原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版培訓(xùn)課件

原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原發(fā)性醛固酮增多癥:定義是一組因醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。占所有高血壓的0.05-20%(10%),發(fā)病高峰在30-50歲，女性稍多.2原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常 1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓1.551.9913.28.02患病率(%)2010年在全國(guó)11個(gè)省19個(gè)中心對(duì)1656例難治性高血壓患者進(jìn)行了原醛癥的篩查,首次報(bào)道其患病率為7.1%[3原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版低血鉀發(fā)生率僅9%～37%的PHA患者表現(xiàn)低血鉀50%的APA和17%的IHA患者的血鉀水平＜3.5

mmol/L。血鉀正常、高血壓是早期癥狀，而低血鉀可能是癥狀加重的表現(xiàn)。4原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類醛固酮瘤（APA）40-50%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)50-60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺增生)2%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌<1%家族性醛固酮增多癥<1%異位醛固酮腺瘤或腺癌<0.1%5原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版BillYoung,Endocrinology,200340年,原醛癥病因譜發(fā)生明顯的改變

1957-1985年醛固酮瘤70%特醛癥30

%

1999年醛固酮瘤35%特醛癥68%

6原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原發(fā)性醛固酮增多癥指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81篩查對(duì)象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血7原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版篩查試驗(yàn)推薦下列高血壓人群應(yīng)行篩查試驗(yàn)

（1）持續(xù)性血壓>160/100mmHg，難治性高血壓（聯(lián)合3種降壓藥包括利尿劑（＞140/90mmHg），聯(lián)合四種或以上降壓藥（<140/90mmHg）；（2）不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）；（3）發(fā)病年齡早者（＜50歲）；早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者；（4）腎上腺偶發(fā)瘤；（5）原醛患者一級(jí)親屬高血壓者；（6）高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。8原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版隨機(jī)醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以座位，站立或者行走）至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后采血。保持室溫隨機(jī)醛固酮/腎素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.9原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版推薦血漿醛固酮/腎素為首選篩查試驗(yàn)

需標(biāo)化試驗(yàn)條件（直立體位、糾正低血鉀、排除藥物影響）血漿醛固酮＞15ng/dl，腎素活性＞0.2

ng/ml/h，計(jì)算ARR有意義。篩查試驗(yàn)多種藥物治療可能干擾ARR的測(cè)定：安體舒通、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB等建議試驗(yàn)前至少停用安體舒通6周以上，其它上述藥物2周。α-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等對(duì)腎素和醛固酮水平影響較小，在診斷PHA過(guò)程中，推薦短期應(yīng)用控制血壓。10原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版11原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版

如何篩查原醛癥？藥物名稱分類常用劑量注意事項(xiàng)維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mgbid可以單用或與此表中其他藥物聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴(kuò)張劑10-12.5mgbid，根據(jù)需要逐漸加量小劑量開始減少頭痛、面紅、心悸等副作用哌唑嗪α受體阻滯劑0.5-1mgbid或tid，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓可用于控制血壓且對(duì)RASS系統(tǒng)影響較小的藥物

12原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版當(dāng)醛固酮單位為ng/dl,最常用切點(diǎn)是30;當(dāng)醛固酮單位為pmol/L,最常用切點(diǎn)是750PRA(ng.ml-1.h-1)PRA(pmol·L-1·min-1)DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8（ng/ml)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmmol/l)100080122192根據(jù)PRA、DRC、醛固酮不同單位計(jì)算ARR常用切點(diǎn)13原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制14原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版口服鈉鹽200mmol/日（6g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期間注意補(bǔ)鉀，使其維持在正常范圍

結(jié)果判斷：24h尿醛固酮<10μg（27nmol）排除原醛癥確定原醛癥：24h尿醛固酮>12μg（33.3nmol）MayoClinic24h尿醛固酮>14μg（38.8nmol）ClevelandClinic口服鈉鹽試驗(yàn)15原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版生理鹽水抑制試驗(yàn)操作過(guò)程試驗(yàn)開始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100血漿醛固酮<5ng/dl排除原醛癥；5<血漿醛固酮<10ng/dl可疑，>10ng/dl確定16原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版試驗(yàn)前和口服50mg卡托普利后1h或2h分別抽血，測(cè)PRA、PA和F；正常人血醛固酮應(yīng)能被抑制(30%)；原醛癥患者仍為高PA，PRA被抑制相對(duì)其他三項(xiàng)試驗(yàn)敏感性及特異性較低,并存在一定的假陰性可在心功能不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制的高血壓患者中進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)17原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版醛固酮瘤與特醛癥鑒別方法：影像學(xué)診斷醛固酮瘤CT醛固酮瘤MRI特醛癥，雙腎上腺增生醛固酮瘤19原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版立臥位血醛固酮濃度變化

立位時(shí)醛固酮瘤降低，特醛升高，70％雙側(cè)腎上腺增生者醛固酮濃度升高50％以上，非常好的試驗(yàn)，但影響因素較多噻庚啶試驗(yàn)特醛病人服8mg藥后下降明顯，醛固酮瘤無(wú)明顯變化，實(shí)際測(cè)定時(shí)受患者基礎(chǔ)狀態(tài)影響且很多例外地賽米松抑制試驗(yàn)臨床證實(shí)糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法20原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版采血部位醛固酮瘤與特醛癥的鑒別：腎上腺靜脈采血21原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版第一步：判斷插管是否成功22原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版SelectivityindexWascannulationsuccessful?perDr.Young:AV(cortisol)shouldbe>5foldhigherthanIVCperESAPIfcosyntropinisnotused

AVcortisol:IVC:>2:1IfcosyntropinisusedAVcortisol:IVC:>3:123原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版第二步：判斷醛固酮來(lái)源計(jì)算醛固酮/皮質(zhì)醇比值24原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版兩側(cè)Aldo/Cortison

比大于4，為優(yōu)勢(shì)分泌小于2，為均等分泌2～4，不均衡分泌，隨訪25原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版26原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版

APAIHAUAH符合率(%)立臥位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P＜0.01

P＜0.01不同亞型原醛癥分型診斷符合率瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料雙側(cè)腎上腺靜脈采血AVS采血部位27原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版原醛癥分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價(jià)格昂貴大部分中心無(wú)法開展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無(wú)功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%ACTH興奮試驗(yàn)醛固酮瘤對(duì)ACTH反應(yīng)較特醛癥敏感若醛固酮切點(diǎn)為78ng/dL敏感性91.3%，特異性86%操作安全、簡(jiǎn)單28原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)新版1.建議年齡在20歲以下原醛癥患者,或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者,應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA（家族性醛固酮增多癥）。2.對(duì)于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者,建議行KCNJ5基因檢測(cè)排除FH-III。基因分型在原醛癥中應(yīng)用GRA:常染色體顯性遺傳病。主要特征為高血壓、ACTH依賴的醛固酮分泌、低腎素以及高18OHF和18氧皮質(zhì)醇(18oxoF)。低鉀血癥并不常見。遺傳病因：CYP11B1(11茁羥化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之間不等的遺傳重組,形成CYP11B嵌合基因,表達(dá)受ACTH的調(diào)控,具有醛固酮合成的活性且為ACTH所依賴的表達(dá)。因此,在GRA患