況。醫(yī)囑告病重者必須寫住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況。第二十頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（十九）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同(bùtónɡ)，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第二十一頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（二十）手術(shù)(shǒushù)及操作名稱：指手術(shù)(shǒushù)及非手術(shù)(shǒushù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)(shǒushù)和操作名稱。第二十二頁，共八十七頁。切口分組切口等級/愈合類別

內(nèi)涵0類分組有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類分組Ⅰ/甲有菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙有菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙有菌切口/切口化膿Ⅰ/其他有菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類分組Ⅱ甲污染切口/切口愈合良好Ⅱ乙污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ丙污染切口/切口化膿Ⅱ其他污染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類分組Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定

切口愈合(yùhé)等級，按以下要求填寫：第二十三頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況(qíngkuàng)尚未明確的狀態(tài)。第二十四頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（二十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果(rúguǒ)有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（二十二）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第二十五頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫（二十三）死亡根本原因的填寫：引起死亡最根本的愿意可以是疾病也可以是損傷、中毒、意外。死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進(jìn)行剖驗，以明確(míngquè)死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。（二十四）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第二十六頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫我省添加的項目：（1）病例分型：ABCD（2）實施重癥監(jiān)護(hù):是、否（3）監(jiān)護(hù)時間(shíjiān)：天、小時（4）單病種管理：是、否第二十七頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫我省添加的項目：（5）實施臨床路徑管理：1完成、2未進(jìn)入、3變異(biànyì)退出（6）實施DRGs管理：1無、2按病種、3按費用、4兩者都有第二十八頁，共八十七頁。二、項目(xiàngmù)填寫我省添加的項目：（7）抗生素使用：1使用2未使用（8）細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本：1是2否（9）法定(fǎdìng)傳染?。悍?甲類2乙類、3丙類（10）使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：1使用2未使用（11）新生兒評估：產(chǎn)科填第二十九頁，共八十七頁。單病種質(zhì)量管理：是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)來進(jìn)行質(zhì)量管理評價，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）比較(bǐjiào)。這種方法能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制，可以評價醫(yī)師的行為是否合理、質(zhì)量是否符合規(guī)范，是反映醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理整體能力與層次的一個途徑，也是醫(yī)院評審中評價醫(yī)療質(zhì)量的一項重要手段。第三十頁，共八十七頁。臨床路徑管理：是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)(fúwù)。從2010年起，中國50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設(shè)計的“臨床路徑管理”，112個病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實現(xiàn)“同病同治”。第三十一頁，共八十七頁。DRGs：是目前各國醫(yī)療改革的重點。是一個基于疾病(jíbìng)分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)。將疾病(jíbìng)性質(zhì)、醫(yī)療費用、住院天數(shù)相同相似患者分在同一類別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費和管理。采用此系統(tǒng)，ICD編碼是患者分組的依據(jù)，每一組別的費用是有限制的，醫(yī)院不管提供了多少服務(wù)。也不能多收費。第三十二頁，共八十七頁。疾病(jíbìng)與死亡報告制度第三十三頁，共八十七頁。死亡統(tǒng)計的意義死亡醫(yī)學(xué)(yīxué)證明的用途死亡醫(yī)學(xué)證明的填寫范圍第三十四頁，共八十七頁。死亡統(tǒng)計的意義2004年4月開始在我國啟動了醫(yī)療機構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，現(xiàn)在以普及到社區(qū)每一個死亡信息的直報。目的：及時發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測和預(yù)警提供基線數(shù)據(jù)，同時了解全國死因(sǐyīn)構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)其動態(tài)趨勢，為制定衛(wèi)生工作政策和規(guī)劃提供依據(jù)。并通過持續(xù)、系統(tǒng)地收集目標(biāo)人群死亡資料，進(jìn)行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規(guī)律。第三十五頁，共八十七頁。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

______省(自治區(qū)、直轄市)______市(地區(qū)、州、盟)______縣(區(qū)、旗)

行政區(qū)劃代碼□□□□□□

編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名

性別1男，0未知的性別

2女，9未說明的性別民族

國家或

地區(qū)

有效身份

證件類別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照

4軍官證,5駕駛證

6港澳通行證,7臺灣通行證

9其他法定有效證件證件

號碼

年齡

婚姻

狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未說明出生

日期

年月日文化

程度1研究生,2大學(xué),3大專

4中專,5技校,6高中

7初中及以下個人

身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個體經(jīng)營者

70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡

日期

年月日

時分死亡

地點1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),2來院途中,3家中

4養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期

或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位

戶籍

地址

常住

地址

可聯(lián)系的

家屬姓名

聯(lián)系

電話

家屬住址

或工作單位

致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因

(b)引起(a)的疾病或情況

(c)引起(b)的疾病或情況

(d)引起(c)的疾病或情況

II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與

導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）

生前主要疾病

最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),

4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),0未就診生前主要疾病

最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化

5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名

醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)蓋章

填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：

死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：

以上情況屬實，被調(diào)查者簽字：

第三十六頁，共八十七頁。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

聯(lián)

公

安

部門

保

存死者

姓名

性別

民族

國家或

地區(qū)

年齡

身份證件

類別

證件

號碼

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地點

死亡

原因

家屬

姓名

聯(lián)系

電話

家屬住址

或單位

醫(yī)師

簽名

民警

簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

聯(lián)

死

者

家

屬

保

存死者

姓名

性別

民族

國家或

地區(qū)

年齡

身份證件

類別

證件

號碼

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地點

死亡

原因

家屬

姓名

聯(lián)系

電話

家屬住址

或單位

醫(yī)師

簽名

民警

簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)簽章；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效；③死于救治機構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡殯葬證

行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

聯(lián)

殯

葬

管

理

部

門

保

存死者

姓名

性別

民族

國家或

地區(qū)

年齡

身份證件

類別

證件

號碼

常住

地址

出生

日期

年月日死亡

日期

年月日死亡

地點

死亡

原因

家屬

姓名

聯(lián)系

電話

家屬住址

或單位

醫(yī)師

簽名

民警

簽名

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章

年月日

派出所意見(蓋章)

年月日

注：①死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；②死于救治機構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章有效；死于非救治機構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章有效。第三十七頁，共八十七頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的基本(jīběn)要求不能漏項或缺項黑色或藍(lán)色鋼筆填寫，字跡清楚。填寫醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，用中文書寫。不得用英文或英文縮寫。不得涂改，醫(yī)生(yīshēng)簽名加蓋科室公章。死因不明，必須當(dāng)時填寫調(diào)查記錄，包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)及相關(guān)慢性病史的一系列情況。對死因有懷疑的，可以向警務(wù)部門反映協(xié)助調(diào)查。第三十八頁，共八十七頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)項目(xiàngmù)填寫要求戶口所在地生前常住地址姓名、年齡(niánlíng)、性別、民族、職業(yè)、工種身份證號、婚姻、文化程度、生前工作單位出生年月、年齡、死亡地點聯(lián)系人姓名、住址、單位、電話號碼以上必填，患者死亡后三日內(nèi)完成填寫、直報第三十九頁，共八十七頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)項目填寫(tiánxiě)要求身份證號碼：18位數(shù)職業(yè)、工種：（13種）公務(wù)員、專業(yè)(zhuānyè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理者、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、離退休人員、無業(yè)人員、其他。第四十頁，共八十七頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書特殊(tèshū)項目填寫要求包括：致死的主要疾病診斷死者最高診斷(zhěnduàn)單位最高診斷依據(jù)第四十一頁，共八十七頁。致死(zhìsǐ)的主要疾病診斷

例：1心源性休克（21小時）—急性心肌梗塞（7天）—高血壓（8年）2上消化道出血(chūxiě)休克（2天）—肝、胰轉(zhuǎn)移癌（14個月）—直腸癌（2年）3腦梗死（2年）—高血壓（4年）4多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移癌（3個月）—多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（5個月）—左下肺高中分化鱗癌（11個月）5癲癇持續(xù)狀態(tài)（3天）—先天性腦發(fā)育不良（25年）第四十二頁，共八十七頁。致死(zhìsǐ)的主要疾病診斷

例：1心源性休克（21小時）—急性心肌梗塞（7天）—高血壓（8年）2上消化道出血休克（2天）—肝、胰轉(zhuǎn)移癌（14個月）—直腸癌（2年）3腦梗死（2年）—高血壓（4年）4多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移癌（3個月）—多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（5個月）—左下肺高中分化鱗癌（11個月）5癲癇(diānxián)持續(xù)狀態(tài)（3天）—先天性腦發(fā)育不良（25年）第四十三頁，共八十七頁。致死(zhìsǐ)的主要疾病診斷

例：6感染性休克（5小時）—新生兒感染性腹瀉（3天）7重度顱腦損傷（？）—高樓意外墜落（家屬(jiāshǔ)XX提供）8創(chuàng)傷性內(nèi)臟廣泛出血（？）—駕駛小汽車與卡車相撞（隨行人XX提供）第四十四頁，共八十七頁。根本死因(sǐyīn)的確定

9腦出血（7天）—高血壓（2個月）—慢性(mànxìng)腎盂腎炎（13）—前列腺腺腺瘤（16個月）第四十五頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求傳染病及寄生蟲應(yīng)填寫疾病的性質(zhì)(xìngzhì)（急、慢性）、何種病原體、傳播方式、侵害部位；（1）腸道傳染?。海?）腹瀉及胃腸炎：（3）結(jié)核病：（4）破傷風(fēng)：（5）敗血癥：（6）病毒性肝炎：（7）傳染病死亡應(yīng)與防疫報告（傳染卡）核對。第四十六頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求腫瘤應(yīng)填寫(tiánxiě)腫瘤的部位、動態(tài)、組織形態(tài)學(xué)分型如果是繼發(fā)性惡性腫瘤致死，則必須填明“繼發(fā)性”，并同時報告原發(fā)部位。避免“轉(zhuǎn)移性”或“癌轉(zhuǎn)移性”的描述。腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細(xì)報告具體部位，如：十二指腸、盲腸、升結(jié)腸、直腸。肝惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)、肝外膽管惡性腫瘤。第四十七頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求腫瘤骨惡性腫瘤：除骨內(nèi)性或牙源性外，其他均應(yīng)認(rèn)為是從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)而來，應(yīng)明確報告是原發(fā)性還是繼發(fā)性。子宮性腫瘤：要區(qū)分子宮頸、子宮體惡性腫瘤。腦瘤：應(yīng)明確報告“惡性、良性”或組織形態(tài)學(xué)的情況。第四十八頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求腫瘤白血?。阂鶕?jù)白血病細(xì)胞(xìbāo)的成熟程度和自然病程填寫急性、慢性等情況，而且還要填寫形態(tài)學(xué)情況，如：急性早幼粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病。第四十九頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝病應(yīng)填寫I型、II型糖尿病、營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期糖尿病、新生兒糖尿病。如果有并發(fā)癥，要盡量填寫，例如：糖尿?。禾悄虿「邼B性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病。營養(yǎng)不良：分清(fēnqīng)原發(fā)性或繼發(fā)性，以及生理性因素、疾病、藥物或職業(yè)因素等造成的原因。第五十頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求精神和行為障礙疾?。?）精神病人的自殺或意外(yìwài)死亡：（2）癡呆：（3）大量飲酒后的死亡：意外的酒精中毒。第五十一頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎：鏈球菌性、結(jié)核性、其他疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)）疾病引起的腦炎。第五十二頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求循環(huán)系統(tǒng)疾病應(yīng)盡量填寫疾病的病因、性質(zhì)、部位等。心臟?。簯?yīng)詳細(xì)報告不同性質(zhì)、類型及病因，瓣膜病變要注明瓣膜名稱，以及是否是風(fēng)濕或其他病因造成。對急性心梗要注明部位，對肺心病要區(qū)別是由急性肺動脈高壓或慢性(mànxìng)呼吸系統(tǒng)疾病所引起的。

第五十三頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求循環(huán)系統(tǒng)疾病應(yīng)盡量填寫疾病的病因、性質(zhì)、部位等。腦血管?。簯?yīng)盡量報告準(zhǔn)確的疾病診斷，如：腦干的腦內(nèi)出血、腦梗死，如果死者是腦血管病后后遺癥造成偏癱，長期臥床，最后死亡于感染，可以按疾病發(fā)生的時間順序(shùnxù)全部報告。

第五十四頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求呼吸系統(tǒng)應(yīng)盡量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。肺炎：應(yīng)盡量填寫病原體。并根據(jù)發(fā)病(fābìng)年齡區(qū)分新生兒要寫清感染性還是吸入性，老年人要寫清是感染性還是墜積性。慢性支氣管炎：第五十五頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求呼吸系統(tǒng)應(yīng)盡量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：要區(qū)分慢性支氣管炎哮喘（阻塞性）和哮喘性支氣管炎，因慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病、肺性腦病而死亡的，按疾病發(fā)生(fāshēng)的時間順序填寫。第五十六頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求消化系統(tǒng)應(yīng)報告疾病的性質(zhì)、部位以及(yǐjí)并發(fā)癥等。（1）潰瘍?。海?）慢性肝病和肝硬化：應(yīng)填寫病因、酒精性、藥物性、病毒性引起的肝硬化，血吸蟲性肝病，原因不明的需要說明。第五十七頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求孕產(chǎn)婦情況是指處在妊娠期和妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，由于直接或間接產(chǎn)科原因造成的死亡，但不包括由于意外(yìwài)或偶然原因?qū)е碌乃劳觥?1)直接：產(chǎn)后出血、梗阻性分娩（胎位、母體骨盆）(2)間接：由于妊娠分娩期間其他系統(tǒng)疾病（糖尿病、先天性心臟病、心腦血管病，病毒性肝炎）造成死亡，(3)不包括產(chǎn)后破傷風(fēng)、產(chǎn)褥期精神病、損傷中毒。（4）孕產(chǎn)婦死亡需與轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門聯(lián)系，共同確認(rèn)。第五十八頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求起源于圍生期的某些情況應(yīng)先列出新生兒嚴(yán)重(yánzhòng)的疾病、畸形、出生窒息等。則可以列出新生兒一般的疾病、畸形、早產(chǎn)等。第五十九頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求先天性異常(yìcháng)第六十頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求診斷不明(bùmínɡ)應(yīng)盡量詢問家屬及相關(guān)人員。第六十一頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求損傷中毒不僅要報告損傷中毒的臨床表現(xiàn)，而且還要報告引起損傷中毒的外部原因。臨床表現(xiàn)：性質(zhì)（骨折、臟器損傷、燒傷(shāoshāng)、中毒和毒性效應(yīng)）部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全身等）程度（輕、中、重）中毒的物質(zhì)、種類。外部原因：意外事故、故意自害、加害、意圖不明的事件，要正確填寫發(fā)生的場所（學(xué)校、工廠、公路、家）第六十二頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求損傷(sǔnshāng)中毒外部原因：意外事故、故意自害、加害、意圖不明的事件，要正確填寫發(fā)生的場所（學(xué)校、工廠、公路、家）（1）運動事故：具體運輸工具（機動、非機動車、火車、船舶、飛行器等）、發(fā)生地點（公路上、公路以外的任何地方）、死者身份（行人、司機、乘客、騎腳踏車人員）、造成事故的方式（墜落、相撞、沉船等）。第六十三頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求損傷中毒（2）意外窒息：（3）意外中毒：要區(qū)分(qūfēn)正確用藥后的有害效應(yīng)、意外的過量用藥、給錯藥或服錯藥而引起的中毒，并寫明中毒的物質(zhì)種類。第六十四頁，共八十七頁。分系統(tǒng)的填寫(tiánxiě)要求損傷中毒（4）意外跌倒：是指沒有疾病理由而發(fā)生的意外跌倒、滑倒、以及從高處墜落。如為跌倒致長期(chángqī)臥床的情況，應(yīng)填寫。（5）自殺：要填寫自殺的形式（上吊、投河、跳樓、服毒）還需填寫自殺的原因（家庭矛盾、身患重病、戀愛等）身患重病應(yīng)將疾病名稱一并填寫。第六十五頁，共八十七頁。測試題一填空（每空4分，共24分）1.根本死因ICD-10編碼采用（）位數(shù)編碼2.【死亡醫(yī)學(xué)證明書】如死因不明，必須當(dāng)時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者（）（）（）（），以及相關(guān)慢性病病史(bìnɡshǐ)的一系列情況。例如：死者90歲，根本死因填寫衰老調(diào)查記錄填寫：3.住院病歷所開具的【死亡醫(yī)學(xué)證明書】第一聯(lián)必須黏貼在（）中，保存期限同（）。4.死者患糖尿病10年，心梗2年，小腦萎縮2年，應(yīng)如何填寫I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿5.行人走在路上被摩托車撞顱骨損傷死亡，應(yīng)如何填寫I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿6.死者生前最后診斷腎衰，調(diào)查記錄如何詢問——————————————————————————————————————————————第六十六頁，共八十七頁。二、判斷并改錯（每題6分，共30分）1.I（a）墜積性肺炎1月、腦出血2年，根本死因肺炎（）2.死者男47歲，【死亡醫(yī)學(xué)證明書】填寫(tiánxiě)致死的主要疾病填寫(tiánxiě)1.I（a）尿毒癥，（b）糖尿病。根本死因是尿毒癥（）3.死者男41歲，【死亡醫(yī)學(xué)證明書】填寫致死的主要疾病填寫1.I（a）肝硬化。記錄中顯示患慢性乙型肝炎多年（）4.某患者因急病送到醫(yī)院時已死亡，診治醫(yī)生不應(yīng)給出具【死亡醫(yī)學(xué)證明書】（）5.死者患腦血管病不需填寫時間（）第